经断前后诸症讲义01.ppt

围绝经期综合征围绝经期综合征广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室大纲要求大纲要求熟悉：熟悉：1 1、围绝经期综合征的定义与诊断。、围绝经期综合征的定义与诊断。2 2、熟熟悉悉围围绝绝经经期期综综合合征征辨辨证证要要点点及及辨辨证证论论治。治。了解：了解：1 1、了了解解围围绝绝经经期期综综合合征征病病因因病病机机及及西西医医病病因因及发病机制。及发病机制。2 2、了解围绝经期综合征的西医治疗。、了解围绝经期综合征的西医治疗。3 3、了解围绝经期综合征的临床表现及鉴别诊、了解围绝经期综合征的临床表现及鉴别诊断。断。与绝经有关的定义与绝经有关的定义19941994年前：更年期（围绝经期）年前：更年期（围绝经期）19941994年后年后WHOWHO专家组建议：专家组建议：青青春春期期4 40 0岁岁最后最后一次一次月经月经停经停经后一后一年年生命生命终结终结绝经前期绝经前期绝经前期绝经前期绝经后期绝经后期绝经后期绝经后期围绝经期围绝经期围绝经期围绝经期绝经过渡绝经过渡绝经过渡绝经过渡期期期期定 义 围绝经期综合征指妇女绝经前后由于围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。理症状。中医病名中医病名既往历代医籍对本病未见专题论述，依其临既往历代医籍对本病未见专题论述，依其临床表现的侧重不同，将其归属于床表现的侧重不同，将其归属于“心悸心悸”、“失眠失眠”、“眩晕眩晕”、“脏燥脏燥”、“崩漏崩漏”等范畴进行辨证施治。等范畴进行辨证施治。19641964年修订全国高等医药院校教材才将绝经年修订全国高等医药院校教材才将绝经前后各类症状在前后各类症状在中医妇科学中医妇科学中列为中列为“经经断前后诸证断前后诸证”这一病名。这一病名。肾与胞宫的关系肾与胞宫有一条直通的经络联系。肾与胞宫有一条直通的经络联系。肾主生殖，而胞宫的全部功能就是生殖功能，肾主生殖，而胞宫的全部功能就是生殖功能，由此可见肾与胞宫功能是一致的。由此可见肾与胞宫功能是一致的。因此，肾与胞宫两者之间由于有密切的经络因此，肾与胞宫两者之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性，所以关系最为密切。联系和功能上的一致性，所以关系最为密切。先天之微少先天之微少化生、充实化生、充实衰竭衰竭女子女子七岁七岁，肾气盛，齿更发长。，肾气盛，齿更发长。二七二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。月事以时下，故有子。三七三七，肾气平均，故真牙生而长极。，肾气平均，故真牙生而长极。四七四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。白。七七七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。地道不通，故形坏而无子也。素体阴阳有所偏胜偏衰素体阴阳有所偏胜偏衰素体阴阳有所偏胜偏衰素体阴阳有所偏胜偏衰素性抑郁素性抑郁素性抑郁素性抑郁素有痼疾素有痼疾素有痼疾素有痼疾家庭及社会等环境改变家庭及社会等环境改变家庭及社会等环境改变家庭及社会等环境改变肾阴阳失调肾阴阳失调肾阴虚肾阴虚肾阳虚肾阳虚生理特点生理特点任脉虚任脉虚太冲脉衰少太冲脉衰少天癸竭天癸竭病例分析病例分析一、李XX，女，46岁，干部，已婚，孕1产1，初诊：1996年9月6日。