如何书写中医护理记录资料.ppt

如何如何书写中医写中医护理理记录 仪征市中医院征市中医院2015年年12月月11日日YIZHENGSHIZHONGYIYUAN1-原原则1 1.在中医理在中医理论指指导下，下，对护理理对象及相关因素象及相关因素进行全面、行全面、细致的致的评估。估。2 2.对收集到的收集到的临床床资料、症状、体征料、症状、体征应进行最行最基本的辨基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的分析，确立其病因、病性、病位的前提下才能提出更有前提下才能提出更有针对性的性的护理措施。理措施。3 3.在制定在制定护理措施及健康教育理措施及健康教育计划划时，应充分充分发挥中医中医护理的理的优势，开展辨，开展辨证施施护，应用中用中医医传统技技术。才能使。才能使护理理对象象获得真正具有中得真正具有中医特色的医特色的优质护理。理。2-主要涉及的主要涉及的护理文件理文件入院入院评估估单护理理记录单3-存在的存在的问题1 1.部分部分护土收集病史不土收集病史不认真，不深入病房真，不深入病房询问病史，病史，有的有的护士照抄医生病士照抄医生病历或凭想象或凭想象书写，主写，主观臆断，臆断，所以内容所以内容记录不不够真真实。2.2.护理理记录不全面（不全面（PIOPIO记录），），记录不不连贯，有，有的像的像记流水流水帐，没有，没有详细记录病情病情变化和治化和治疗、用、用药后的效果。后的效果。3.3.中医中医术语欠准确，不能熟欠准确，不能熟练运用中医运用中医术语书写写护理理记录单。4.4.中医中医调护措施措施应用少。健康宣教内容无中医特色。用少。健康宣教内容无中医特色。5.5.出院指出院指导不具体，内容不具体，内容简单，千篇一律。没有交，千篇一律。没有交待复待复查的具体的具体时间，锻炼方法，以及方法，以及饮食宜忌等。食宜忌等。6.6.护理病理病历完成不及完成不及时，不少，不少护理病理病历存在着回存在着回顾性性记录，缺乏指，缺乏指导性和性和时效性。效性。4-对策策1 1.加加强对护士士责任心的教育，教育任心的教育，教育护士多与病人士多与病人进行交行交流、沟通，建立相互信任的流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期患关系，使病人在住院期间心情舒心情舒畅，对护士信士信赖，配合治，配合治疗护理，理，顺利完成利完成护理理记录。2 2.解决解决护理理记录质量量问题的关的关键是提高是提高护理人理人员的整体的整体素素质。一份高。一份高质量的量的护理理记录需要需要护理人理人员具具备一定的一定的医学、医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必才能完成。必须加加强对护理人理人员业务素素质的培养，的培养，请中医方面的中医方面的护理理专家和有家和有经验的高年的高年资护士士讲课，在，在实践中不断践中不断总结、摸索、摸索经验，从而提高整体，从而提高整体护理及中医理及中医护理理记录书写水平。写水平。5-常用中医常用中医术语-面容表情面容表情形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。阴虚面阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而：指阴虚火旺，面部升火而见面面红。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。目睛斜目睛斜视：指眼珠偏斜，：指眼珠偏斜，视一一为二的眼病。二的眼病。面赤潮面赤潮热：面：面红发热如潮水般有定如潮水般有定时，有虚，有虚实之之别。身重蜷卧：指肢体沉重，活身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷不便，蜷缩而卧。而卧。倦怠乏力：精神疲倦，倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气身无力，少气懒言。言。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情淡漠：表情表情淡漠：表情迟钝，少言，少言懒语，星无欲貌。，星无欲貌。面色面色苍白：面色淡而白：面色淡而带青，失去青，失去红活荣活荣润之感。之感。面色晦黯：面色晦黯而失去光面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表，表现为容貌憔悴容貌憔悴。