肾上腺皮质功能减退-讲课.ppt

肾上腺皮质功能减退症l病因l临床表现l辅助检查l治疗性激素性激素皮质醇皮质醇醛固酮醛固酮肾上腺皮质功能减退症分肾上腺皮质功能减退症分类类l急性肾上腺皮质功能减退症：肾上腺危象l慢性肾上腺皮质功能减退症按起病快慢分按起病快慢分类肾上腺皮质功能减退症分类肾上腺皮质功能减退症分类按病按病变部位分部位分类l原发性：肾上腺疾病所致Addison病l继发性：腺垂体分泌ACTH不足l三发性：下丘脑分泌CRH不足Addison 病病l1855年，英国盖伊医院ThomasAddison在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化l世界医学文献中仍以他的名字命名此病：Addisonsdisease慢性原发性肾上腺皮质功能减退症l首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑Thomas Addison (1793-1860)Addison病病 Addison贫血血慢性原发性肾上腺皮质功能慢性原发性肾上腺皮质功能减退症减退症 lAddison病（阿狄森氏病）l各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致l主要临床表现：疲乏、软弱、皮肤粘膜色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱感感 染染p 肾上上腺腺结核核 既往占既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位，系血行播散所致，常先有其他部位结核核 肾上腺上腺为干酪干酪样坏死病坏死病变，肾上腺上腺钙化常化常见p 肾上腺真菌感染上腺真菌感染 与与结核相似，也核相似，也见于艾滋病后期于艾滋病后期p 巨巨细胞病毒感染胞病毒感染 艾滋病后期，艾滋病后期，AIDS已成已成为一常一常见原因原因 5%病人常有机会性感病人常有机会性感染染自身免疫性肾上腺炎自身免疫性肾上腺炎l双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏l约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体l近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）l白种人HLAB8、DW3频率较高其他少见原因其他少见原因l恶性肿瘤转移l白血病浸润l淋巴瘤l淀粉样变性l血管栓塞l先天性肾上腺发育不良l肾上腺脑白质营养不良l双侧肾上腺切除l放射治疗破坏l肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(DDD)醛固酮缺乏表现醛固酮缺乏表现l潴钠排钾功能减退m乏力m虚弱、消瘦m直立性低血压m晕厥m休克其他表现其他表现l其他自身免疫性疾病的临床表现l结核的临床表现病因病因l肾上腺结核只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状多伴有肺、骨或其他部位结核灶在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，后随结核病被控制而逐渐减少近年随结核病发病率升高而逐渐最多病因病因l自身免疫紊乱特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前常见原因血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内多伴有其他自身免疫紊乱疾病：l多发性内分泌腺体功能不全综合征（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等病因病因l其他恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等临床表现临床表现l发病缓慢可能在多年后才引起注意偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被发现临床表现临床表现l色素沉着皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致部分病人可有片状色素脱失区继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象临床表现临床表现l乏力乏力程度与病情轻重程度相平行轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致临床表现临床表现l胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐上腹、右下腹或无定位腹痛有时有腹泻或便秘多喜高钠饮食常伴有消瘦消化道症状多见于病程久，病情严重者临床表现临床表现l心血管症状由于缺钠，脱水和皮质激素不足病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压心脏较小，心率减慢，心音低钝。临床表现临床表现l低血糖表现体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱血糖经常偏低，病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷本病对胰岛素特别敏感，即使小剂量应用也可以引起严重的低血糖反应临床表现临床表现l精神症状精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄、精神失常临床表现临床表现l肾上腺危象病人抵抗力低下任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等，均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象临床表现临床表现l其他对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷性腺功能减退：如阳萎，月经紊乱等l原发病表现如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状辅助检查辅助检查l一般检查血像检查：轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高心电图：低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长X线检查：可见心影缩小，呈垂直位辅助检查辅助检查血生化检查：u部分病人血清钠偏低，血清钾偏高u血糖偏低，约13病例低于正常范围uOGTT呈低平曲线或反应性低血糖辅助检查辅助检查l特殊检查尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）和17酮皮质类固醇（17-KS）：排出量低于正常，其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系血浆皮质醇测定：多明显降低，昼夜节律消失辅助检查辅助检查ACTH兴奋试验：检查肾上腺皮质的功能贮备u发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者u鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退辅助检查辅助检查l血浆ACTH基础值测定原发性:明显增高多超过55pmol/L(250pg/ml)，常介于88440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.111pmol/L即550pg/ml)继发性:浓度极低辅助检查辅助检查-病因检查病因检查l结核：在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶可能有其他组织和器官的结核病灶辅助检查辅助检查-病因检查病因检查l自身免疫性：肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下l转移性：肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶治疗治疗l基础治疗高钠饮食替代疗法：服氢化考的松每天2030mg，或强地松57.5mg，应清晨服总剂量的23，下午服13如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9氟氢考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg治疗治疗l急性皮质功能危象的治疗轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天23L治疗治疗l急性皮质功能危象的治疗糖皮质激素：u立即静脉注射氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人发生严重应激时的水平u后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量u呕吐停止后，可口服氢化考的松5060mg/du可加用9氟氢可的松治疗治疗l病因治疗免疫抑制剂抗结核治疗等思考题思考题l肾上腺皮质功能减退症各系统的表现l肾上腺危象的抢救措施lACTH兴奋实验在诊断本病中的价值