肿瘤CIT的治疗现状及进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,CIT,的治疗现状及进展,南昌大学第二附属医院,目 录,CIT,对化疗的影响,CIT,常用治疗方法,TPO,用药时机的探讨,目录,CIT,对化疗的影响,CIT,常用治疗方法,TPO,用药时机的探讨,CIT-,化疗所致血小板减少,（,Chemotherapy-Induced Thrombocytopenia,）,血小板减少的原因,血小板生成减少：,遗传性,获得性：骨髓浸润（肿瘤、白血病、骨髓纤维化及结核等）、,骨髓抑制药物,、辐射、巨核细胞再生障碍、病毒感染等。,血小板破坏增加：,非免疫性血小板破坏增强：血栓性血小板减少性紫癜、感染、药物引起、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤等。,免疫性血小板破坏增强：特发性血小板减少性紫癜、药物引起、肝素引起、输血后紫癜等。,血小板分布异常：脾肿大等。,Shipp MA et al.J,Clin,Oncol,.1995;13:2916-2923.,Kabger,Cj,et al.,Semin,Oncol,.1999;26:12-18,在接受化疗的患者中,约,20%,的患者血小板减少程度达到,III/IV,度，严重影响化疗足量足程的进行。,多种化疗方案均可导致,CIT,随着化疗进程，血小板呈下降趋势,反复化疗更容易导致血小板减少,CIT,带来诸多临床问题,J,Oncol,Pharm,Pract,September 7,2010,CIT,对化疗的影响,生存期,缩短,III,、,IV,度血小板减少病人增加输血，（,P,0.0001,）,6%,化疗周期,延期（,7,天）（,P,=0.003,）,15,化疗周期,降低化疗剂量（降低,20%,）,9%,化疗周期,在血小板计数低于,50000/ul,的病人中发生,出血,J,Clin,Oncol,.2001;19:1137-46.,609,名实体瘤和淋巴瘤患者，,1,262,个化疗周期,血小板降低导致出血风险增加,对,1262,个化疗周期分析显示，随着血小板降低，出血风险显著增加,Elting,et,al.,J,Clin,Oncol,.2001;19:1137,哪些病人更容易出血？,对,1262,个化疗周期分析，在其中,114,个（,9%,）化疗周期内发生出血，出血危险因素包括：,既往有出血史（,P0.0001,）,化疗前血小板计数,75000/ul,（,P0.0001,）,顺铂、卡铂、卡氮芥、洛莫司汀化疗（,P=0.0002,）,骨髓转移（,P=0.001,）,体能评分差（,P=0.03,）,既往接受过放疗（,P=0.03,）,Elting,et,al.,J,Clin,Oncol,.2001;19:1137,CIT,的危害,CIT,危害,直接,出血,输血,间接,延期,减量,增加治疗费用,降低化疗效果,降低生活质量,缩短生存周期,目录,CIT,对化疗的影响,CIT,常用治疗方法,TPO,用药时机的探讨,CIT,常用治疗方法,血小板输注,血小板生长因子（,IL-11,、,TPO,）,血小板输注的利弊,临床利益：,1.,减少微小出血的发病率,2.,降低大量出血的发病率,/,死亡率,3.,起效快，迅速提高血小板,临床弊端：,1.,来源困难，价格昂贵,2.,产生抗体，输注无效,3.,可能感染血源性疾病,4.,迅速消耗，维持期短,血小板输注无效,血小板输注无效（,refractoriness to platelet transfusion,，,RPT,）,定义：把监控血小板输注校正计数增值（,CCI,）和血小板回收率作为判别依据，当输注后,1h CCI7.5,和,20h CCI4.5,或,1h,回收率,20%,，则认为血小板输注无效。