6-常用中医常用中医术语-意意识状状态角弓反角弓反张：患者：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。弓状。循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸摸床床缘的症状。的症状。手足躁手足躁动(扰)：指手足：指手足扰动不宁。不宁。心中懊心中懊侬：胸膈：胸膈间自自觉有一种有一种烧灼嘈灼嘈杂的感的感觉。烦躁不安：胸中躁不安：胸中热而不安叫而不安叫“烦”，手足，手足扰动不宁叫不宁叫“躁躁”。神昏神昏谵语：患者在神志不清：患者在神志不清对妄言乱妄言乱语。撮空理撮空理线：指患者意：指患者意识不清，二手伸向空不清，二手伸向空间，像要拿，像要拿东西西样的症状，称的症状，称“撮空撮空”。如二手向上，拇指和食。如二手向上，拇指和食指不断地捻指不断地捻动，称，称“撮空理撮空理线”。7-常用中医常用中医术语-意意识状状态目睛上目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。目睛无神之状。意意识模糊：指神志不清程度模糊：指神志不清程度较浅，浅，唤之能醒。之能醒。目合口目合口张：指两目：指两目闭合，口唇合，口唇张开的开的现象，常象，常见于昏迷脱于昏迷脱证。牙关牙关紧闭：指牙：指牙齿咬咬紧不不张开的开的现象。象。嗜睡：指患者昏沉多睡，嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。以自制。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。狂躁怒狂躁怒骂：指患者狂言妄：指患者狂言妄语，手足躁，手足躁扰，动而易怒，善而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状夜不休之神志逆乱状态。昏迷不醒：指患者在昏厥状昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意下意识不清，呼之不不清，呼之不应。闭目呻吟：患者在高目呻吟：患者在高热或或剧痛情况下，痛情况下，闭着双眼痛苦地低着双眼痛苦地低声哼叫。声哼叫。8-常用中医常用中医术语-意意识状状态精神萎靡：精神萎精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，疲乏无力，懒于言行。于言行。喜笑不休：指喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表狂患者精神失常的一种表现。手撒尿手撒尿遗：指中：指中风脱脱证患者四肢撒开，小便自患者四肢撒开，小便自遗。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。辗转不安：患者卧床翻来覆去，不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状躁不安的一种状态。谵妄：意妄：意识模糊、胡言乱模糊、胡言乱语、有、有错觉幻幻觉、情、情绪失失常，或有常，或有兴奋激激动等症状。等症状。神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神常及精神错乱。表乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安，无神、失眠、惊悸、不安，甚至甚至谵妄。妄。9-常用中医常用中医术语-寒寒热发热恶寒：寒：发热怕冷。怕冷。寒寒热往来：往来：发热与与发冷交替。冷交替。形寒肢冷：畏寒，手脚形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。冷。四肢厥冷：四肢冰冷。四肢厥冷：四肢冰冷。手足心手足心热：指手心、足心：指手心、足心热，多，多为阴虚生内阴虚生内热。手足不温：手足手足不温：手足扪之之较凉。凉。恶寒潮寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定、怕冷，如潮水般有定时。10-常用中医常用中医术语-寒寒热寒寒战鼓栗：冷得鼓栗：冷得发抖。抖。烦热：发热的同的同时又有心又有心烦，或，或烦躁而有躁而有闷热的的感感觉。壮壮热：指：指实证出出现的高的高热，一般属温病在气分的，一般属温病在气分的热型。型。身身热不不扬：体表初：体表初扪之不之不觉很很热，但，但扪之稍久之稍久则觉灼手。灼手。但但热不寒：只不寒：只发热不怕冷。不怕冷。