近半年月经先期，劳累后行经日久，有时长达18天。伴见阵发性烘热，盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，且心烦易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不离半寸，舌红苔少，脉细数。其病因病机为：其病因病机为：二、祝XX，女，50岁，干部，已婚，孕2产1流产1，初诊：1994年3月12日。近一年来，逢经期前后，面目浮肿，神疲乏力，伴心悸心慌，纳呆便溏，腰酸如折，少腹冷坠，月经量多，色淡质稀，舌淡苔白，脉沉细。其病因病机为：其病因病机为：病 因 病 机一、肾阴虚一、肾阴虚 天癸渐竭、精血衰少素体阴虚血少忧思失眠，营阴暗耗房事不节，精血耗伤失血大病，阴血耗伤肾阴更虚，脏腑失养病因病机示意图肾阴虚肾阴不足，髓海失养肾阴不足，髓海失养头晕耳鸣头晕耳鸣精亏血少，腰府失养精亏血少，腰府失养腰酸腿软腰酸腿软阴不维阳，虚阳上越阴不维阳，虚阳上越烘热汗烘热汗出出肾水不能上制心火肾水不能上制心火失眠多失眠多梦梦阴虚内热，津液不足阴虚内热，津液不足五心烦热五心烦热口燥咽干口燥咽干肌肤失养，血燥生风肌肤失养，血燥生风皮肤搔痒皮肤搔痒血海蓄溢失常血海蓄溢失常月经紊乱月经紊乱病 因 病 机二、肾阳虚二、肾阳虚经断前后，肾气更虚素体虚弱，肾阳虚衰大惊卒恐房事不节，损伤肾气命门火衰，脏腑失煦病因病机示意图肾阳虚髓海、外府失养髓海、外府失养头晕耳鸣头晕耳鸣腰酸腿软腰酸腿软下焦失于温煦下焦失于温煦腹冷阴坠腹冷阴坠膀胱气化失常膀胱气化失常小便频数或小便频数或失禁失禁下注冲任，损伤带脉下注冲任，损伤带脉带下量多带下量多冲任失调冲任失调月经不调量月经不调量多或少多或少命火衰，中阳不振命火衰，中阳不振形寒肢冷形寒肢冷精神萎靡精神萎靡肾水上泛肾水上泛面色晦黯面色晦黯病例分析病例分析一、李XX，女，46岁，干部，已婚，孕1产1，初诊：1996年9月6日。近半年月经先期，劳累后行经日久，有时长达18天。伴见阵发性烘热，盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，且心烦易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不离半寸，舌红苔少，脉细数。其病因病机为：其病因病机为：二、祝XX，女，50岁，干部，已婚，孕2产1流产1，初诊：1994年3月12日。近一年来，逢经期前后，面目浮肿，神疲乏力，伴心悸心慌，纳呆便溏，腰酸如折，少腹冷坠，月经量多，色淡质稀，舌淡苔白，脉沉细。其病因病机为：其病因病机为：肾阴虚肾阴虚肾阳虚肾阳虚西医病因及发病机制1 1、卵卵巢巢功功能能减减退退：绝绝经经前前后后妇妇女女的的低低雌雌激激素素血血症症几乎是本病症状的基础。几乎是本病症状的基础。（1 1）女性内分泌激素的改变）女性内分泌激素的改变 （2 2）抑制素的改变）抑制素的改变2 2、社社会会环环境境、性性格格、心心理理因因素素是是导导致致机机体体各各种种障障碍碍和不适的重要原因。和不适的重要原因。诊诊 断断(一一)病史病史 发发病病年年龄龄多多在在45-5545-55岁岁，若若在在4040岁岁以以前前发发病病者者，应应考考虑虑为为“卵卵巢巢早早衰衰”。要要注注意意发发病病前前有有无无工工作作、生生活活的的特特殊殊改改变变。有有精精神神创创伤伤史史及及双双侧侧卵卵巢巢切切除除手手术术或或放放射治疗史。射治疗史。(二二)症状症状 最最早早出出现现的的症症状状为为潮潮热热、汗汗出出和和情情绪绪改改变变。