连续两次以上输,PLT,后未能使,PLT,计数升高至预期值,STEPHEN,et al.2001 Oncology Special Edition.Vo 4 .,血小板输注无效的原因,非同种免疫因素：血小板质量、发热感染、弥漫性血管内凝血、骨髓移植、脾肿大等因素,同种免疫因素：血小板抗体。研究证实血小板相关抗体中,79.9%,为,HLA,抗体，,HLA,抗体与血小板特异性抗体共存占,17.6%,，血小板特异性抗体占,2.7%,血小板相关抗体常出现在血小板输注,6,次以上的患者中，有报道称反复大量的输注血小板可导致,50%,左右患者产生同种免疫抗体，相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍,血小板多次输注易导致输注无效,Qingdao Med J,2007,Vol 39 No.5,输注次数,输注无效发生率,%,血小板生长因子的利弊,临床利益：,预防出血,减少血小板输注,维持化疗剂量强度，确保化疗效果,疗效持久，有利于度过出血危险期,临床不足：,1.,挽救性用药不如输注血小板快速,2.,某些血小板生长因子副作用较大,常见血小板生长因子,IL-1,（因副作用大，没有上市）,IL-3,（因副作用大，没有上市）,IL-6,（因副作用大，没有上市）,白细胞介素,-11,（,rhIL-11,）（,1997,年上市）,血小板生成素（特比澳）（,2005,年上市）,罗米司亭（,Romiplostim,，,Nplate,）（,ITP,）,艾曲波帕（,Eltrombopag,，,Promacta,）（,ITP,）,巨核细胞生长因子（,PEG-MGDF,）（未上市）,白细胞介素（,IL-11,）,白介素,-11(interleukin11,，,IL-11),是由造血微环境基质细胞和部分间叶细胞产生的多效性细胞因子：,成熟的,IL-11,编码,178,个氨基酸，分子量为,19.2kDa,为,4-,螺旋束型结构，每个功能域由,7,个反平行的折叠片层组成,IL-11,通过与受体,(IL-11R),结合促进信号传导，从而促进造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，,Dimitri HARMEGNIES,el.,Characterization of a potent human interleukin-11 agonist,.,Biochem.J.(2003)375,2332,N C,位点,I,位点,III,位点,II,白细胞介素,11,（,IL-11,）,FDA,于,1997,年底批准,Genetics Institute,公司的,IL-11,用于发生,34,度,CIT,的恶性肿瘤病人,研究显示使用,IL-11,能使血小板恢复更快并减少血小板输注的次数,起效慢,rhIL-11,用药注意事项,副作用较大：,50%,，水肿，呼吸困难，晕厥，以及心血管副反应,肾功能受损患者须减量使用,老年患者，尤其有心脏病史者慎用：房扑房颤的发生率较高。,既往有液体储留，心力衰竭，心律不齐，冠脉病变者慎用,TPO,是血小板生成的特异性调控因子,血小板生成素（,TPO,）又称,c-mpl,配体，在体内外均可刺激巨核细胞的增殖和分化,血小板生成素（,TPO,）与,TPO-R,（,c-mpl,）特异性结合,c-mpl,表达于巨核细胞、血小板和原始干细胞表面,TPO,刺激,c-mpl,后,5-14,天，骨髓中血小板数量增加,TPO,调控血小板生成的各个阶段,诱导干细胞向巨核细胞分化,刺激巨核细胞增殖和核内复制,增加巨核胞浆物，形成碎片,促进血小板的生成,促进血小板释放,TPO,与,IL-11,对比,项目,特比澳,IL-11,独创性,一类新药，全球首家上市,国内仿制品,上市时间,2005,年,1997,年,作用部位,调