热重寒重寒轻：发热较发冷重。冷重。11-常用中医常用中医术语-皮肤粘膜皮肤粘膜盗汗：人体睡眠盗汗：人体睡眠时出汗，醒出汗，醒时即止，多即止，多为阴虚。阴虚。自汗：人体不因自汗：人体不因劳动、厚衣或、厚衣或发热而白昼而白昼时时出汗，出汗，动则更甚，常因气虚所致。更甚，常因气虚所致。汗出如油：疾病垂危汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性，汗出不止，且汗的性状如油状如油样黏黏腻。冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。亡阳。动则汗出：稍活汗出：稍活动后汗出后汗出较多。多。黄疸：以身黄、目黄、小便黄黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病主症的病证。12-常用中医常用中医术语-皮肤粘膜皮肤粘膜斑疹：点大成片，不高于皮肤，斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形之不碍手称斑，形如粟米，高出皮肤如粟米，高出皮肤为疹。疹。丘疹：色丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。之碍手。疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。痈疽：疽：痈分内分内痈和外和外痈，内，内痈相当于西医各相当于西医各脏器的器的脓肿，如肺，如肺痈；外；外痈相当于体表的急性化相当于体表的急性化脓性疾患。疽性疾患。疽分分为有有头疽和无疽和无头疽，有疽，有头疽即疽即发于肌肉于肌肉间的急性化的急性化脓性炎症，易向深部及四周性炎症，易向深部及四周扩散；无散；无头疽相当于急性疽相当于急性化化脓性骨髓炎、化性骨髓炎、化脓性关性关节炎。炎。疔疔疖：突起根浅，色：突起根浅，色红而痛，出而痛，出脓即愈者即愈者为疖。形小。形小根深根深坚硬如硬如钉者者为疔。疔。臌胀：腹大腹：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。如鼓，腰腹青紫暴露。一身尽一身尽肿：全身水：全身水肿。13-常用中医常用中医术语-疼痛疼痛目赤目赤肿痛：眼睛痛：眼睛发红，眼，眼睑肿胀疼痛。疼痛。头项强痛：痛：头部和部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。部疼痛、板滞而不灵活。头重如裹：重如裹：头部自部自觉重重坠，并，并觉头如被布如被布带捆裹的感捆裹的感觉。头痛痛绵绵：痛：痛势不不剧，但持，但持续疼痛。疼痛。头昏目眩：昏目眩：头晕眼花。眼花。项背背强硬：硬：颈项连及背部及背部强直不适。直不适。胸胸闷胸痛：胸部胸痛：胸部闷胀疼痛。疼痛。胸胸胁胀痛：胸痛：胸胁部部胀满疼痛。疼痛。胸脘痞胸脘痞闷：中上腹部：中上腹部胀满发闷。14-常用中医常用中医术语-疼痛疼痛心痛心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。背：胸部疼痛向背部放射。腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。舒服。腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按按之。之。痛无定痛无定处：疼痛无固定的位置。：疼痛无固定的位置。乍痛乍止：疼痛突然乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。作，突然停止。腹部板硬：腹部腹部板硬：腹部坚硬如板状。硬如板状。绕脐而痛：而痛：环绕脐周疼痛。周疼痛。嗳腐泛腐泛恶：消化不良，：消化不良，嗳出酸臭味或有出酸臭味或有恶心。心。腹痛腹痛肠鸣：腹部疼痛，：腹部疼痛，肠道蠕道蠕动作。作。15-常用中医常用中医术语-疼痛疼痛少腹急痛：下腹部疼痛少腹急痛：下腹部疼痛较剧。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰膝酸腰膝酸软：腰部酸楚，膝：腰部酸楚，膝软无力。无力。屈伸不利：关屈伸不利：关节屈伸受限、活屈伸受限、活动不便。不便。16-常用中医常用中医术语-咳嗽与痰咳嗽与痰痰多喘息：痰多同痰多喘息：痰多同时出出现张口抬肩，呼吸短促。口抬肩，呼吸短促。咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。咳痰不利：痰不易咳出。