糖尿病自主神经病变的中西医治疗.ppt

糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变 的中西医治疗的中西医治疗交感神经和副交感神经交感神经和副交感神经自主神经系统实际上就是内脏运自主神经系统实际上就是内脏运动神经系统动神经系统调节内脏、心血管的运动和腺体的调节内脏、心血管的运动和腺体的分泌分泌通常不受人的意志控制，是不随意的通常不受人的意志控制，是不随意的症状千奇百怪！症状千奇百怪！它的它的“足迹足迹”遍布从五脏六腑到各大腺体。因遍布从五脏六腑到各大腺体。因为它所涉及的范围广泛，故如果自主神经受到损害为它所涉及的范围广泛，故如果自主神经受到损害 什么是自主神经什么是自主神经?患病率及临床特征患病率及临床特征曾有研究对曾有研究对1171 1171 名糖尿病患者进行的自名糖尿病患者进行的自主神经病变诊断，发现在主神经病变诊断，发现在647647名名1 1型糖尿型糖尿病人中病人中25.3%25.3%；有自主神经病变，而在有自主神经病变，而在2 2型糖尿病人中则达型糖尿病人中则达34.3%34.3%。起病隐袭起病隐袭,逐渐进展逐渐进展甚少自行缓解甚少自行缓解可先于糖尿病症状发生可先于糖尿病症状发生常与远端对称性多发性神经病变伴发常与远端对称性多发性神经病变伴发可广泛累及全身各系统可广泛累及全身各系统,使患者病使患者病 死率增加。死率增加。发病机制发病机制自主神经缺血、缺氧学说自主神经缺血、缺氧学说代谢学说代谢学说多元醇旁路活化；多元醇旁路活化；肌醇耗竭；肌醇耗竭；非酶蛋白糖基化异常非酶蛋白糖基化异常自主神经营养障碍自主神经营养障碍脂肪代谢异常脂肪代谢异常遗传因素遗传因素自身免疫异常自身免疫异常 概概括括说说来来，神神经经病病变变是是由由轴轴突突和和施施旺旺细细胞胞内内部部代代谢谢异异常常及及血血管管病病变变致致供供氧氧不不足造成的。足造成的。心血管系统心血管系统心率异常心率异常 特点：早期迷走神经受损特点：早期迷走神经受损,安静时安静时心率达心率达9090100100次次/min,/min,最快可达最快可达130130次次/min,/min,正常的正常的夜间心率减慢消失夜间心率减慢消失,后期迷走神经和交感神经均后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，定，80809595次次/min/min。体位性低血压体位性低血压 特点：患者从卧位起立时特点：患者从卧位起立时,收缩压下降收缩压下降30mmHg30mmHg或舒张压下降或舒张压下降20mmHg,20mmHg,有时收缩压和舒张压均下降有时收缩压和舒张压均下降,尤其舒张压下降明显尤其舒张压下降明显,甚至无甚至无法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克。主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损克。主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损,导致反射性导致反射性的血管收缩功能丧失。的血管收缩功能丧失。注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。心血管系统心血管系统 无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死特点特点：糖尿病患者发生的心肌梗死：糖尿病患者发生的心肌梗死,常不伴常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼痛疼痛或仅伴轻微心前区疼痛,以及无心以及无心绞痛表现的绞痛表现的STST段压低的心肌缺血。这可段压低的心肌缺血。这可能是心脏病变使传入神经受损所致。能是心脏病变使传入神经受损所致。心脏猝死心脏猝死特点：特点：糖尿病患者偶因各种应激如感染、糖尿病患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死,临临床上表现为严重的心律紊乱床上表现为严重的心律紊乱(如心室颤如心室颤动、扑动动、扑动)或心源性休克或心源性休克,发病突然发病突然,常常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害神经非均质性损害,心脏交感神经支配心脏交感神经支配失衡失衡,导致导致Q-TQ-T延长延长,易损期延长易损期延长,还可使还可使心室颤动阈值降低心室颤动阈值降低,容易发生严重心律容易发生严重心律失常及猝死失常及猝死。消化系统消化系统 糖糖尿尿病病自自主主神神经经病病变变影影响响全全消消化化道道,主主要要表表现现为为传传出出自自主主神神经经受受损损引引起起平平滑滑肌肌收收缩缩减弱或低肌张力减弱或低肌张力。