控巨核细胞分化、成熟及血小板释放全过程,仅作用于巨核细胞分化的早期阶段,选择性,选择性高，对红系和粒系几乎没有影响,选择性低，对红系和粒系具有刺激作用,表达系统,不含内毒素，不良反应少而轻,易含内毒素，容易出现发热等不良反应,剂型及效期,高稳定水剂，活性高，有效期,36,个月,冻干粉针剂，活性低，有效期,24,个月,起效时间,1,周起效，,2,周到达高峰，快速升高血小板，减少出血风险,一般,3,周起效，起效慢，患者出血风险更高,半衰期,40,小时，药效持久，给药次数少，省心,6-7,小时，常规给药不易达到稳态浓度，影响疗效,TPO,与,IL-11,的对比临床研究（一）,重组人血小板生成素治疗化疗相关,血小板减少的临床价值,华中科技大学同济医学院附属,协和医院肿瘤中心,喻杰，戴晓芳，刘莉，伍钢,中华肿瘤杂志，,2008,，,30,（,8,）：,623-625,试验基本资料,目的：目的评价,rhTPO,治疗实体瘤化疗后血小板减少的临床疗效和安全性。,方法：前瞻、随机、平行对照。,纳入标准：化疗后,PLT75109,L,。,治疗组,35,例，,rhTPO,，,15000U/d,，,IH,；,对照组,37,例，,rhIL-11,3mg/d,IH,；,观察指标：,疗效评估指标：血小板的变化情况及外源性血小板输注情况,安全性指标：不良反应分级,/,度血小板减少的发生率更低,血小板恢复更快,特比澳组,PLT,恢复至,75*10E9/L,的时间缩短,2.36,天,血小板输注率更低,/,度血小板减少持续时间更短,不良反应发生率更低,特比澳组,（,5,例）,：,发热,2,例（,5.0%,）,水钠蓄溜,1,例（,2.5%,）,肌肉关节痛,2,例（,5.0%,）,头痛,1,例（,2.5%,）,对照组,（,33,例）,：,发热,7,例（,13.7%,）,水钠蓄溜,12,例（,23.5%,）,心律失常,10,例（,19.6%,）,结膜充血,14,例（,27.5%,）,肌肉关节痛,5,例（,9.8%,）,头痛,3,例（,5.9%,）,总结：,TPOvsIL-11:,更好的疗效和安全性,来源：戴晓芳等。中华肿瘤杂志，,2008,更好的疗效,血小板升高比例,血小板减少症平均持续时间,血小板输注次数,更好的安全性,更少比例的发热、头痛,更少比例的肌肉关节痛,更少比例的水肿,更少比例的心率失常,更少比例的结膜充,血,目录,CIT,对化疗的影响,CIT,常用治疗方法,TPO,用药时机的探讨,CIT,治疗总结,血小板值,化疗日,TPO,升血小板效应,PLT,下降及恢复过程,血小板下降及,rhTPO,升血小板时间示意图,J Clin Oncol 21:3158-3167.2003,国外,rhTPO,预防用药研究进展,提前应用重组人血小板生成素以减轻化疗引起的早期血小板减少的重要性,预试验阶段,1.2ug/Kg,4dose,治疗日期,Saroj Vadhan-Raj J Clin Oncol 21:3158-3167.2003,AI,方案（阿霉素,/,异环磷酰胺）,试验阶段,治疗日期,提前应用,rhTPO,用于肉瘤患者的研究,目的：,确定一个能最大程度减轻早期血小板减少的,rhTPO,应用方案。,预试验阶段结果,注：,AI,方案的化疗导致累积性血小板减少。（历史性对照）,相同剂量的,AI,方案在,Cycle2,中导致的血小板最低值比,Cycle1,低,:51,1010,3,/L,和,80,1410,3,/L,；（,P=0.001,）,组,1:-3,-1,4,6,对照组,早期血小板增多,血小板最低值增高,早期血小板恢复,组,2:d-5,-3,-1,4,组,3:d-1,4,6,8,早期血小板增多,但血小板恢复较慢，说明化疗后用药同样重要,组,4:d 4,6,8,10,组,5:d-7,-5,-3,-1,预试验阶段的最优组,组,2,：,d-5,-3,-1,4,试验阶段,：,剂量优化,a,）提前应用,rhTPO,的剂量优化,;,b,）化疗后应用,rhTPO,的剂量最优化。