咳痰不利：痰不易咳出。久咳不愈：咳嗽久咳不愈：咳嗽时间很很长，仍未痊愈。，仍未痊愈。痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。痰黄黏稠：咳出的痰色黄、痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。黏、稠厚。喉中痰喉中痰鸣：喉中有痰声：喉中有痰声鸣响。响。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。17-常用中医常用中医术语-呼吸呼吸动则喘甚：活喘甚：活动后气喘加后气喘加剧。少气：即气虚不足。表少气：即气虚不足。表现为气息低微，气息低微，说话时感感觉气不气不够用、用、懒言、倦怠、脉弱。言、倦怠、脉弱。短气：呼吸短促而不相接短气：呼吸短促而不相接续之意。之意。气急气急发喘：呼吸急促而喘：呼吸急促而张口抬肩。口抬肩。呼吸衰微：呼吸无力而微弱。呼吸衰微：呼吸无力而微弱。点点头呼吸：呼吸困呼吸：呼吸困难，吸气，吸气时头稍抬，呼气稍抬，呼气时头稍低，如稍低，如点点头样。张口抬肩：呼吸口抬肩：呼吸时口口张开，两肩抬起，是气喘的表开，两肩抬起，是气喘的表现。心悸：自心悸：自觉心中急心中急剧跳跳动、惊慌不安、不能自主。、惊慌不安、不能自主。18-常用中医常用中医术语-二便二便便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。里急后重：未大便前腹痛，欲大便里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫迫不及待，叫“里里急急”。大便。大便时窘迫，但排出不窘迫，但排出不畅，肛，肛门有重有重坠的感的感觉，叫叫“后重后重”。虚坐努虚坐努责：便意：便意频繁，但却排不出大便。繁，但却排不出大便。大便大便难行：有便意感但解不出。行：有便意感但解不出。泻下清稀：大便泄泻如稀水。泻下清稀：大便泄泻如稀水。完谷不化：大便中完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。有不消化食物，便冷不臭。下利清谷：泻下的下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，便如清水，伴有不消化的食物残渣，无无粪臭味。臭味。大便大便脓血：大便中血：大便中夹有有脓血，多血，多见于痢疾。于痢疾。19-常用中医常用中医术语-二便二便五更泄：每于清晨天未亮之前五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由腹泻。多由肾阳虚、脾阳不振所致。阳虚、脾阳不振所致。小便清小便清长：小便色清而量多。：小便色清而量多。小便短赤：小便短少，色偏深，或色小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。尿尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。迫想解。癃癃闭：指排尿困：指排尿困难，甚至小便不通。，甚至小便不通。遗溺：指小便不能随意控制而排出。溺：指小便不能随意控制而排出。20-常用中医常用中医术语-饮食食食已即吐：食已即吐：进食后片刻即呕吐。食后片刻即呕吐。胃胃纳呆滞：胃口不好，常有呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。滞之感。呃逆：喉呃逆：喉间呃呃有声、声短而呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。令人不能自制的症状。朝食暮吐：指早晨吃的朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏西，黄昏时吐出。吐出。食后昏困：又称食后昏困：又称饭醉。醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚弱不弱不胜食气所致。食气所致。消谷善消谷善饥：食欲：食欲过于旺盛，食后不久即感于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。食量多。饥不欲食：患者不欲食：患者虽有有饥饿感，但不欲食或感，但不欲食或进食不多。食不多。渴不欲渴不欲饮：口渴却不想：口渴却不想饮水水。21-常用中医常用中医术语-饮食食烦渴不止：心中渴不止：心中烦热，口渴不止。，口渴不止。