食管和胃食管和胃特特点点：食食管管动动力力异异常常引引起起烧烧灼灼感感、胸胸骨骨后后不不适适、吞吞咽咽困困难难，胃胃排排空空延延迟迟,称称为为“糖尿病性胃轻瘫糖尿病性胃轻瘫”，引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长，引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常胆囊收缩功能异常特特点点：患患者者胆胆囊囊增增大大且且收收缩缩功功能能不不良良,一一般般无无症症状状，但但收收缩缩功功能能差差是是胆胆石石形形成成及胆道感染的原因。及胆道感染的原因。排便异常排便异常特特点点：小小肠肠的的神神经经病病变变表表现现为为发发作作性性夜夜间间腹腹泻泻,量量多多呈呈水水样样,无无腹腹痛痛,无无便便血血；症状间歇症状间歇,持续数小时至数周持续数小时至数周,一般不伴有体重减轻或吸收不良。一般不伴有体重减轻或吸收不良。大大肠肠的的神神经经病病变变以以便便秘秘为为常常见见症症状状,结结肠肠张张力力降降低低可可导导致致巨巨结结肠肠。由由于于肛门括约肌失控肛门括约肌失控,常出现夜间腹泻伴大便失禁。常出现夜间腹泻伴大便失禁。神经性膀胱神经性膀胱 神经性膀胱约占糖尿病患者的神经性膀胱约占糖尿病患者的40%40%80%80%，早期多无症状，检查可有残余尿，早期多无症状，检查可有残余尿增加，后期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁。增加，后期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁。阳痿与不育阳痿与不育 交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，可引起交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，可引起逆向射精、早泄。逆向射精、早泄。副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起，病情呈渐进性，副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起，病情呈渐进性，1520年糖尿病年糖尿病病程勃起病程勃起功能障碍发病率高达功能障碍发病率高达7575。女性表现月经不调，性冷淡等。女性表现月经不调，性冷淡等。夜尿增多夜尿增多 糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常；糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常；24小时动态血压监测发现，糖尿病伴自主神经病变患者小时动态血压监测发现，糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅夜间血压下降幅度度减少，这些患者夜间就会有较高的肾小球减少，这些患者夜间就会有较高的肾小球 滤过率。滤过率。泌尿生殖系统泌尿生殖系统呼吸系统呼吸系统低氧血症低氧血症由于与由于与 呼吸有关的化学、压力感受呼吸有关的化学、压力感受 器及肺内感受器病变和传入器及肺内感受器病变和传入 纤维的去神经作用，使传入冲纤维的去神经作用，使传入冲 动减少，呼吸中枢活动降低，动减少，呼吸中枢活动降低，引起低氧血症，有时伴杵状指。引起低氧血症，有时伴杵状指。呼呼吸吸、心心跳跳骤骤停停可可能能与与呼呼吸吸道道自自主主神神经经病病变变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。导致对缺氧的正常换气反应消失有关。其其 他他出汗及皮肤温度异常出汗及皮肤温度异常 有有60%60%的糖尿病患者最终将出现排汗障碍的糖尿病患者最终将出现排汗障碍温温度度梯梯度度：正正常常人人皮皮肤肤温温度度从从头头到到足足渐渐降降，而而糖糖尿病患者的此种尿病患者的此种温度梯度不明显，温度梯度不明显，甚至相反。甚至相反。也也可可表表现现为为上上半半身身出出汗汗多多，下下半半身身出出汗汗少少或或无无汗汗(糖糖尿尿病病性性泌泌汗汗异异常常)；进进食食时时头头、颈颈部部大大汗汗(味味觉觉性性出出汗汗)；糖糖尿尿病病性性多多汗汗症症、糖糖尿尿病病性性少少汗汗症症、限限局局性性多多汗汗症症等等。由由于于交交感感神神经经催催汗汗纤维受损所致。纤维受损所致。其其 他他无症状性低血糖无症状性低血糖由于由于 交感神经病变，儿茶酚胺分泌交感神经病变，儿茶酚胺分泌 减少，对胰岛素引起的低血糖减少，对胰岛素引起的低血糖 反应低下，患者没有低血糖的反应低下，患者没有低血糖的 典型表现，同时因胰升血糖素典型表现，同时因胰升血糖素 较低，可引起血糖陡降，迅速较低，可引起血糖陡降，迅速 出现昏迷。出现昏迷。瞳孔改变瞳孔改变患者瞳孔缩小患者瞳孔缩小,对光反对光反 射及辐辏反射减弱或消失。射及辐辏反射减弱或消失。