潮潮热热从从胸胸前前开开始始，涌涌向向头头部部、颈颈部部和和面面部部，继继而而出出汗汗，汗汗出出热热退退，这这个个过过程程持持续续时时间间长长短短不不定定，短短者者数数秒秒，长长者者数数分分钟钟，每每日日发发作作次次数数也也没没有有规规律律；情情绪绪改改变变表表现现为为易易激激动动，烦烦躁躁易易怒怒，或或无无故悲伤啼哭，不能自我控制。故悲伤啼哭，不能自我控制。此此外外，尚尚有有头头晕晕头头痛痛，失失眠眠心心悸悸，腰腰痠痠背背痛痛，月月经经紊紊乱乱等等。晚晚期期症症状状则则有有阴阴道道干干燥燥灼灼热热，阴阴痒痒，尿尿频频急急或或尿尿失失禁禁，皮皮肤瘙痒等症状。肤瘙痒等症状。诊诊 断断(三三)检查检查 1 1妇妇科科检检查查 晚晚期期可可有有阴阴道道、子子宫宫不不同同程度的萎缩，宫颈及阴道分泌减少。程度的萎缩，宫颈及阴道分泌减少。2 2实实验验室室检检查查 阴阴道道脱脱落落细细胞胞涂涂片片检检查查显显示示雌雌激激素素水水平平不不同同程程度度的的低低落落，血血清清垂垂体体促促卵卵泡泡生生成成素素(FSH)(FSH)水水平平增增高高而而雌雌二二醇醇(E2)(E2)水平下降对本病的诊断有参考意义。水平下降对本病的诊断有参考意义。诊诊 断断诊断依据诊断依据发病年龄：多在发病年龄：多在4545岁岁-55-55岁之间。岁之间。症症状状：烘烘热热、汗汗出出、情情绪绪变变化化是是最最早早出出现现的典型特异性症状。的典型特异性症状。3 3、参考指标：、参考指标：阴道脱落细胞检查示雌激素水平低落阴道脱落细胞检查示雌激素水平低落 FSHFSH水平增高，水平增高，E2E2水平下降对本病的诊断水平下降对本病的诊断有参考价值。有参考价值。辨证要点 肾虚是发病的主要原因肾虚是发病的主要原因 1 1、辨辨证证应应抓抓四四诊诊所所得得证证候候，采采用用脏脏腑腑辨辨证证的的方方法辨清肾虚的属性。法辨清肾虚的属性。2 2、辨别肾虚有否兼症、辨别肾虚有否兼症（心肾不交、肝肾阴虚、（心肾不交、肝肾阴虚、脾肾同病、肾虚夹瘀）。脾肾同病、肾虚夹瘀）。治疗原则治疗原则治疗关键：调补肾阴阳为主，使其在新的基础上达到相对的平衡。治疗兼症。治疗注意不宜过用香燥以劫伤阴液；不宜过用滋腻之品，以伐伤脾阳。一、肾阴虚型一、肾阴虚型主主要要证证候候 经经断断前前后后，头头晕晕耳耳鸣鸣，腰腰痠痠腿腿软软，烘烘热热汗汗出出，五五心心烦烦热热，失失眠眠多多梦梦，口口燥燥咽咽干干，或或皮皮肤肤瘙瘙痒痒，月月经经周周期期紊紊乱乱，量量少少或或多多，经经色色鲜鲜红红，舌红，苔少，脉细数。舌红，苔少，脉细数。治疗法则治疗法则 滋肾益阴，育阴潜阳。滋肾益阴，育阴潜阳。方方药药举举例例 六六味味地地黄黄丸丸(小小儿儿药药证证直直诀诀)加加生生龟版、生牡蛎、石决明。龟版、生牡蛎、石决明。1 1、心肾不交、心肾不交-肾水不足，不能上济心火肾水不足，不能上济心火主主要要证证候候：心心烦烦失失眠眠，心心悸悸易易惊惊，甚甚至至情情志志失失常常，头头晕晕健健忘忘，腰腰痠痠乏乏力力，舌舌红红，苔少，脉细数。苔少，脉细数。治法治法：滋阴补血，养心安神：滋阴补血，养心安神方药方药：天王补心丹：天王补心丹2 2、肝肾阴虚、肝肾阴虚肾阴亏，水不涵木肾阴亏，水不涵木主主要要证证候候：头头晕晕耳耳鸣鸣，两两胁胁胀胀痛痛，口口苦苦吞吞酸酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细。外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细。