乳-腺-疾-病-讲-课.ppt

乳腺疾病延安大学附属第一医院普外科延安大学附属第一医院普外科张生生军1 1.目的要求1.掌握乳腺疾病常掌握乳腺疾病常掌握乳腺疾病常掌握乳腺疾病常见见见见症状、体格症状、体格症状、体格症状、体格检查检查检查检查方法方法方法方法熟悉常用的熟悉常用的熟悉常用的熟悉常用的辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查方法方法方法方法2.熟熟熟熟悉悉悉悉急急急急性性性性乳乳乳乳腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的病病病病因因因因、临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗方法，了解其方法，了解其方法，了解其方法，了解其预预预预防方法防方法防方法防方法3.了了了了解解解解乳乳乳乳腺腺腺腺囊囊囊囊腺腺腺腺病病病病的的的的病病病病因因因因，熟熟熟熟悉悉悉悉其其其其临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断和治和治和治和治疗疗疗疗原原原原则则则则4.掌掌掌掌握握握握乳乳乳乳腺腺腺腺纤纤纤纤维维维维腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法和和和和治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则2 2.5 5、了解乳腺溢液的分、了解乳腺溢液的分类类和和鉴别诊鉴别诊断断6 6、熟悉乳管内乳、熟悉乳管内乳头头状瘤的状瘤的临临床表床表现现、诊诊断方法断方法和治和治疗原原则7 7、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分型、型、转移途径。掌握其移途径。掌握其诊断和治断和治疗原原则熟悉其手熟悉其手术、化、化疗、内分泌治、内分泌治疗、放、放疗指征，指征，了解了解综合治合治疗发展展趋势3 3.一、乳腺解剖生理（一）解剖（一）解剖（一）解剖（一）解剖v位位位位置置置置：女女女女性性性性乳乳乳乳房房房房上上上上缘缘缘缘IIII肋肋肋肋间间、下下下下缘缘VIVI肋肋肋肋间间，内内内内至胸骨旁、外至腋前至胸骨旁、外至腋前至胸骨旁、外至腋前至胸骨旁、外至腋前线线v结结构构构构：由由由由15-2015-20个个个个腺腺腺腺叶叶叶叶组组成成成成，每每每每一一一一腺腺腺腺叶叶叶叶分分分分成成成成多多多多个个个个腺腺腺腺小小小小叶叶叶叶腺腺腺腺泡泡泡泡，腺腺腺腺叶叶叶叶有有有有单单单单独独独独导导导导管管管管，放放放放射射射射排排排排列列列列至至至至乳乳乳乳头头头头称称称称乳乳乳乳腺腺腺腺导导导导管管管管。即即即即：腺腺腺腺泡泡泡泡 腺腺腺腺泡泡泡泡管管管管 腺腺腺腺小小小小叶叶叶叶（小小小小导导导导管管管管）腺腺腺腺叶叶叶叶 大大大大导导导导管管管管（输输输输乳乳乳乳管管管管）输输输输乳乳乳乳窦窦窦窦 输输输输乳孔（乳乳孔（乳乳孔（乳乳孔（乳头顶头顶头顶头顶部）部）部）部）4 4.5 5.6 6.淋巴回流：淋巴回流：浅浅组组：淋淋巴巴毛毛细细管管网网在在皮皮肤肤皮皮下下乳乳晕晕下下淋巴管淋巴管丛丛。深深组组：淋淋巴巴毛毛细细管管乳乳管管网网伴伴行行引引流流至至乳乳头头部部乳乳晕晕下淋巴网下淋巴网7 7.淋巴淋巴结结引流：引流：乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋腋窝窝淋巴淋巴结结锁锁骨下淋巴骨下淋巴结结部部份份乳乳房房上上部部淋淋巴巴胸胸大大小小肌肌淋淋巴巴结结锁锁骨骨下淋巴下淋巴结结两两侧侧乳房乳房间间皮下交通皮下交通内内侧侧乳房乳房肋肋间间淋巴管淋巴管胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结结乳房深淋巴网乳房深淋巴网腹直肌鞘腹直肌鞘肝肝镰镰状状韧带韧带8 8.