诊断方法诊断方法心血管系统：心血管系统：1.1.心脏交感神经功能试验心脏交感神经功能试验EwingEwing法；法；间碘苯甲胍单光子发射计算间碘苯甲胍单光子发射计算机断层扫描法。机断层扫描法。2.2.心脏副交感神经功能试验心脏副交感神经功能试验用用HolterHolter和动态血压检测；和动态血压检测；心率频谱分析；心率频谱分析；乏氏动作试验（乏氏动作试验（ValsavaValsava）消化系统：消化系统：核素胃排空检查或胃核素胃排空检查或胃B B超；超；胃电图；胃电图；胃胃-十二指肠测压技术；十二指肠测压技术；胃镜、胃肠钡餐造影；胃镜、胃肠钡餐造影；便常规；便常规；肠镜检查。肠镜检查。诊断方法诊断方法膀胱功能检查：膀胱功能检查：膀胱超声；膀胱超声；排尿图；排尿图；静脉肾盂造影。静脉肾盂造影。肠镜检查。肠镜检查。瞳孔检查：瞳孔检查：对光反射；对光反射；电子闪光人造偏光板摄影方电子闪光人造偏光板摄影方法；法；瞳孔周期时间。瞳孔周期时间。胆囊收缩功能测定胆囊收缩功能测定皮肤温度测定：皮肤温度测定：对热反应；对热反应；催汗轴反射定量试验；催汗轴反射定量试验；交感神经皮肤反应；交感神经皮肤反应；乙酰胆碱发汗试验；乙酰胆碱发汗试验；末梢皮肤血管舒缩功能定末梢皮肤血管舒缩功能定量测定。量测定。诊断方法诊断方法血管病变的检查血管病变的检查 超声多普勒超声多普勒海绵体注射海绵体注射静脉照影静脉照影心理因素检查心理因素检查MMPIMMPI邮票法邮票法 神经病变的检查神经病变的检查汗斑点实验汗斑点实验肌电图检查肌电图检查遥控心电图遥控心电图球海绵体反射球海绵体反射内分泌激素检查内分泌激素检查 糖尿病阳痿的诊断方法糖尿病阳痿的诊断方法：自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗 DANDAN目前尚无特效治疗，但积极预防、早期诊断和控制目前尚无特效治疗，但积极预防、早期诊断和控制DMDM是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状,改善器改善器官功能及预后官功能及预后,提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。病因治疗病因治疗生活方式的干预生活方式的干预严格血糖、血压和代谢的控制严格血糖、血压和代谢的控制针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗血管扩张剂血管扩张剂营养神经药物营养神经药物免疫抑制剂免疫抑制剂自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗对症治疗对症治疗心血管系统心血管系统 对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。消化系统消化系统 抗腹泻药物；抗肠痉挛性药物；钙离子通道拮抗剂；抗腹泻药物；抗肠痉挛性药物；钙离子通道拮抗剂；胃肠促动力剂；泻药；消胀剂；其他。胃肠促动力剂；泻药；消胀剂；其他。泌尿生殖系统泌尿生殖系统 对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿，并按摩压迫下腹局部睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿，并按摩压迫下腹局部帮助排尿，必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等；对严重排帮助排尿，必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等；对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射，必要则需导尿，尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射，必要则需导尿，保留尿管或膀胱造保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。瘘，由泌尿外科治疗。中医对糖尿病自主神经病变的辨析中医对糖尿病自主神经病变的辨析 证证名名以以上上所所举举各各系系统统病病变变参参照照祖祖国国医医学学辨辨证证可可分分别别归归属属于于“心心悸悸”、“眩眩晕晕”、“脘脘痞痞”、“癃癃闭闭”、“汗证汗证”等范畴。等范畴。病病机机特特点点热热痰痰瘀瘀浊浊湿湿毒毒，毒毒损损络络脉脉，脏脏腑腑虚虚衰衰，气气虚虚气气陷陷；阴阴阳阳失失衡衡，阴阴阳阳之之气气不不相相顺顺接接，气气机机逆逆乱乱，脏器失控，不能自持，症状多样，多脏受累。脏器失控，不能自持，症状多样，多脏受累。证证 候候 类类 型型糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变病位在病位在心心，关乎，关乎脾肾脾肾有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象病理现象。