食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。泛泛恶吞酸：吞酸：恶心吐酸水。心吐酸水。漾漾作漾漾作恶：胃中常常泛泛：胃中常常泛泛恶心心样。纳后痞后痞闷：进食后胃中感到食后胃中感到胀闷。嘈嘈杂干呕：胃脘部感到嘈干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕。不适并有干呕。22-常用中医常用中医术语-夜寐夜寐卧不入寐：睡在床上而不能人睡。卧不入寐：睡在床上而不能人睡。彻夜不寐：整夜睡不着。夜不寐：整夜睡不着。时寐寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得不熟。不熟。少寐梦多：睡着的少寐梦多：睡着的时间少，而睡着少，而睡着时做梦做梦较多。多。梦多易醒：睡梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。多梦而且容易醒。少睡即醒：睡着少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。少，一会儿就醒来。躁躁扰不卧：不卧：烦躁不安，不能入睡躁不安，不能入睡。23-常用中医常用中医术语-舌脉舌脉淡白舌：舌色淡白舌：舌色较正常人的淡正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者，色浅淡甚至全无血色者，称称为淡白舌。主虚淡白舌。主虚证、寒、寒证或气血两或气血两亏。红舌：舌舌：舌质较淡淡红色色为深，甚至呈深，甚至呈鲜红色者，称色者，称为红舌。主舌。主热证绛舌：舌舌：舌质较红舌更深的舌更深的红色，称色，称为绛舌。主病有外舌。主病有外感与内感与内伤之分。在外感病若舌之分。在外感病若舌绛或有或有红点、芒刺，点、芒刺，为温病温病热入入营血；在内血；在内伤杂病，若舌病，若舌绛少苔或无苔，或少苔或无苔，或有裂有裂纹，则是阴虚火旺。是阴虚火旺。紫舌：舌紫舌：舌质色紫，即色紫，即为紫舌。主病有寒紫舌。主病有寒热之分。之分。绛紫紫而干枯少津，属而干枯少津，属热盛盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多者，多为寒凝血瘀。寒凝血瘀。木舌：由心脾木舌：由心脾积热上冲所致，多上冲所致，多见于小儿。症于小儿。症见舌舌肿胀，木硬，木硬满口，不能口，不能转动，无，无疼痛。疼痛。24-常用中医常用中医术语-舌脉舌脉黄苔：舌苔由于黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里黄色。一般主里证、热证。淡黄。淡黄热轻，深黄，深黄热重，焦黄重，焦黄为热结。灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同化而来，也可与黄苔同时并并见。主里。主里证，常，常见于里于里热证，也，也见于寒湿于寒湿证。黑苔：黑苔黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常展而来，常见于疫病于疫病严重重阶段。主里段。主里证，或，或为热极，或极，或为寒盛。寒盛。腐苔：苔腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，舌面，揩之可去，腐苔多因阳揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸有余，蒸腾胃中腐胃中腐浊邪气上升而邪气上升而成，多成，多见于食于食积痰痰浊为患，也患，也见于内于内痈和湿和湿热口糜。口糜。25-常用中医常用中医术语-舌脉舌脉腻苔：苔苔：苔质颗粒粒细腻致密，揩之不去，刮之不致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一脱，上面罩一层油油腻状黏液，称状黏液，称为“腻苔苔”。其主病其主病为湿湿浊、痰、痰饮、食、食积、湿、湿热、顽痰等。痰等。光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光洁如如镜，称称为“光剥舌光剥舌”。其主病。其主病为胃阴枯竭，胃气大胃阴枯竭，胃气大伤。花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，光滑无苔，余余处斑斑斑斑驳驳地残存舌苔，界限明地残存舌苔，界限明显，称，称为“花剥苔花剥苔”。此苔是胃之气阴两。此苔是胃之气阴两伤所致。所致。