,治疗日期,试验阶段的最优组,组,6:,d-5,4(1.2ug),预试验阶段的最优组,试验阶段的最优组,组,2:d,-5,-3,-1,4,组,6:d-5,4,（,1.2ug,）,提前应用,rhTPO,用于肉瘤患者的研究,该研究最具吸引力的发现是以低单位剂量（,1.2ug/Kg,）的,rhTPO,，在化疗前,5,天和化疗后第,4,天各一个单位剂量就能产生足够的血小板保护效应。,这表明为获得最佳效应而在化疗时合理安排,rhTPO,应用时间的极度重要性。,提前应用,rhTPO,用于肉瘤患者的研究,结 论：把握用药时机至关重要,提前使用,rhTPO,的保护作用表现在以下方面,：,增加储备,：,提前应用,rhTPO,（,d-5,）使得化疗前骨髓巨核细胞的数量明显增加。因此增加了血小板前体细胞的储备，使得在化疗诱导的血小板数量下降之前就增加了其数量。,巨核细胞保护作用,：,尽管化疗后总的细胞数有明显下降，但巨核细胞数仍然显著高于基线值，表明,rhTPO,保护了巨核细胞不受化疗的细胞凋亡的影响。,促进化疗后,PLT,恢复,：,化疗后成熟巨核细胞数的增加可以进一步增加血小板产量，从而提高血小板的谷值，促进恢复。,Vadhan,-Raj S,et al.J,Clin,Oncol.2003;21:3158-67.,国内：特比澳预防肺癌,CIT,研究,结果：,1,、特比澳预防用药可以明显降低严重,CIT,的发生。,2,、预防用药可以减少输注血小板,(22.2%vs0%),。,方法：自身前后对照研究。前一化疗周期（对照周期）血小板值最低值,5010,9,/L,，本周期（用药周期）化疗开始的,第,d-3,-2,-1,+1,+8,天,分别皮下注射特比澳，,300U/kg,。化疗方案为,GC,。,18,例,NSCLC,患者入组。,沈文香，陈敏斌，沈 刚，重组人血小板生成素治疗化疗相关性血小板减少的研究，中国血液流变学杂志.2010;20(4)：,553-564,国内：特比澳防治肺癌,CIT,方法：自身对照研究。前一化疗周期（对照周期）血小板值最低值,5010,9,/L,，本周期（用药周期）化疗开始的,第,2,、,4,、,6,、,9,天,分别皮下注射重组人血小板生成素（特比澳），,300U/kg,。化疗方案为,GC,、,GP,。,24,例,NSCLC,患者入组。,结果：用药周期血小板计数最低值明显升高、,PLT,50109/L,和,PLT,100109/L,的持续时间明显缩短。,徐云华 成柏君 陆舜中华肿瘤杂志，,2011,33,（,5,）：,395-399,不同化疗方案及不同年龄均有效,GC,化疗方案,GP,化疗方案,大于,70,岁,NSCLC,患者,小于,70,岁,NSCLC,患者,徐云华 成柏君 陆舜中华肿瘤杂志，,2011,33,（,5,）：,395-399,TPO,用药时机建议,下列患者适合用药时机前置,适用对象：老年、既往有出血史，骨髓功能不佳，既往有,2,度以上,CIT,，反复化疗，键择方案，铂类方案,用药时间：,化疗前一天或者化疗开始日即可使用，每日或隔日使用，,4-5,支,对于采用,GC/GP,方案者可用,d2,、,4,、,6,、,9,方案,下列患者适合血小板下降时才开始使用,适用对象：既往无,CIT,，身体状况良好，初次化疗,用药时间：,PLT7.5*10E9/L,时使用，,7-14,天或血小板有回升时停用,注意：如患者血小板下降很快，也需尽快处理,总 结,CIT,影响化疗进行，需要引起重视,CIT,的治疗更倾向于选择细胞因子,特比澳比,IL-11,作用更可靠，安全性更好，,建议轻度病人使用,IL-11,，中重度病人使用特比澳,选择恰当时机使用特比澳可以得到更佳疗效和更高性价比,谢谢,