景岳全书景岳全书曰：曰：“怔忡之病怔忡之病此证惟阴虚劳损此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源。源。”说明患者素体不足，或心虚胆怯，或久病不说明患者素体不足，或心虚胆怯，或久病不愈等原因，而致机体气血阴阳亏虚，发为心悸。愈等原因，而致机体气血阴阳亏虚，发为心悸。心脾两虚证心脾两虚证证候证候惊悸怔忡，心中空虚，惶惶不安，失眠惊悸怔忡，心中空虚，惶惶不安，失眠多梦，面色晄白无华，头晕目眩，倦怠乏力。舌淡多梦，面色晄白无华，头晕目眩，倦怠乏力。舌淡红苔薄白，脉虚细或虚数。红苔薄白，脉虚细或虚数。处方处方归脾汤加减。归脾汤加减。丹溪心法丹溪心法曰：曰：“惊悸者血虚，惊惊悸者血虚，惊悸有时。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。悸有时。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。补气：黄芪、人参补气：黄芪、人参敛气：山芋肉、五味子、二至丸敛气：山芋肉、五味子、二至丸稳心：紫石英稳心：紫石英心阴血虚证心阴血虚证证证候候心心悸悸心心慌慌、气气短短汗汗出出、心心烦烦失失眠眠、多多梦梦易易醒醒、神神疲疲乏乏力力，兴兴奋奋焦焦虑虑。舌舌红红少少苔苔，脉脉虚虚数数或或沉细弦数沉细弦数处方处方天王补心丹加减天王补心丹加减制制火火：合合黄黄连连阿阿胶胶汤汤阴阴虚虚火火旺旺黄黄连连、莲莲子子芯芯心心火火；黄黄柏柏、苦丁茶肾火苦丁茶肾火合百合地黄汤合百合地黄汤治水：治水：合增液汤、南沙参、天花粉合增液汤、南沙参、天花粉敛阴：敛阴：加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮中气下陷证中气下陷证“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。呼吸之气，外气也。”“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。”医学衷中参西录医学衷中参西录证证候候心心中中空空虚虚，不不能能自自主主，气气不不接接续续头头晕晕目目眩眩，倦倦怠怠懒懒言言，面面白白少少华华，小小腹腹下下坠坠。舌舌质质淡淡苔苔薄薄白白，脉脉细细弱弱无力。无力。处方处方补中益气汤加减补中益气汤加减重用黄芪重用黄芪303060g60g；枳实；枳实101030g30g（欲升先降）（欲升先降）轻用升麻、柴胡轻用升麻、柴胡糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫，糖尿病胃轻瘫，属于属于“消渴病消渴病”、“痞满痞满”，“痞者，痞塞不痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓通，上下不能交泰之谓”。明明孙一奎孙一奎赤水玄珠赤水玄珠更记载消渴更记载消渴“一日夜小便二十馀度一日夜小便二十馀度味且甜味且甜饮食减半，神色瘁。饮食减半，神色瘁。不能食者必传中满鼓不能食者必传中满鼓胀胀”。所论。所论“气满发逆气满发逆”、“中满中满”与糖尿病性胃轻瘫关系密与糖尿病性胃轻瘫关系密切。切。中焦气滞中焦气滞是其病机关键，而气滞的发生与一般是其病机关键，而气滞的发生与一般“痞满痞满”相比，相比，更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗，脾胃损伤，脾失健总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗，脾胃损伤，脾失健运，或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。运，或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。观察发现：某些西药降糖药物有胃肠道副作用，也可导致中焦观察发现：某些西药降糖药物有胃肠道副作用，也可导致中焦气机不利、升降失常而发为气机不利、升降失常而发为“痞满痞满”。肝郁气滞肝郁气滞 肝胃不和证肝胃不和证证候证候胸胁胀闷，胃脘胀满、痞闷、疼痛，善太息，嗳胸胁胀闷，胃脘胀满、痞闷、疼痛，善太息，嗳气频繁，或有恶心呕吐，急躁易怒，舌苔白，脉弦。气频繁，或有恶心呕吐，急躁易怒，舌苔白，脉弦。