地地图舌：舌苔不舌：舌苔不规则地大片脱落，地大片脱落，边缘厚苔界厚苔界限清楚，形似地限清楚，形似地图，又称，又称“游走性舌炎游走性舌炎”。26-常用中医常用中医术语-舌脉舌脉平脉：指正常人的脉象。平脉形平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至是三部有脉，一息四至(相当于相当于7280次分次分)。不浮不沉，不大不小，从容和。不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，柔和有力，节律一致。律一致。浮脉：浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表之泛泛有余。主表证，亦主虚，亦主虚证。沉脉：沉脉：轻取不取不应，重按始得。主里，重按始得。主里证，有力，有力为里里实，无力，无力为里虚。里虚。迟脉：脉来脉：脉来迟缓，一息不足四至，一息不足四至(相当于每分相当于每分钟脉搏脉搏60次次以下以下)。主寒。主寒证，有力，有力为寒寒积，无力，无力为虚寒。虚寒。数脉：一息脉来五至以上数脉：一息脉来五至以上(相当于每分相当于每分钟脉搏在脉搏在90次以上次以上)。主。主热证，有力，有力为实热，无力，无力为虚虚热。27-常用中医常用中医术语-舌脉舌脉虚脉：三部脉虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚之无力，按之空虚。主虚证。实脉：三部脉脉：三部脉举按均有力。主按均有力。主实证。弦脉：端直而弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、病、诸痛、痰痛、痰饮、疟疾。疾。促脉：脉来数而促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰气血痰饮、宿食停滞，亦主、宿食停滞，亦主肿痛。痛。结脉：脉来脉：脉来缓而而时一止，止无定数，主阴盛气一止，止无定数，主阴盛气结、寒痰血瘀、瘕瘕寒痰血瘀、瘕瘕积聚。聚。代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏气气衰微、衰微、风证、痛、痛证、七情惊恐、跌打、七情惊恐、跌打损伤。28-举例例11.护理理诊断：体温升高断：体温升高(恶寒寒发热)/与外感与外感风寒有关；寒有关；措施：措施：护理措施：理措施：卧床休息，限制活卧床休息，限制活动。遵医嘱遵医嘱给予予辛温解表中辛温解表中药，服，服药后喝后喝热牛奶一杯或牛奶一杯或热稀粥一小碗，加稀粥一小碗，加盖衣被，静卧休息盖衣被，静卧休息2h。观察汗出、脉象及体温情况，若察汗出、脉象及体温情况，若微汗出，脉静微汗出，脉静热退退为顺，若大汗淋漓或汗不出，若大汗淋漓或汗不出，热不退，不退，病人病人烦躁不安，躁不安，应及及时报告医生。告医生。汗出后及汗出后及时用温用温热毛毛巾擦干，必要巾擦干，必要时更更换衣被。衣被。给以清淡半流食，可以清淡半流食，可进葱姜葱姜热汤面、香菜肉末粥等具面、香菜肉末粥等具发散解表作用的食品，忌油散解表作用的食品，忌油腻煎煎炸食物。炸食物。保持室内空气新保持室内空气新鲜，温湿度适宜，防止病人直，温湿度适宜，防止病人直接吹接吹风。健康教育：健康教育：向病人向病人讲解外感病解外感病须卧床休息的意卧床休息的意义。向向病人及家属宣教解表病人及家属宣教解表药的服法及服的服法及服药后的注意事后的注意事项，以取，以取得最佳得最佳药效。效。向病人及家属宣向病人及家属宣讲热退汗出后退汗出后应及及时擦干擦干汗液或更汗液或更换汗湿衣被，防止受汗湿衣被，防止受风的方法和意的方法和意义，以免重感。，以免重感。指指导病人及家属病人及家属调配配饮食的方法，并食的方法，并讲解其必要性。解其必要性。29-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血主主诉：胃脘痛：胃脘痛2年近年近2天疼痛不止，伴便血天疼痛不止，伴便血现病史：因病史：因劳累，思累，思绪过度，自度，自觉贫乏无乏无力，食少，昨晚力，食少，昨晚饭后半小后半小时左右，突然胃左右，突然胃痛加痛加剧，恶心欲便，排柏油心欲便，排柏油样便便约350ml，当即当即晕倒在倒在厕所。所。现患者神志清楚、面色患者神志清楚、面色苍白、乏力、白、乏力、语言低微、四肢不温、胃痛言低微、四肢不温、胃痛不止。不止。