常见急危重症的快速识别.ppt

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧目 录常见急危重症的范畴急危重症的快速识别急危重症的处理技巧 一、常见急危重症的范畴1-1、什么是急危重症患者急危重症患者是指患者的病情发病急骤，病情危重，变化迅速，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。1-2、急危重症范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。心力衰竭1呼吸衰竭2脑功能衰竭3肝功能衰竭4肾功能衰竭5各种休克61-2、六衰窒息及呼吸困难Asphyxia ABDC1C2大出血与休克Bleeding 正在发生的死亡Dying(die)心悸Cardiopalmus昏迷Coma 1-3、有生命危险的急危重症五种表现心跳骤停心律失常急性心肌梗塞急性左心衰呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘弥散性血管内凝血高血压急症休克脑卒中急性脑出血上消化道出血急性肾功能衰竭高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒1-4、常见内科急危重症有哪些 二、急危重症的快速识别2-1、急危重症的快速识别要点一、通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S二、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症2脉 搏 P pulse1体 温 Ttemperature 4血 压 BPbloodpressure3呼 吸 Rrespiration6瞳 孔 Aapple of ones eye 5神 志 Cconsciousness7尿 量 U urine 8皮肤粘膜skin&membrane2-2、生命“八征”8.1、体温正常值为 36 37 ；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。主要观察体温变化及伴随症状。若体温低于35 ，或突然升高达 40 以上，提示病情严重。体温过低体温过高体温的生理变化，也可以说是影响因素：如昼夜、年龄、性别、环境温度、活动、情绪激动、紧张、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、灌肠、坐浴等。发热过程与表现（不测体温情况下识别病人体温状况）：体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口干舌燥、呼吸脉搏增快、头疼头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期：大量出汗、皮肤潮湿（体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，护理中应加强观察）影响因素：环境温度、保暖措施、药物（麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此对手术患者术中、术后应注意保暖）临床表现：发抖、血压下降、心跳及呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍，甚至出现昏迷。体温的生理变化，也可以说是影响因素：如昼夜、年龄、性别、环境温度、活动、情绪激动、紧张、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、灌肠、坐浴等。2-2、生命“八征”2-2、生命“八征”8.2、脉搏：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。主要观察脉率、节律、强弱的变化。脉搏140次/分 出现间歇脉、脉搏短绌等提示病情严重 2-2、生命“八征”脉率异常：心动过速（速脉）：成人脉率超过100次/分，常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等（以增加心排量、满足机体新陈代谢的需要）心动过缓（缓脉）：成人脉率少于60次/分，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减、阻塞性黄疸等。节律异常：间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。常见于各种气质性心脏病（心脏异位起搏点过早发生冲动而引起心脏搏动）。脉搏短绌（绌脉）：在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等（有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率）。常见于心房纤颤的患者。强弱异常：洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力小，动脉的充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。细脉（丝脉）：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。交替脉：节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。主要与左心室排出量减少有关。2-2、生命“八征”8.3、呼吸：正常 16 20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未 闻及干湿罗音。主要观察频率、深度、节律、声音、形态、呼吸困难。成人呼吸频率超过30次/分或少于8次/次出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情严重的征象2-2、生命“八征”节律异常：潮式呼吸（陈-施呼吸)：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-20秒）后，又开始重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。间断呼吸(毕奥呼吸）：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。多在临终前出现。深度异常：深度异常（库斯莫氏呼吸）：是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸机麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于频死的患者。频率异常：呼吸过速（气促）：呼吸频率超过24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。2-2、生命“八征”声音异常：蝉鸣样呼吸：由于声带附近阻塞，使空气吸入困难而产生一种极高的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸：由于气管与支气管内有较多的分泌物积蓄所致呼吸时发出的一种粗大鼾声。多见于昏迷患者。形态异常：胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：多见于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生的疼痛。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：多见于膈肌下降受限的疾病，如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等2-2、生命“八征”呼吸困难：吸气性呼吸困难：由于上呼吸道梗阻，气流不能顺利进入肺致吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征。常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：由于下呼吸道梗阻，气流呼出不畅致呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致吸气、呼气均感费力。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。呼吸异常伴气味异常：糖尿病酮症病人呼吸气味呈烂苹果味尿毒症病人呈氨气味 肝昏迷病人呈腐臭味有机磷中毒病人呈大蒜味 酒精中毒病人呈乙醇味 2-2、生命“八征”8.4、血压：正常收缩压 90-140mmHg舒张压 60-90mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。密切观察血压者，做到四定（定时间、定部位、定体位、定血压计 )2-2、生命“八征”8.5、神志：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷：分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2-2、生命“八征”意识障碍浅度昏迷深度昏迷2-2、生命“八征”嗜睡程度最轻的意识障碍:病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。较嗜睡深的一种意识障碍：思维和语言不连贯；患者对时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊2-2、生命“八征”昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒：压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒。醒后答话含糊或答非所问。停止刺激后即又进入熟睡状态。浅昏迷意识大部分丧失：无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。深昏迷意识完全丧失：对各种刺激全无反应；全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态；深浅反射均消失；呼吸不规则，血压可下降，大小便异常2-2、生命“八征”睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好2-2、生命“八征”8.6、瞳孔：正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；主要观察瞳孔的大小、对称性，瞳孔的形态，瞳孔的对光反应。2-2、生命“八征”正常瞳孔直径2-5毫米，两侧等大正圆双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒及濒死状态双侧瞳孔散大固定：提示心跳停止瞳孔的大小与对称性2-2、生命“八征”瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷2-2、生命“八征”8.7、尿量：正常 1000-2000ml/24h，是反映肾功能的重要指标。多尿指24小时尿量超过2500ml；少尿指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿或尿闭指24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。8.8、皮肤黏膜：主要观察皮肤黏膜的颜色、温湿度、柔软性和厚度、弹性、完整性和损伤、感觉、清洁度等2-2、生命“八征”皮肤黏膜的观察颜色：苍白：见于休克和贫血（口唇、结膜、指甲）发绀：呈青紫色（口唇、鼻尖、面颊），见于肺心病、心力衰竭等缺氧患者。发红：运动、饮酒、大叶性肺炎、肺结核 黄疸：发黄，多见于胆道阻塞等疾病 色素沉着:皮肤色泽加深。2-2、生命“八征”温度：用手指的背部触摸患者的皮肤去评估：皮肤温度可提示有无感染和循环障碍。局部有炎症或有全身发热时皮温增高；休克时，末梢循环差，皮温降低，皮肤湿冷柔韧性和厚度弹性：（检查方法可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好）脱水患者尤其要注意观察完整性和损伤 感觉清洁度 2-3、病情观察的内容生命体征：神志与意识：烦燥、淡漠或昏迷瞳孔：对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者出入量：尿量增多或减少皮肤粘膜：紫绀、苍白或湿冷特殊气味：呼气中的酮味主诉：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感心电监护、心电图及其它特殊检查2-4、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症心搏骤停突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失（首选颈动脉）呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀听诊无心音伤口不出血2-4、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症休克面色苍白皮肤湿冷烦躁不安表情淡漠脉搏细速血压下降（90mmHg)脉压差缩小（20mmHg)2-4、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症呼吸困难口唇发绀鼻翼煽动端坐呼吸吸气性呼吸困难有明显的三凹征呼气性呼吸困难有点头或提肩呼吸2-4、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症 急性左心衰（肺循环淤血）呼吸困难：劳力性呼吸困难出现最早，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为典型表现，也是最严重表现肺水肿表现：端坐呼吸，口唇发绀；咳嗽（坐位或立位时减轻），咳痰（白色或粉红色泡沫痰），烦躁不安，大汗淋漓，有濒死感。交感神经兴奋表现：面色苍白，心率增快，四肢厥冷，出冷汗；两肺底可闻及湿罗音2-4、通过特征性的临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症 右心衰竭（体循环淤血）消化道症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐劳力性呼吸困难颈静脉充盈、怒张肝大水肿：最先出现在身体最低垂部位，呈对称性、压陷性 三、急危重症的处理技巧3-1、急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 3-2、患者病情按轻重缓急分为五类3-3、急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救命”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！先“开枪”、再“瞄准”A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧建立静脉通路给予心电监护3-3、急危重症的处理技巧3-3、急危重症的处理技巧B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路（至少两个通路）快速补液扩容休克体位保暖留置导尿采血、配血给予心电监护3-3、急危重症的处理技巧先“开枪”、再“瞄准”3-3、急危重症的处理技巧C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路给予心电监护C2、昏迷（Coma）开放气道：体位、清理呼吸道有效吸氧建立静脉通路躁动病人加用安全防范措施D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏准备电击除颤+复苏药物建立静脉通路给予心电监护2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）3-3、急危重症的处理技巧3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 呼吸：给氧+人工呼吸 循环：心脏+血管+血液评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征3-3、急危重症的处理技巧 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循环（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程3-3、急危重症的处理技巧 4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏判断+气道：徒手开放气道呼吸：口对口人工呼吸循环：胸外心脏按压电击除颤+复苏药物（高级）3-3、急危重症的处理技巧徒手心肺复苏电击除颤（及心电图识别）复苏药物（及气管插管）3-3、急危重症的处理技巧5、现场急救“七大”基本技术要求医务人员人人掌握的基本技能。通过长期的模拟训练，提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能。涉及到心肺复苏有三项，涉及到现场急救有四项。它们分别是：基础创伤急救（BTLS）止血、包扎、固定、搬运有关创伤的现场急救技术有四项，称为外伤的四大急救基本技术。基础生命维持（BLS）有关现场心肺复苏的技能有三项。3-3、急危重症的处理技巧6、各种高级疗法与支持手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物3-3、急危重症的处理技巧 常用急救药品肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉推注。利多卡因：用于室性心动过速和心室颤动，抢救时静推或配制后静滴。尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救时静推或配制后静滴。碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于静推或静脉滴注。多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克；多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克；间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压；706代血浆、低分子右旋糖甘：扩充血容量，降低血液粘稠度，改善微循环，抢救时用于静脉滴注；异丙肾上腺素：临床主要用于心源性休克或感染性休克，治疗完全性房室传导阴滞、心搏骤停等，使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注；其它药物：生脉注射液、胺碘酮等。常用急救药品3-3、急危重症的处理技巧总结通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，以稳定生命体征为第一要务，先救命后治病是处理急危重症的基本原则。谢谢聆听