治法治法：滋肾养肝：滋肾养肝方药方药：一贯煎：一贯煎(柳州医话柳州医话)。肾阴虚型加减法肾阴虚型加减法3 3、肝阳上亢、肝阳上亢肝肾阴虚甚肝肾阴虚甚主主要要证证候候：眩眩晕晕头头痛痛，耳耳鸣鸣耳耳聋聋，急急躁躁易易怒怒，面面色色红红赤赤，舌舌红红，苔苔薄薄黄黄，脉脉弦劲有力。弦劲有力。治法治法：育阴潜阳，镇肝熄风：育阴潜阳，镇肝熄风方方药药：镇镇肝肝熄熄风风汤汤(医医学学衷衷中中参参西西录录)。4 4、肝郁化热、肝郁化热情志不遂所致情志不遂所致主主要要证证候候：头头晕晕目目眩眩，口口苦苦咽咽干干，心心胸胸烦烦闷闷，口口渴渴饮饮冷冷，便便秘秘溲溲赤赤，舌舌红红，苔黄，脉弦数。苔黄，脉弦数。治法治法：疏肝解郁清热：疏肝解郁清热方药方药：丹栀逍遥散：丹栀逍遥散 肾阴虚型加减法肾阴虚型加减法二、肾阳虚型主主要要证证候候 经经断断前前后后，头头晕晕耳耳鸣鸣，腰腰痛痛如如折折，腹腹冷冷阴阴坠坠，形形寒寒肢肢冷冷，小小便便频频数数或或失失禁禁，带带下下量量多多，月月经经不不调调，量量多多或或少少，色色淡淡质质稀稀，精精神神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治疗法则治疗法则 温肾壮阳，填精养血。温肾壮阳，填精养血。方药举例方药举例 右归丸右归丸1 1、脾肾阳虚、脾肾阳虚肾阳虚不能温运脾土肾阳虚不能温运脾土主主要要证证候候：腰腰膝膝痠痠痛痛，食食少少腹腹胀胀，四四肢肢倦倦怠怠，或或四四肢肢浮浮肿肿，大大便便溏溏薄薄，舌舌淡淡胖胖，苔薄白，脉沉细缓。苔薄白，脉沉细缓。治法治法：温肾健脾：温肾健脾方药方药：健固汤加补骨脂、仙灵脾、山药。：健固汤加补骨脂、仙灵脾、山药。2 2、肾阴阳俱虚、肾阴阳俱虚主要证候主要证候：时而畏寒恶风，时而潮热汗：时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰痠乏力，头晕耳鸣，五心烦热，出，腰痠乏力，头晕耳鸣，五心烦热，舌红，苔薄，脉沉细。舌红，苔薄，脉沉细。治法治法：补肾扶阳，滋肾养血：补肾扶阳，滋肾养血方药方药：二仙汤：二仙汤(中医临床方剂手册中医临床方剂手册)加生龟版、女贞子。加生龟版、女贞子。肾阳虚型加减法影响因素影响因素已绝经者较未绝经者发病率高；已绝经者较未绝经者发病率高；高中以下文化程度者比大学及高中文化者低；高中以下文化程度者比大学及高中文化者低；农民低于工人和干部；农民低于工人和干部；无精神创伤者的发病率明显低于有精神创伤无精神创伤者的发病率明显低于有精神创伤者；者；早婚、早孕、多孕较高于晚婚、晚孕、少育早婚、早孕、多孕较高于晚婚、晚孕、少育者；者；生活环境、居住城乡之间无明显差异。生活环境、居住城乡之间无明显差异。发病情况 大约大约8484的妇女至少经历一种典型的更的妇女至少经历一种典型的更年期症状，约有年期症状，约有2020的妇女因更年期症状需的妇女因更年期症状需要就诊。因此而致的心血管疾病、骨质疏松要就诊。因此而致的心血管疾病、骨质疏松和老年痴呆等疾病的危险性明显增加，妇女和老年痴呆等疾病的危险性明显增加，妇女的生存质量下降，北美绝经学会（的生存质量下降，北美绝经学会（The North The North American Menopause SocietyAmerican Menopause Society，NAMSNAMS）认为）认为所有的更年期妇女需要接受医疗保健的措施。所有的更年期妇女需要接受医疗保健的措施。