腋区淋巴腋区淋巴结结的三个平面的三个平面（书书P350、图25-1）腋腋下下组（胸胸小小肌肌外外侧）：乳乳腺腺外外侧组、胸胸大大小小肌肌间组、中中央央组、肩肩胛胛下下组、腋腋静静脉脉组腋腋中中组（胸胸小小肌肌后后）：即即胸胸小小肌肌深深面面腋腋静静脉淋巴脉淋巴结腋腋上上组（锁骨骨下下组）：胸胸小小肌肌内内侧锁骨骨下下静脉淋巴静脉淋巴结9 9.（二）生理：（二）生理：（二）生理：（二）生理：乳乳乳乳腺腺腺腺发发育育育育受受受受内内内内分分分分泌泌泌泌影影影影响响响响，主主主主要要要要大大大大脑脑、卵卵卵卵巢巢巢巢、垂垂垂垂体体体体前前前前叶、叶、叶、叶、肾肾上腺。随年上腺。随年上腺。随年上腺。随年龄龄增增增增长长因雌激素作用因雌激素作用因雌激素作用因雌激素作用发发育。育。育。育。月月月月经经来潮前乳腺增生，来潮前乳腺增生，来潮前乳腺增生，来潮前乳腺增生，经经后后后后7-87-8天后退化复原天后退化复原天后退化复原天后退化复原妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前6 6个月，乳腺增生明个月，乳腺增生明个月，乳腺增生明个月，乳腺增生明显显，分娩前分泌增加，分娩前分泌增加，分娩前分泌增加，分娩前分泌增加哺乳期：哺乳期：哺乳期：哺乳期：产产后后后后3-43-4天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳9-109-10月，退化复原月，退化复原月，退化复原月，退化复原乳乳乳乳腺腺腺腺绝绝经经期期期期前前前前乳乳乳乳腺腺腺腺开开开开始始始始萎萎萎萎缩缩，腺腺腺腺体体体体缩缩小小小小，但但但但脂脂脂脂肪肪肪肪堆堆堆堆积积，乳管囊状乳管囊状乳管囊状乳管囊状扩张扩张，腺叶明，腺叶明，腺叶明，腺叶明显显减少，减少，减少，减少，间质间质玻璃玻璃玻璃玻璃样变样变老老老老年年年年期期期期：雌雌雌雌激激激激素素素素及及及及黄黄黄黄体体体体酮酮缺缺缺缺乏乏乏乏，乳乳乳乳管管管管纤纤维维增增增增多多多多，小小小小乳乳乳乳管管管管硬化、硬化、硬化、硬化、闭闭塞。塞。塞。塞。1010.（一一）体体检检：视视诊诊坐坐位位，扪扪诊诊卧卧位位为为宜宜，宽宽衣充分暴露乳房和腋部衣充分暴露乳房和腋部1、视诊：形形状状、大大小小、对称称、隆隆起起或或凹凹陷陷，皮皮肤肤红肿、溃破破、桔桔皮皮样改改变，乳乳头湿湿疹疹、内陷内陷二、乳房检查1111.2、扪诊：检查者以掌面者以掌面扪诊顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。健健侧患患侧侧肿块肿块：部位、大小、硬度、：部位、大小、硬度、边边界、活界、活动动性性压压痛痛乳乳头头溢液：乳白、溢液：乳白、浆浆液、血性液、血性腋腋窝窝淋淋巴巴结结：中中央央群群、胸胸肌肌间间、肩肩胛胛下下、锁锁骨下、腋静脉骨下、腋静脉组组锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结1212.（二二二二）钼钼钼钼靶靶靶靶X X线线摄摄片片片片：应应用用用用4040多多多多年年年年历历史史史史：女女女女性性性性30-3530-35岁岁以以以以上上上上，确确确确定定定定或或或或疑疑疑疑有有有有乳乳乳乳腺腺腺腺肿肿块块者者者者，常常常常规规行行行行双双双双乳乳乳乳轴轴位、位、位、位、侧侧斜位片斜位片斜位片斜位片恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤特征：瘤特征：瘤特征：瘤特征：（见钼见钼见钼见钼靶片靶片靶片靶片1 1、2 2、3 3、4 