30-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血既往史：胃脘痛既往史：胃脘痛2年，年，时好好时坏坏个人史：无个人史：无家族史：无家族史：无过敏史：无敏史：无嗜好：喜食辛辣、酒嗜好：喜食辛辣、酒饮食：食：纳呆呆睡眠：差睡眠：差31-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血排泄：大便：柏油排泄：大便：柏油样便，小便：正常便，小便：正常精神状精神状态：倦怠：倦怠对疾病、健康疾病、健康认识和理解：无和理解：无心理状心理状态：焦：焦虑主要治主要治疗：止痛，止血：止痛，止血主要主要护理理问题32-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血1p舒适的改舒适的改变与疼痛，与疼痛，进食有关食有关2p焦焦虑与与对疾病知疾病知识缺乏有关缺乏有关3p四肢不温四肢不温与脾阳虚气血两与脾阳虚气血两亏有关有关4p潜在的血脱和潜在的血脱和为穿孔的可能穿孔的可能与便血，与便血，剧烈疼痛有关烈疼痛有关5p健脾益气健脾益气饮食的需要食的需要与与纳少，脾失健少，脾失健运有关运有关33-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血护理理记录：2015-12-01-9：00患者，男，患者，男，60岁，因胃脘痛，因胃脘痛2年近年近2天疼痛天疼痛不止，伴便血由不止，伴便血由门诊拟“中医：胃痛中医：胃痛，西医：消化道出血，西医：消化道出血”收住入院。已耐心向患者介收住入院。已耐心向患者介绍疾病原因及疾病原因及预后，安置舒适的体后，安置舒适的体位，室内保持温暖，足部放位，室内保持温暖，足部放热水袋，加盖衣被，水袋，加盖衣被，观察察记录疼痛疼痛的性的性质、部位、程度、持、部位、程度、持续时间和和发作次数。加作次数。加强观察大便的察大便的色色质量，及量，及时留取留取标本送本送检。遵医嘱予以禁食，止痛、止血治。遵医嘱予以禁食，止痛、止血治疗，有，有讲解用解用药知知识及注意事及注意事项，予以，予以银花甘草水漱口每日花甘草水漱口每日3次。次。12-02患者口腔清患者口腔清洁，四肢已，四肢已转温，已留正确取温，已留正确取标本送本送检12-05患者患者诉胃灼痛胃灼痛难忍，遵医嘱予以耳穴忍，遵医嘱予以耳穴贴压治治疗：选穴神穴神门、交感、交感、胃、大、胃、大肠、内分泌。已教会按、内分泌。已教会按压方法。方法。12-07患者自患者自诉疼痛减疼痛减轻，患者及家属能采取措施，患者及家属能采取措施缓解疼痛。解疼痛。34-举例例2医医疗诊断：胃脘痛，便血断：胃脘痛，便血12-10患者未再患者未再诉胃痛，排便色黄胃痛，排便色黄软，今遵医嘱停，今遵医嘱停禁食改流食。嘱少食多餐，凉服，忌食生冷、油禁食改流食。嘱少食多餐，凉服，忌食生冷、油腻，辛辣刺激之食物。，辛辣刺激之食物。12-12患者食欲增加，未患者食欲增加，未诱发胃痛及胃出血。胃痛及胃出血。12-15出院指出院指导：保暖避寒，多散步，：保暖避寒，多散步，练气功。勿气功。勿恼怒，不急躁。易怒，不急躁。易进清淡、易消化食物，忌煎炸清淡、易消化食物，忌煎炸硬固、辛辣之品，戒酒。硬固、辛辣之品，戒酒。带药饭后温服，定期后温服，定期门诊随随诊，如有便血禁食就，如有便血禁食就诊。35-仪征市中医院征市中医院护理理记录单 姓名：xxx 科别：普外科 病区：xx 床号：xx 住院号：xxxxx日期时间 T P次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-12-0321:3037.17120150/90患者男，患者男，39岁，因，因“上腹部疼痛上腹部疼痛伴呕吐伴呕吐11小小时”由急由急诊拟“腹痛腹痛”，“急性胰腺炎急性胰腺炎”收治入院，收治入院，轮椅推入病房。刻下：患者上腹椅推入病房。刻下：患者上腹部部剧烈疼痛，烈疼痛，评分分6分，分，压痛明痛明显，轻微反跳痛，微反跳痛，恶心，心，时有呕吐，有呕吐，呕吐物呕吐物为胃内容物，大小便尚正胃内容物，大小便尚正常，痛苦貌，自主体位，舌常，痛苦貌，自主体位，舌红，苔苔腻，皆，皆为湿湿热之象，之象，证属湿属湿热内内蕴。安置患者卧床。向患者及。安置患者卧床。向患者及家属介家属介绍病区病区环境及相关境及相关规章制章制度，告知家属患者需度，告知家属患者需专人陪人陪护。遵医嘱予患者禁食遵医嘱予患者禁食饮食，已告知食，已告知患者。患者。签名：名：xx 36-日期时间TP次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-12-0322:00遵医嘱予患者胃遵医嘱予患者胃肠减减压，胃管置入深，胃管置入深度度为55cm，引流出白色泡沫状胃液，引流出白色泡沫状胃液约10ml。