江苏省县市级综合医院重症医学科建设与管理评价标准分析.doc

江苏省县级医院重症医学科建设与管理评价标准 (试行)2012版（500分） 一、组织管理（150分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准1 科室设置（70分）1.1 医疗机构执业许可证中核准登记“重症医学科”；设立独立的重症医学科，并列为一级临床科室管理。30查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查未核准诊疗科目扣30分，无独立设置的重症医学科扣15，非一级临床科室扣5分1.2 配备专职的科主任，科主任应具备副主任医师技术职称或高年资主治医师。5查相关文件无专职科主任不得分，不符合任职要求扣3分1.3 医院根据临床实际需要，可设立专科重症监护室，原则上应由重症医学科统一管理。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等应按本标准执行，并接受重症医学科技术指导。10查相关文件，现场检查专科重症监护室1项不达标扣2分1.4 床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，床位数应为医院病床总数的2-4%，床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。25查相关文件、记录，现场检查床位数2%，每少1张床位扣1分；床位年使用率大于85%，每大于1%扣1分；无保留空床扣5分2人员配备（50分）2.1 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；重症医学科专科医师必须是执业注册范围为重症医学科的执业医师，应占医师总数的60%以上。20查相关记录，现场抽查人员每少1人扣2分；专科医师每少1人扣2分2.2护士人数与床位数之比应为2.53:1以上；科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症护理领域工作3年以上，在三级综合医院ICU进修半年以上，具备一定管理能力。12查相关记录，现场抽查护士每少1人扣1分；科护士长不符合要求扣5分2.3 医护人员梯队结构合理，均应受过专业训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、能独立开展工作。10查相关记录，现场抽查5人人员结构不合理扣2分；1人培训或技能不达标扣1分2.4可根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，应配备具有相应资质的设备维修专业人员。8查看记录、现场查看1 人不达标扣5分3、科室管理（30分）3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位；床位使用率控制在85%以内，不得加床。15查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣5分；制度、预案不健全，缺1项扣2分；病区（病室、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣5分；每加床1张扣5分3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。10查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺1项扣2分3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。5查看文件、记录缺1次记录扣2分，记录不规范1次扣1分二、设施与设备（80分）1、建筑布局（32分）11科室设置地点合理，位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。4现场查看1项不达标扣2分12 应设置专用通道分离不同的人流、物流，做到医患分流，洁污分流，最大限度地减少各种干扰和交叉感染； ICU的整体布局应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域，医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净度相同的空间集中布置，以减少彼此之间的互相干扰，有效控制交叉感染的发生。5现场查看1项不达标扣2分13 ICU的医疗区域建筑布局应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。3现场查看不达标扣3分14 ICU病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。4现场查看1项不达标扣2分1.5 ICU应具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净(细菌含量监测200FU/M3)；有条件的医院装配空气净化系统，应设置可拆洗更换的过滤网，并定期清洗；能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右；每个单间的空调系统应该独立控制；设有净化病房。8查看记录、现场查看1项不达标扣2分1.6 床位布局规范，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。8现场查看每减少1平方米，扣2分；缺少单间扣5分2设备配置（35分）2.1 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元应装配满足临床需要的固定电源插座、氧气接口及压缩空气接口至少1个、负压吸引接口1个以上；医疗用电和生活照明用电线路分开；每个床位的电源应是独立的反馈电路供应；应配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。8现场查看功能架不完善每项扣2分;每少一个设施扣2分2.2 每床单元必须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每个病房至少配备便携式转运监护仪1台。4现场查看每项不达标扣2分2.3 每2床至少应配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每2床至少应配备1台简易呼吸器；每个ICU必须配备便携式转运呼吸机1台。5现场查看每少1台呼吸机扣2分2.4每床配备微量注射泵2台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。