4）高密度毛剌状不高密度毛剌状不高密度毛剌状不高密度毛剌状不规则规则或或或或结节结节或或或或扫扫帚状，星芒状影帚状，星芒状影帚状，星芒状影帚状，星芒状影大大大大小小小小不不不不一一一一，密密密密度度度度不不不不均均均均，砂砂砂砂粒粒粒粒状状状状微微微微钙钙化化化化影影影影，颗颗粒粒粒粒50-150m50-150m，1cm1cm2 2范范范范围围围围内内内内5 5枚枚枚枚群群群群集集集集颗颗粒粒粒粒癌癌癌癌肿肿可可可可能能能能本院本院本院本院资资料料料料41.5%41.5%（81/19581/195）皮肤增厚，乳皮肤增厚，乳皮肤增厚，乳皮肤增厚，乳头头回回回回缩缩、乳房影、乳房影、乳房影、乳房影变变形形形形1313.1414.1515.1616.1717.（三）乳腺（三）乳腺B超，多超，多谱勒勒检查高高频B超探超探头：检测0.5cm肿块特特征征：不不规则，边界界不不整整齐，内内部部非非均均质低回声，后方声影低回声，后方声影血血流流峰峰速速25cm/s，RI（阻阻力力指指数数）0.651818.（四四）乳乳腺腺空空芯芯针针活活检检（CoreneedlebiopsyCNB）：1114号号带槽槽切切割割针肿块抽抽吸吸，细针穿剌活穿剌活检已淘汰已淘汰（五五）麦麦默默通通（(Mammotone)微微创活活检系系统，B超定位，准确超定位，准确诊断并可切割小断并可切割小肿块（六六）乳乳腺腺纤维导管管镜检查：确确定定溢溢液液性性质导管管是否是否肿瘤，可活瘤，可活检和冲洗治和冲洗治疗（七七）其其他他：乳乳管管造造影影、CT、MRI，分分泌泌物物细胞学胞学检查1919.（一）病因：（一）病因：好好发于哺乳期于哺乳期乳汁淤乳汁淤积细菌感染，金葡菌菌感染，金葡菌为主主三、急性乳腺炎2020.（二）（二）临临床：床：红肿红肿，成熟后有波，成熟后有波动动痛、局部痛、局部压压痛痛患患侧侧腋淋巴腋淋巴结肿结肿大大并并发症：乳房后症：乳房后脓肿、乳瘘、乳瘘根根据据上上述述表表现局局部部压痛痛、波波动、穿穿剌剌脓液液，诊断不断不难，但，但须与炎性乳癌与炎性乳癌鉴别2121.（三）治（三）治疗疗：初初期期：停停止止哺哺乳乳，乳乳头头清清洁洁，吸吸乳乳器器吸吸乳乳，局部局部热热敷、理敷、理疗疗，外敷，外敷药药，抗菌素，抗菌素应应用用形形成成脓脓肿肿：全全身身抗抗菌菌素素应应用用，局局部部切切开开引引流流，放放射射状状，对对口口引引流流，乳乳晕晕部部、乳乳房房后后脓肿脓肿作弧形切口作弧形切口（四）（四）预预防：防：防止乳防止乳头损伤，乳，乳头清清洁，防止乳汁淤，防止乳汁淤积2222.四、乳腺囊腺增生病命命名名繁繁多多：乳乳腺腺囊囊性性病病，慢慢性性乳乳腺腺囊囊性性病病，乳乳腺腺增增生生病病。WHO提提出出命命名名为乳乳腺腺结构构不不良良症症（Mammarydysolasia）2323.（一）病因：（一）病因：多多见30-40岁，卵卵巢巢功功能能紊紊乱乱，黄黄体体酮减减少少，雌雌激激素素相相对增增多多，乳乳腺腺导管管及及腺上皮增生，在腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全前期增生，复旧不全2424.（二）（二）临临床表床表现现周期性乳房周期性乳房胀胀痛，痛，经经前明前明显显周周期期性性双双侧侧乳乳房房散散在在性性结结节节性性肿肿块块或或片片状状，大小不一，大小不一，质韧质韧少数乳少数乳头头溢液溢液（三）（三）诊诊断：断：依据典型症状，但依据典型症状，但须与乳腺癌与乳腺癌鉴别2525.（四）治（四）治（四）治（四）治疗疗疗疗中中中中药药药药：舒肝理气：舒肝理气：舒肝理气：舒肝理气激素：激素：激素：激素：三三三三苯苯苯苯氧氧氧氧胺胺胺胺1010mgmgBidBid，经经后后后后服服服服3 3周周周周，2-32-3周周周周期期期期。