国国外外一一项项研研究究调调查查60966096名名年年龄龄在在45-5545-55岁岁妇女妇女生存质量生存质量下降下降危险性危险性明显增高明显增高心血管疾病心血管疾病骨质疏松骨质疏松老年痴呆老年痴呆骨折：骨折：桡骨远端桡骨远端骨颈骨颈椎体椎体中医治疗心得中医治疗心得单纯阳虚较少见，常是阴损及阳，即阴虚发展而致单纯阳虚较少见，常是阴损及阳，即阴虚发展而致阴阳两虚，偏于阳虚为主的证候。阴阳两虚，偏于阳虚为主的证候。本病重在调理，过于滋腻或辛燥之品均非所宜。否本病重在调理，过于滋腻或辛燥之品均非所宜。否则易犯虚虚实实之戒。则易犯虚虚实实之戒。中医治疗心得妇女以血为本，常常处于妇女以血为本，常常处于“有余于气，不足有余于气，不足于血于血”的状态，不论是肾阴虚或肾阳虚，都的状态，不论是肾阴虚或肾阳虚，都必须兼顾到血液的恢复，所以，常适当佐以必须兼顾到血液的恢复，所以，常适当佐以补血之品，如首乌、当归、白芍等。补血之品，如首乌、当归、白芍等。更年期妇女血流速度减慢，患冠心病和心肌更年期妇女血流速度减慢，患冠心病和心肌梗塞率明显增加。活血化瘀的中药具有调节梗塞率明显增加。活血化瘀的中药具有调节血脂，改善血小板功能，保护动脉壁内皮细血脂，改善血小板功能，保护动脉壁内皮细胞、抗氧化等作用。故临床常佐以活血化瘀胞、抗氧化等作用。故临床常佐以活血化瘀药物，如鸡血藤、丹参、益母草等。药物，如鸡血藤、丹参、益母草等。西医的治疗现状激素替代疗法（激素替代疗法（Hormone Replacement Hormone Replacement Therapy Therapy，HRTHRT）是目前国外治疗更年期综合）是目前国外治疗更年期综合征的最常用方法征的最常用方法.利利 1 1、可缓解更年期的症状；可缓解更年期的症状；2 2、可可预预防防绝绝经经后后心心血血管管疾疾病病、骨骨质质疏疏松和老年痴呆。松和老年痴呆。弊弊 1 1、短期应用可致阴道不规则出血、体短期应用可致阴道不规则出血、体重增加和乳房胀痛等；重增加和乳房胀痛等；2 2、长期使用可能增加乳腺癌、子宫内、长期使用可能增加乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的发生率；膜癌、卵巢癌的发生率；3 3、可能增加静脉血栓和肺栓塞、胆囊、可能增加静脉血栓和肺栓塞、胆囊疾病和系统性红斑狼疮的发生。疾病和系统性红斑狼疮的发生。4 4、患者难以坚持长期服药。、患者难以坚持长期服药。病案：病案：雷某，女，雷某，女，4949岁，教师，北京。岁，教师，北京。主主诉诉：月月经经失失调调，潮潮热热汗汗出出、失失眠眠半半年年，加加重重1 1个月。个月。现现病病史史：20062006年年1111月月送送外外甥甥上上大大学学，午午饭饭后后出出现现尿尿频频，无无尿尿痛痛，接接着着出出现现难难以以控控制制的的流流延延，需需不不断断用用纸纸巾巾塞塞在在舌舌下下吸吸收收唾唾液液，大大约约4 4小小时时症症状状消消失失。此此后后出出现现潮潮热热汗汗出出，每每天天数数次次，睡睡眠眠欠欠佳佳（易易醒，醒后难入睡）。醒，醒后难入睡）。患患者者已已停停经经半半年年，近近1 1个个月月不不能能入入睡睡，潮潮热热汗汗出出每每天天数数十十次次，逢逢晚晚9 91111时时出出现现舌舌根根下下难难以以控控制制的的流流延延，夜夜尿尿多多，腰腰酸酸，曾曾在在当当地地中中西西医医治治疗疗未未效效，患患者者因因睡睡眠眠严严重重障障碍碍，感感即即将将崩崩溃溃，心心烦烦，纳纳呆呆。舌暗，苔白厚，脉沉滑。舌暗，苔白厚，脉沉滑。让我们尊重、孝敬让我们尊重、孝敬 我们的母亲！我们的母亲！谢谢 谢！谢！