4现场查看每少1个扣2分2.5必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。6现场查看每缺1种配备扣2分2.6 必须配备床边血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。4现场查看总数上每少1台扣1分2.7 院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。4现场查看缺一项扣2分3、设备管理（13分）3.1 仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。3查看记录不处于启用状态扣3分；无专人负责扣1分3.2制定高风险生命支持仪器设备的使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。6查看记录，现场抽查1项达不到扣2分3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 4查看记录，现场查看缺一项扣1分三、医疗技术和水平（120分）1、医师（80分）1.1具有重症医学专业执业证书或经过省级及以上的专业理论和技术培训并考核合格（市级指南和规范或国家级5C培训率要达50%）。20查看记录一人不合格扣3分，培训率每低5%扣2分1.2掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力；应具备独立完成基本监测与支持技术的能力。30随机抽取3名医师考试一人不合格扣10分1.3制定并落实临床治疗规范：具有感染性休克、呼吸衰竭机械通气、急性肾衰竭、严重创伤、失血性休克、心肺脑复苏以及重大手术后处理等临床治疗规范，并有明确的的落实措施。30听取汇报，检查材料，现场核实。抽查病历，评价流程的落实缺一项扣10分，路径或落实缺一次扣5分2、护士（40分）2.1担任临床护理工作2年以上并经3-6个月ICU专科培训；熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。10检查记录1人不合格扣2.5分2.2掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测、心肺复苏及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。20随机抽考2人1人1项不合格扣2分2.3具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症患者的心理护理等。10随机抽查2人1人1项不合格扣2分四、医疗质量（150分）1、质量管理（80分）1.1坚持合理诊疗原则，认真落实“三合理”规范，合理使用抗菌药物。20抽查20份病历,查看检查项目、抗菌药物使用、临床输血、监测是否合理。有一项次不合理，扣4分1.2准确把握重症医学科收治范围和转出指征；对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。12抽查20份病历(查看一个月内病历，核查再次转入率)有一项次收治、转出不合理，扣4分；一次24小时内再转入ICU扣4分1.3专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%。10抽查5份病历每个病历诊断治疗处置不当扣2分/处。1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理。如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。10查看病历、记录等有一项次执行不到位，扣2分1.5病历记录及时、规范，符合病历书写规范要求；甲级病案率大于90%。8查看病历记录等甲级病案率小于90%，每降1%，扣2分；有丙级病历，不得分。1.6规范侵入性操作管理。侵入性监测治疗措施的实施必须由有资质人员操作，操作时必须执行相关操作规范；完成侵入性操作后必须由操作者亲自书写操作记录，特殊情况可由第一助手书写，但操作者必须签名确认，侵入性操作所使用高值耗材必须保留唯一的合格标识并附于病案。8查看资料，抽查病历缺一项扣4分1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。12现场检查，抽查3个病人一个病人病情不清楚扣4分，缺一项扣2分2、质量改进(30分)2.1科主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。10查看文件资料、记录质控组织不健全扣5分，无定期活动扣3分；未按要求参加质控工作扣5分2.2强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的危重病医学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实； 医师至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续教育培训项目的学习， 护士至少每年参加一次市级及以上重症医学相关继续教育项目的学习，不断更新知识。8查阅资料和记录无培训制度扣4分，落实不到位1次项扣2分；1名人员继续教育不达标扣1分2.3对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。4查阅资料和记录无受权制度不得分，未定期评价扣2分2.4建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级、负主要责任以上医疗事故。8查阅资料和记录无制度不得分，无检查改进系统案例扣4分；2年内有1例重大医疗事故不得分3、感染管理（40分）1.1 建立并完善感染控制的制度，开展ICU院内感染率筛查、落实防控措施。8检查制度落实情况每缺一项扣4分1.2开展感染控制的主动监测，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。14现场检查记录每缺一项扣5分，记录不全扣4分1.3 手卫生实施和依从性：配备足够的非接触性洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套，或手部消毒装置每床1套。6现场检查一项不合格扣2分1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。6器械消毒（特别是呼吸机管路）的制度与落实情况一项不合格扣3分1.5 MDR患者的标识明确，隔离措施严格。 6现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况， 一项不合格扣3分注：其它二级综合医院参照此标准执行。