丹丹丹丹那那那那唑唑（DanazolDanazol）即即即即炔炔炔炔睾睾睾睾醇醇醇醇抑抑抑抑制制制制卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功能能能能，减减减减少少少少促促促促黄黄黄黄体体体体素，素，素，素，0.25Bid0.25Bid，2 2周期周期周期周期碘碘碘碘剂剂溴溴溴溴隐隐停停停停（BromocriptineBromocriptine），抑抑抑抑制制制制催催催催乳乳乳乳素素素素，月月月月经经后后后后5 5天天天天至至至至经经前前前前，第第第第1 1周周周周1.25mg1.25mgBidBid，第第第第2 2周周周周2.5mg2.5mgBidBid，3-3-6 6月月月月4040岁岁以上或乳腺癌高危者行活以上或乳腺癌高危者行活以上或乳腺癌高危者行活以上或乳腺癌高危者行活检检或乳腺区段切除或乳腺区段切除或乳腺区段切除或乳腺区段切除术术2626.女性最多女性最多见见的良性的良性肿肿瘤瘤占占75%好好发20-45岁五、乳腺纤维腺瘤2727.（一一）病病因因：雌雌激激素素刺刺激激乳乳腺腺叶叶纤纤维维细细胞胞引引起起过过度度增增殖殖形形成成，病病理理上上分分：管管内内型型、管周型和混合型管周型和混合型（二二）症症状状：年年轻轻妇妇女女，乳乳房房出出现现单单发发肿肿块块，质质韧韧、圆圆形形或或椭椭圆圆形形，表表面面光光滑滑，易易移移动动肿肿块块，一一般般不不痛痛，肿肿块块大大小小不不随随月月经经周期周期变变化，少数化，少数为为多多发发2828.（三）治（三）治疗疗：手手术治治疗，切除，切除肿瘤，不宜瘤，不宜药物治物治疗原原则一一经诊断及断及时手手术切除，加病理切除，加病理检查25岁以以下下妇女女可可延延迟手手术，但但30岁者者不不宜延宜延迟30岁，生生长较快快者者，质较硬硬或或边界界不不清清者者应钼靶靶拍拍片片或或B超超检查，局局部部切切除除加加快快速切片速切片2929.（一（一）病因：）病因：由由雌雌激激素素异异常常刺刺激激，70%乳乳头瘤瘤是是乳乳腺腺囊囊性性病病的的伴伴随随病病变，30%是是单纯导管管内内乳乳头状状瘤瘤，由由于于后后者者有有良良性性与与恶性性之之分分，因此因此临床上床上难以以处理理六、乳腺导管内乳头状瘤3030.（二（二）症状与）症状与诊诊断断乳乳头头溢溢液液：70%有有此此症症状状，1/4为浆液液性性，3/4为血血性性，间歇歇性性。确确定定溢溢液液的的乳乳管管开开口口位置是位置是处理关理关键乳乳房房肿块：大大导管管的的肿瘤瘤可可触触及及约0.5-1cm结节，多多在在乳乳晕范范围内内，少少数数距距乳乳头5-6cm，稍，稍压肿块乳乳头分泌物溢出分泌物溢出乳腺乳腺导管管镜检查，乳管造影，乳管造影为主要主要诊断方法断方法鉴别诊断：良性断：良性恶性性3131.（三）治（三）治疗疗：手：手术术切除切除术术前定位前定位术术中中美美兰兰注注射射导导管管口口作作为为诱诱导导，切切除除病病变变段乳腺段乳腺手手术术切切除除后后宜宜行行冰冰冻冻切切片片或或快快速速切切片片确确定性定性质质，必要，必要时时行行单纯单纯乳房切除乳房切除术术3232.发病病率率：占占全全身身恶性性肿瘤瘤7-10%，全全球球每每年年90-120万万，有有40万万死死亡亡。美美国国12.2%。上海。上海47/10万万七、乳腺癌3333.1、家族史：乳腺癌相关基因、家族史：乳腺癌相关基因BRCA1：（染染色色体体17q21）45%遗传性性乳乳腺腺癌癌和和80%乳乳腺腺癌癌伴伴卵卵巢巢癌癌BRCA1基因突基因突变BRCA2：（染染色色体体13q21）突突变与与1/3家族性乳癌相关家族性乳癌相关3434.2、生殖：、生殖：月月经周周期期初初潮潮：初初潮潮年年龄推推迟1岁，乳乳癌癌发生率减少生率减少20%绝经53岁乳乳癌癌发生生率率高高于于45岁之之前前停停经。