处方处方四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁痞满以胃为中心，用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞痞满以胃为中心，用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药除满之药胃热甚可重用黄连、黄芩；胃阴亏虚可加用百合、乌药，育阴理气两不胃热甚可重用黄连、黄芩；胃阴亏虚可加用百合、乌药，育阴理气两不相违相违返酸者加乌贼骨、白芨返酸者加乌贼骨、白芨胃动力胃动力枳实、枳壳；小肠动力枳实、枳壳；小肠动力榔片、二丑；大肠榔片、二丑；大肠大黄、芒硝大黄、芒硝有是证，用是药有是证，用是药胃肠热结胃肠热结 气机郁滞证气机郁滞证证候证候胃脘胀满，食后则呕，口干口臭，大便数日一次，胃脘胀满，食后则呕，口干口臭，大便数日一次，小便黄赤，舌质红、苔黄干，脉滑数。小便黄赤，舌质红、苔黄干，脉滑数。处方处方厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等方化裁厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等方化裁肥胖：全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂肥胖：全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂阳明体质糖尿病便秘患者，可加槟榔、三棱、莪术阳明体质糖尿病便秘患者，可加槟榔、三棱、莪术食欲减退者，加用生首乌、生当归、生地、天花粉，或用增液承气汤加食欲减退者，加用生首乌、生当归、生地、天花粉，或用增液承气汤加味以增液行舟味以增液行舟阴虚者，予百合丹参饮育阴活血，理气消滞阴虚者，予百合丹参饮育阴活血，理气消滞 湿热内阻湿热内阻 气机不通证气机不通证证候证候胸脘痞满，恶心呕吐，大便不调，口干粘腻，舌胸脘痞满，恶心呕吐，大便不调，口干粘腻，舌偏红、苔黄腻，脉弦滑。偏红、苔黄腻，脉弦滑。处方处方三仁汤、芩连平胃散、半夏泻心汤、苏叶黄连汤三仁汤、芩连平胃散、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等方化裁等方化裁治疗要调理气机，必先清化湿热，可用辛苦开降之法治疗要调理气机，必先清化湿热，可用辛苦开降之法随方加用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药随方加用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药肠道气滞、大便不畅者，可加用槟榔、炒莱服子行气导滞，或加大黄泄下通腑肠道气滞、大便不畅者，可加用槟榔、炒莱服子行气导滞，或加大黄泄下通腑寒湿阻滞寒湿阻滞 气机不通证气机不通证证候证候胃脘胀满，痞闷疼痛，喜温喜按，四肢畏胃脘胀满，痞闷疼痛，喜温喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不调，舌淡、苔白腻，脉沉弦寒，小便清白，大便不调，舌淡、苔白腻，脉沉弦滑。滑。处方处方平胃散、大黄附子汤、理中汤等方化裁平胃散、大黄附子汤、理中汤等方化裁因因“脏寒生满病脏寒生满病”，故寒湿阻滞证也时有所见，多表现为腹满冷凉，入，故寒湿阻滞证也时有所见，多表现为腹满冷凉，入夜加重或遇寒尤甚，治当温中散寒、行气消痞夜加重或遇寒尤甚，治当温中散寒、行气消痞大便不通兼腰膝酸软肾虚者，济川煎加减大便不通兼腰膝酸软肾虚者，济川煎加减中气不足、虚气留滞者，加用人参另煎兑入中气不足、虚气留滞者，加用人参另煎兑入 临床点滴临床点滴重视体质，便于治病求本调理脾胃，重视气机升降虚气留滞，治疗勿忘补虚。证治汇补云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏。”气血同病，重视活血化瘀医患结合，强调寓防于治糖尿病性排便异常刘完素刘完素三消沦三消沦认为本病主要特征属认为本病主要特征属“燥热燥热”。其日：。其日：“消渴之病者，消渴之病者，燥热之阳气太甚燥热之阳气太甚”，“燥热太甚而三焦肠胃燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁、结滞、致密、壅塞，而水液不能浸润于外，荣之腠理拂郁、结滞、致密、壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润养百骸，故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮不能渗泄于肠胃之于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮不能渗泄于肠胃之外故数溲也。外故数溲也。”素问素问太阴阳明论太阴阳明论中载：中载：“食饮不节，起居不时者，阴食饮不节，起居不时者，阴受之。受之。阴受之则人五脏，阴受之则人五脏，则填满闭塞，下为飧泄，久为则填满闭塞，下为飧泄，久为肠湃。肠湃。”其病机特点：其病机特点：阴虚为本，燥热为标；阴虚为本，燥热为标；气阴两伤，阴阳俱虚；气阴两伤，阴阳俱虚；脾胃肾功能失调，大肠传导失司。