已告知患者及家属引流管的作。已告知患者及家属引流管的作用及注意事用及注意事项。予患者按摩内关、合。予患者按摩内关、合谷等穴位以谷等穴位以缓解解恶心呕吐等不适症状。心呕吐等不适症状。签名：名：xx2015-12-0323:40患者患者诉腹痛腹痛较前前缓解，解，评分分3分。遵医分。遵医嘱予患者嘱予患者测血血压每日每日2次，已告知其次，已告知其测量量时间及注意事及注意事项。遵医嘱予患者静。遵医嘱予患者静脉脉输液，并予奥曲液，并予奥曲肽8肽100ug每每8小小时1次皮下注射，向患者及家属次皮下注射，向患者及家属讲解治解治疗作用及相关注意事作用及相关注意事项。签名：名：xx37-日期时间TP次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-12-0401:00患者腹痛患者腹痛评分分2分，分，压痛明痛明显，轻微反微反跳痛，跳痛，恶心心较前前缓解，未再呕吐。其解，未再呕吐。其胃胃肠减减压在位，静脉在位，静脉输液持液持续维持中。持中。指指导患者患者闭目养神。目养神。签名：名：xx2015-12-0405:30患者腹痛又作，患者腹痛又作，评分分5分，指分，指导家属予家属予患者按摩背部。患者按摩背部。签名：名：xx2015-12-0406:00患者腹痛患者腹痛难忍，忍，评分分6分，遵医嘱予患分，遵医嘱予患者者盐酸布桂酸布桂嗪100mg肌肉注射，肌肉注射，药物物作用已告知患者。作用已告知患者。签名：名：xx38-日期时间TP次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-12-0407:00患者患者诉腹痛腹痛较前略有前略有缓解，解，协助患者助患者卧半卧位。卧半卧位。签名：名：xx2015-12-0523:15患者腹痛患者腹痛难忍，遵医嘱予患者忍，遵医嘱予患者盐酸布酸布桂桂嗪100mg肌肉注射，肌肉注射，药物作用已告物作用已告知患者。知患者。2015-12-0523:45患者患者诉腹痛腹痛较前前缓解。解。签名：名：xx39-日期时间TP次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-12-0616:00遵医嘱遵医嘱给患者中患者中药灌灌肠每日一次，已每日一次，已告知患者告知患者药物作用及相关注意事物作用及相关注意事项。签名：名：xx2015-12-0809:00遵医嘱予患者停禁食，改遵医嘱予患者停禁食，改为少量少量饮水，水，已告知患者。已告知患者。签名：名：xx2015-12-0911:00遵医嘱予患者明日出院，已交待其注遵医嘱予患者明日出院，已交待其注意休息，意休息，饮食宜清淡富食宜清淡富营养，如有不养，如有不适，及适，及时复复诊，出院，出院带药服法已交待。服法已交待。签名：名：xx40-又如又如举例例 姓名：xxx 科别：推拿科 病区：xx 床号：xx 住院号：xxxxx日期时间 T P次/分R次/分BPmmHg病情病情观察及察及护理措施理措施2015-11-1009:00再次向其再次向其强调理理疗的注意事的注意事项，寒凝血瘀：可寒凝血瘀：可选食桂食桂圆、红枣、山山药等温等温补活血之品，指活血之品，指导其食其食疗方：姜葱羊肉方：姜葱羊肉汤。签名：名：xx 41-说说明明1、首日、首日护护理理记录记录内容要求：内容要求：（1）体温、脉搏、呼吸、血）体温、脉搏、呼吸、血压压；（2）中、西医）中、西医诊诊断（断（1-2个主要个主要诊诊断）；断）；（3）接待病人）接待病人时时的的规规章制度及章制度及环环境等内容的介境等内容的介绍绍，需需专专人陪人陪护护者要交待并者要交待并记录记录；（4）针对针对入院入院时时患者的患者的护护理理问题给问题给予相予相应应的的护护理理措施和健康教育（根据病情和辨措施和健康教育（根据病情和辨证证尽可能体尽可能体现现中医中医护护理特色）；理特色）；（5）以上）以上护护理理记录记录可以一段式或二段式等描述；可以一段式或二段式等描述；42-说说明明2、住院、住院护护理理记录记录内容要求：内容要求：（1）书书写写过过程中必程中必须须体体现现病情、用病情、用药药等等观观察察的的连续连续性及性及护护理措施理措施实实施和效果的反施和效果的反馈馈；（2）书书写写过过程中必程中必须须体体现现中医辨中医辨证证施施护护内容内容，如：辨，如：辨证证施膳、辨施膳、辨证证施教、辨施教、辨证证施技等；施技等；3、护护理理记录记录的具体要求祥的具体要求祥见见“护护理文件理文件质质控控标标准准”43-44-