每每推推迟1年年增增加加发生生概概率率3%，行行经35-40年年以上者以上者发病率高病率高1倍倍妊妊娠娠哺哺乳乳：未未婚婚、未未育育者者发病病率率高高，主主要要与与抗基因突抗基因突变能力有关能力有关3535.3、激素：性激素、雌激素、催乳素、激素：性激素、雌激素、催乳素4、营养：高脂、高养：高脂、高热量、肥胖、量、肥胖、纤维素素5、环境境电离离辐射、避孕射、避孕药、药物物3636.（二）病理：（二）病理：1、非非浸浸润润性性癌癌：导导管管内内癌癌、小小叶叶原原位位癌癌、Paget病病2、早早期期浸浸润润癌癌：导导管管早早期期浸浸润润癌癌、小小叶叶早早期期浸浸润润癌癌3、浸浸润润性性特特殊殊癌癌：乳乳头头状状癌癌、髓髓样样癌癌伴伴大大量量淋淋巴巴细细胞浸胞浸润润、高分化腺癌、腺、高分化腺癌、腺样样囊性癌等囊性癌等4、浸浸润润性性非非特特殊殊癌癌：浸浸润润性性小小叶叶癌癌、浸浸润润性性导导管癌、硬癌、髓管癌、硬癌、髓样样癌、腺癌、癌、腺癌、单纯单纯癌癌3737.（三）乳腺癌分期：（三）乳腺癌分期：TNM分期分期T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、T2、T3、T4；N：Nx、No、N1、N2、N3；M：Mx、Mo、M1；3838.（四）（四）转转移途径：移途径：局部局部扩扩展展淋巴淋巴转转移：外移：外侧侧同同侧腋腋窝LN锁骨下骨下LN锁骨上骨上LN；内内侧胸骨旁胸骨旁LN；血行血行转移：肺、骨、肝移：肺、骨、肝3939.（五）（五）诊诊断：断：病病史史：年年龄龄、月月经经、婚婚姻姻、生生育育、哺哺乳乳、家家族、族、肿块肿块、乳、乳头头溢液、皮肤、乳溢液、皮肤、乳头头体体检检：肿块肿块特点特点钼钼靶靶摄摄片、片、B超超活活检、病理、病理鉴别：乳乳腺腺囊囊性性增增生生、浆细胞胞乳乳腺腺炎炎、纤维瘤乳腺瘤乳腺导管癌、乳腺管癌、乳腺结核核4040.（六）治（六）治疗疗：以手：以手术为术为主的主的综综合治合治疗疗、1、手、手术：v乳癌根治乳癌根治术（Hasted）v改良根治改良根治术：I式（式（PateyDyson）、保留胸大肌）、保留胸大肌II式式（Auchincloss或或Madden）保保留留胸大小肌；胸大小肌；4141.v单纯单纯乳房切除乳房切除术术；v保乳手保乳手术术：肿块肿块切除（切除（Lumpectomy）；）；区段切除（区段切除（Segmentecmy）；）；扩大大局局部部切切除除：1-2cm的的肿瘤瘤，要要求求肿物物周周边切切除除2cm各各方方向向冰冰冻切切片片病病理理证实为阴性阴性4242.2、化、化疗：原原则上微小癌不化上微小癌不化疗常常规：一：一线方案方案CAF或或CMF6周期周期4343.解救治解救治疗，复，复发或或转移者：移者：诺诺 维维 本本 25mg/M2第第 1、8天天+阿阿 霉霉 素素25mg/M2第第1、8天每天每3周周1次次 2周期周期紫紫杉杉醇醇135-225mg/M2第第1天天或或泰泰素素蒂蒂75mg/M2，阿阿霉霉素素60mg/M2第第1天天每每3周周 2-3次次大大剂量量顺铂100mg/M2+阿霉素阿霉素+环磷磷酰胺胺4444.3、内内分分泌泌治治疗疗：包包括括卵卵巢巢切切除除术术（ER阳阳性性有效率有效率50-60%）v三苯氧胺：三苯氧胺：PR、ER（+）v芳香化芳香化酶抑制抑制剂兰他隆（他隆（formestane）250mgQ2W肌注肌注来来曲曲唑（letrozole）或或氟氟隆隆，高高选择性性。2.5mgQD4545.4、放、放疗：II期期以以上上或或保保乳乳手手术加加强治治疗或或常常规，腋腋淋淋巴巴淋淋4个个以以上上转移移，必必须化化疗放放射射包包括括乳乳房房、胸胸壁壁区区域域淋淋巴巴结照照射射，一般一般40-60GY4646.5、其他：、其他：干干扰素素Herceptin（贺赛汀汀）：CerbB2或或Her-2（+）者）者6、新新辅助助化化疗：指指不不能能切切除除的的肿瘤瘤或或2-3cm肿瘤瘤经术前前化化疗再再进行行手手术切切除除或或保保留乳腺手留乳腺手术。4747.谢谢！4848.