脾胃肾功能失调，大肠传导失司。热盛津亏型证证候候大大便便干干结结，排排便便困困难难，干干如如羊羊屎屎，常常伴伴形形体体消消瘦瘦，口口干干口口渴渴，或或腰腰膝膝酸酸软软，或或头头晕晕耳耳鸣鸣，手手足足心心热，舌红少苔，脉细数。热，舌红少苔，脉细数。处方处方方用增液承气汤加减方用增液承气汤加减加桔梗、杏仁一升一降，以达提壶揭盖之功加桔梗、杏仁一升一降，以达提壶揭盖之功注意大黄、芒硝用量据证加减，中病即止，以免伤津耗气注意大黄、芒硝用量据证加减，中病即止，以免伤津耗气治疗不可过用苦寒大凉之品，当用甘凉养胃以复阴气。必得气复治疗不可过用苦寒大凉之品，当用甘凉养胃以复阴气。必得气复津回，阴生而胃火可退。正如津回，阴生而胃火可退。正如医林绳墨医林绳墨消渴消渴中云：中云：“切不切不可投大寒冷之药，而使脾阴愈伤者也。可投大寒冷之药，而使脾阴愈伤者也。脾胃虚弱型证候证候泄泻，或为便秘，或泄泻与便秘交替出现，或虽泄泻，或为便秘，或泄泻与便秘交替出现，或虽有便意而临厕努挣乏力，常伴神疲乏力，胃脘不适，面色少有便意而临厕努挣乏力，常伴神疲乏力，胃脘不适，面色少华，肢倦懒言，舌淡苔白，脉濡弱无力。华，肢倦懒言，舌淡苔白，脉濡弱无力。处方处方补中益气汤加麻仁润肠补中益气汤加麻仁润肠便秘者加火麻仁、郁李仁便秘者加火麻仁、郁李仁泄泻者加莲子肉、炒扁泄泻者加莲子肉、炒扁豆豆脾胃强弱对糖尿病性肠功能紊乱引起的泄泻颇为重要，健脾运脾实为要脾胃强弱对糖尿病性肠功能紊乱引起的泄泻颇为重要，健脾运脾实为要务务肝脾失调型证候证候大便或泻或秘或泄泻与便秘交替出现，常伴大便或泻或秘或泄泻与便秘交替出现，常伴腹痛，得矢痛减，每因情绪变化而症状加重，平素多腹痛，得矢痛减，每因情绪变化而症状加重，平素多胸闷太息，嗳气少食，舌淡苔薄，脉弦而细。胸闷太息，嗳气少食，舌淡苔薄，脉弦而细。处方处方方用逍遥散方用逍遥散泄泻者合痛泻要方泄泻者合痛泻要方便秘者加桃仁、杏仁、柏子仁便秘者加桃仁、杏仁、柏子仁目糊者可加谷精草、密蒙花目糊者可加谷精草、密蒙花下肢水肿者可加泽泻、车前子以利水下肢水肿者可加泽泻、车前子以利水胸憋者可加瓜蒌、薤白以理气宽胸胸憋者可加瓜蒌、薤白以理气宽胸脾肾阳虚型证候证候大便清衡，完谷不化，或五更泄泻，或洞大便清衡，完谷不化，或五更泄泻，或洞泄寒中，常伴脘腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，精泄寒中，常伴脘腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，精神困倦，舌淡胖苔白，脉沉细无力。神困倦，舌淡胖苔白，脉沉细无力。处方处方方用附子理中汤方用附子理中汤泄泻者加四神丸，泄泻者加四神丸，医学三字经医学三字经泄泻泄泻所云：所云：“脾肾泻，近天明；四脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更。神服，勿纷更。”便秘者加当归、肉从蓉、大熟地便秘者加当归、肉从蓉、大熟地若夹食滞加用神曲、山楂、麦芽若夹食滞加用神曲、山楂、麦芽临床点滴临床点滴便秘不要过泻，泄泻不要过涩便秘不要过泻，泄泻不要过涩虚人泄泻，可加用诃子、罂粟壳虚人泄泻，可加用诃子、罂粟壳利小便以实大便利小便以实大便物物理理疗疗法法：揉揉脐脐：300次次鼓鼓肚肚子子起起早早喝喝一杯凉白开水一杯凉白开水散步散步老年便秘：中药依赖性的利要大于便秘的弊。老年便秘：中药依赖性的利要大于便秘的弊。糖尿病神经源性膀胱糖尿病神经源性膀胱糖尿病神经性膀胱属中医的糖尿病神经性膀胱属中医的“淋证淋证”和和“癃闭癃闭”范畴。范畴。消渴体弱，致脾虚不能升清，浊阴难以下降，而出现小消渴体弱，致脾虚不能升清，浊阴难以下降，而出现小便不利之症。便不利之症。(灵枢灵枢口问）篇所谓口问）篇所谓“中气不足，溲便中气不足，溲便为之变为之变”。肾阳不足，命门火衰致膀胱气化无权而致尿液不能排出。肾阳不足，命门火衰致膀胱气化无权而致尿液不能排出。消渴日久，伤津耗气，气阴两虚，气虚无力推动血液运消渴日久，伤津耗气，气阴两虚，气虚无力推动血液运行，阴虚血脉涩滞行，阴虚血脉涩滞，可使血脉运行不利而致本病。，可使血脉运行不利而致本病。肾阴亏虚 虚火亢旺证候证候尿意频繁而排出少（常发作于白昼）小腹满而下尿意频繁而排出少（常发作于白昼）小腹满而下坠发胀，排尿稍缓则尿出湿内裤，尿失禁时有发生，可伴面坠发胀，排尿稍缓则尿出湿内裤，尿失禁时有发生，可伴面色潮红，心悸心烦，口渴能饮，易饥欲食，腰膝酸软，五心色潮红，心悸心烦，口渴能饮，易饥欲食，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌质红绛，苔薄白。烦热，潮热盗汗，舌质红绛，苔薄白。处方处方六味地黄丸合滋肾通关丸加减六味地黄丸合滋肾通关丸加减遗尿重者加生龙骨、生牡蛎、覆盆子，益肾固摄遗尿重者加生龙骨、生牡蛎、覆盆子，益肾固摄尿意频繁急迫加白芍、炙甘草，滋阴缓急尿意频繁急迫加白芍、炙甘草，滋阴缓急病久者加桃仁、益母草，化瘀利尿病久者加桃仁、益母草，化瘀利尿心悸者加西洋参、心悸者加西洋参、麦冬、丹参麦冬、丹参中气下陷 膀胱失约证候证候尿意少，小便时用力排之，尿量亦少，小腹尿意少，小便时用力排之，尿量亦少，小腹坠胀或窘迫，时有尿失禁，严重者可见小便失禁，时坠胀或窘迫，时有尿失禁，严重者可见小便失禁，时常溢出。肢体倦怠，气短懒言，语声低细，或餐后腹常溢出。肢体倦怠，气短懒言，语声低细，或餐后腹满，大便溏泄，肛门坠重。本证常伴有手足麻木或刺满，大便溏泄，肛门坠重。本证常伴有手足麻木或刺痛，舌质淡或有瘀斑，苔薄白，脉虚或细弱，滞涩。痛，舌质淡或有瘀斑，苔薄白，脉虚或细弱，滞涩。处方处方补中益气汤合五苓散加减补中益气汤合五苓散加减手麻足痛者，加桃仁、丹参、川芎手麻足痛者，加桃仁、丹参、川芎小便失控不止者，加全蝎、蜈蚣、刺猬皮、金樱子，以搜剔经络、小便失控不止者，加全蝎、蜈蚣、刺猬皮、金樱子，以搜剔经络、固摄止溺固摄止溺气虚较重者加黄芪、党参气虚较重者加黄芪、党参肾阳亏虚 失于温化证候证候小便淋漓不畅，排出无力，或尿失禁，小便淋漓不畅，排出无力，或尿失禁，遗尿量少而频，腰膝酸疼，四末不温，少腹胀遗尿量少而频，腰膝酸疼，四末不温，少腹胀满或发凉，性机能明显减退，或头晕耳鸣，或满或发凉，性机能明显减退，或头晕耳鸣，或下肢水肿，大便溏泄，舌胖，质淡或晦暗，苔下肢水肿，大便溏泄，舌胖，质淡或晦暗，苔薄白，脉沉细而尺弱或细弱涩滞薄白，脉沉细而尺弱或细弱涩滞。处方处方济生肾气丸加减济生肾气丸加减尿失禁加补骨脂、益智仁、桑螵蛸尿失禁加补骨脂、益智仁、桑螵蛸 溏泄者去熟地加沙苑子、菟丝子、仙灵脾溏泄者去熟地加沙苑子、菟丝子、仙灵脾 水肿不消加黄芪、当归水肿不消加黄芪、当归 小便排出不利下腹胀满者可加枳壳，气行水则行。小便排出不利下腹胀满者可加枳壳，气行水则行。湿热蕴结 气化失司证候证候小便点滴而下或欲出不尽，尿道刺涩滴沥难小便点滴而下或欲出不尽，尿道刺涩滴沥难排出而痛，量少短赤灼热，尿频，尿急，小腹胀急，排出而痛，量少短赤灼热，尿频，尿急，小腹胀急，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲饮，或大便不畅，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，舌苔根部黄腻，脉沉数或滑数。舌质红，舌苔根部黄腻，脉沉数或滑数。处方处方八正散加减八正散加减排尿不畅加青皮、乌药排尿不畅加青皮、乌药 尿道灼热加黄芩、牡丹皮尿道灼热加黄芩、牡丹皮 口干发渴加知母口干发渴加知母。性功能障碍本病病机始为燥热阴虚，肝郁气滞，迁延日久，致气阴本病病机始为燥热阴虚，肝郁气滞，迁延日久，致气阴两伤；甚则表现为心脾肾虚损之候，阴虚燥热，耗津灼两伤；甚则表现为心脾肾虚损之候，阴虚燥热，耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，阳虚寒凝，脉络瘀滞，从而液而成瘀血，或病损及阳，阳虚寒凝，脉络瘀滞，从而形成气阴两虚、肾虚血瘀之证。形成气阴两虚、肾虚血瘀之证。病本肾虚、气阴两虚；病标燥热、肝郁、血瘀等。病本肾虚、气阴两虚；病标燥热、肝郁、血瘀等。阳痿之治应以补益精血、疏肝理气、活血通络之法为主。阳痿之治应以补益精血、疏肝理气、活血通络之法为主。虚证类气阴两虚型气阴两虚型证候证候阳痿不举、神倦乏力、心慌气短、头晕耳鸣、唇红咽干、手足心热、阳痿不举、神倦乏力、心慌气短、头晕耳鸣、唇红咽干、手足心热、腰膝酸软、尿频量多、尿如脂膏、舌红少苔、脉细弱。治宜益气养阴、阴腰膝酸软、尿频量多、尿如脂膏、舌红少苔、脉细弱。治宜益气养阴、阴中求阳。经验用药中求阳。经验用药:人中白、女贞子、旱莲草、山萸肉、山药、石斛、麦冬、人中白、女贞子、旱莲草、山萸肉、山药、石斛、麦冬、黄精、沙参、黄芪、五味子。黄精、沙参、黄芪、五味子。阴阳两虚型阴阳两虚型证候证候性欲冷淡、阳痿不举、形寒肢冷、腰冷、口渴少饮、夜尿清长、面性欲冷淡、阳痿不举、形寒肢冷、腰冷、口渴少饮、夜尿清长、面色憔悴、舌淡胖边齿痕、脉沉细弱。证系阴损及阳、命门火衰。治宜从肾色憔悴、舌淡胖边齿痕、脉沉细弱。证系阴损及阳、命门火衰。治宜从肾论治、补肾温阳。经验用药论治、补肾温阳。经验用药:肉桂、制黑附子、仙灵脾、巴戟天、阳起石、肉桂、制黑附子、仙灵脾、巴戟天、阳起石、龟板胶、肉苁蓉。另龟板胶、肉苁蓉。另:紫河车、蛤蚧、鹿茸共研细末，药汁送服。紫河车、蛤蚧、鹿茸共研细末，药汁送服。心脾亏虚型心脾亏虚型证候证候阳事不举、精神不振、夜寐不安、心悸乏力、面色不华、舌淡苔白、阳事不举、精神不振、夜寐不安、心悸乏力、面色不华、舌淡苔白、脉虚细或结代。证系心脾气血亏虚脉虚细或结代。证系心脾气血亏虚,不养阳明不养阳明,宗筋驰纵则见阳痿。治宜益宗筋驰纵则见阳痿。治宜益气养血、补益心脾。常用药气养血、补益心脾。常用药:人参、当归、熟地、白术、酸枣仁、远志、仙人参、当归、熟地、白术、酸枣仁、远志、仙灵脾、山萸肉、五味子、阿胶、白芍、炙甘草。灵脾、山萸肉、五味子、阿胶、白芍、炙甘草。实证类肝气郁结型肝气郁结型证候证候阳痿不举、精神抑郁、胸肋胀痛、急躁易怒、多疑焦虑、阳痿不举、精神抑郁、胸肋胀痛、急躁易怒、多疑焦虑、舌红边紫斑、脉弦细。治宜从肝论治、疏肝解郁。自拟方舌红边紫斑、脉弦细。治宜从肝论治、疏肝解郁。自拟方:柴胡、郁柴胡、郁金、香附、枳壳、白芍、川芎、绿梅花、仙灵皮、五味子、九香虫。金、香附、枳壳、白芍、川芎、绿梅花、仙灵皮、五味子、九香虫。肺胃燥热型肺胃燥热型证候证候烦渴多饮、消谷善饥、形体消瘦、舌红苔黄燥、脉滑数，烦渴多饮、消谷善饥、形体消瘦、舌红苔黄燥、脉滑数，伴阳痿不举。治宜清肃肺胃、养阴生津。经验用药伴阳痿不举。治宜清肃肺胃、养阴生津。经验用药:黄连、黄芩、生黄连、黄芩、生石膏、知母、麦冬、天花粉、石斛、元参、山萸肉、沙参。石膏、知母、麦冬、天花粉、石斛、元参、山萸肉、沙参。脉络瘀阻型脉络瘀阻型证候证候阳痿不举或举而不坚、不久，少腹及阴器疼痛或见青筋蠕阳痿不举或举而不坚、不久，少腹及阴器疼痛或见青筋蠕曲显露、阴毛枯黄，会阴部皮肤蚁行感为特征性症状。治宜活血化曲显露、阴毛枯黄，会阴部皮肤蚁行感为特征性症状。治宜活血化瘀。常用药瘀。常用药:蜈蚣、水蛭、炮山甲、九香虫、土鳖虫、露蜂房、当归、蜈蚣、水蛭、炮山甲、九香虫、土鳖虫、露蜂房、当归、怀牛膝、石菖蒲、仙灵脾、丹参。怀牛膝、石菖蒲、仙灵脾、丹参。糖尿病性泌汗异常糖尿病性泌汗异常属中医属中医“汗证汗证”多多为为阴阴阳阳失失调调，营营卫卫不不和和，肺肺脾脾气气虚虚，卫卫表表不不顾所致顾所致或由阴虚火旺，心血不足，心火逼津外越所致。或由阴虚火旺，心血不足，心火逼津外越所致。汗证汗证肺卫不固型肺卫不固型证候证候见头面、颈胸部时时出汗，下半身少汗或无汗，怕冷又怕见头面、颈胸部时时出汗，下半身少汗或无汗，怕冷又怕热，每遇情绪波动及活动时常易自汗，甚则汗出淋漓。恶风，周身热，每遇情绪波动及活动时常易自汗，甚则汗出淋漓。恶风，周身酸楚，平素易感冒，倦怠乏力，舌暗苔白，脉沉细。宜益气固表酸楚，平素易感冒，倦怠乏力，舌暗苔白，脉沉细。宜益气固表；方用桂枝加龙骨方用桂枝加龙骨牡蛎牡蛎汤加汤加减。减。肺脾气虚型肺脾气虚型证候证候头面汗出，进食尤甚，面色白，气短乏力，心悸健忘，纳头面汗出，进食尤甚，面色白，气短乏力，心悸健忘，纳呆便塘，舌质淡嫩，脉象虚弱。宜补益脾肺，固表止汗；方用玉屏呆便塘，舌质淡嫩，脉象虚弱。宜补益脾肺，固表止汗；方用玉屏风散加减。风散加减。漏风：加附子漏风：加附子和营：熟地、当归和营：熟地、当归汗证汗证肺胃热盛肺胃热盛 气阴两虚型气阴两虚型证候证候蒸蒸汗出，以头或手足为甚，伴面赤气粗，口干舌燥，渴蒸蒸汗出，以头或手足为甚，伴面赤气粗，口干舌燥，渴喜冷饮，烦躁不安，或大便干结，舌质红、苔黄干，脉虚大。宜益喜冷饮，烦躁不安，或大便干结，舌质红、苔黄干，脉虚大。宜益气清热，生津止渴。方用白虎加人参汤加味。气清热，生津止渴。方用白虎加人参汤加味。心肾阴虚型心肾阴虚型证候证候寐中头、颈、胸背或全身出汗，汗出而醒，虚烦失眠，心寐中头、颈、胸背或全身出汗，汗出而醒，虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多梦遗精，骨蒸潮热，悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多梦遗精，骨蒸潮热，小便短赤，舌红少苔，脉象细弱。宜补益心肾敛阴止汗，方用六味小便短赤，舌红少苔，脉象细弱。宜补益心肾敛阴止汗，方用六味地黄丸加减。地黄丸加减。五倍子、浮小麦、乌梅、五倍子、浮小麦、乌梅、山萸肉以滋阴泻火，固表止汗山萸肉以滋阴泻火，固表止汗知母、地骨皮，更增强其清泻内热之功知母、地骨皮，更增强其清泻内热之功几个问题的讨论几个问题的讨论脑神经官能症、躯体神经病变与糖尿病性自主脑神经官能症、躯体神经病变与糖尿病性自主神经病变神经病变络瘀与糖尿病性自主神经病变络瘀与糖尿病性自主神经病变防重于治防重于治注意病人的年龄与病程注意病人的年龄与病程重视合病的控制重视合病的控制神经官能症与糖尿病性自主神经病变神经官能症与糖尿病性自主神经病变以精神症状为主以精神症状为主多无器质性病变多无器质性病变调肝为主调肝为主辨证论治辨证论治神经病变的检神经病变的检查查逍遥丸（抑郁）、黄连逍遥丸（抑郁）、黄连阿胶汤（焦虑）、当归阿胶汤（焦虑）、当归六黄汤（躁郁）、矾金六黄汤（躁郁）、矾金丸（癔病）黄连温胆汤丸（癔病）黄连温胆汤（恐惧）、礞石滚痰丸（恐惧）、礞石滚痰丸（狂）（狂）以神经症状为主以神经症状为主必有器质性病变必有器质性病变通络为主通络为主辨证论治与辨机论治辨证论治与辨机论治（血管与神经并治）（血管与神经并治）可在糖尿病之前出现与可在糖尿病之前出现与糖尿病伴发（血管病变不重）糖尿病伴发（血管病变不重）可因糖尿病出现糖尿病可因糖尿病出现糖尿病继发（血管病变重）继发（血管病变重）可参照糖