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室性早搏的定位诊断
室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。

　　 根据起源部位不同而分类：
　　（1）、室间隔早搏   
　　（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。   
　　（3）、右束支性早搏     
　　（4）、左束支性早搏 
　　（5）、左前分支性早搏 
　　（6）、左后分支性阻搏   
　　（7）、左室肌性早搏   
　　（8）、心室前壁早搏     
　　（9）、心室后壁早搏（见表—1）

  表—1 室性早搏定位诊断:
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        I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现
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右室   上部           上   下   上   类似     RBBB
    下部           下   下   上   类似     LBBB
    右束支     上   上   下   上   呈     L BBB

  左束支主干   上   上   上   上     呈     RBBB
  左前分支     上   下   上   上           RBBB+LPH
左   左后分支     下   上   上   上           RBBB+LAH
    前 壁             下   下
室   后 壁             上   上
    侧 壁             上   下
    室间隔       与窦性QRS—T波形大同小异

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注：上：指QRS主波向上   下：指QRS主波向下

现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：

一、 室间隔早搏

　　早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。

（一） 心电图特征

1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。

2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

  （二）发生机制

  发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

  （三）心电图诊断

  目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。

  （四）鉴别诊断

  室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2

  表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别
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                鉴别要点 室间隔早搏 交界性早搏
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  1、   异位 QRS—T波形     与窦性大致相同           ①与窦性相同
                                        ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形
  2、   逆 Pˉ           多无，如有则位于QRS之后，   可有，Pˉ位于QRS之前，
                    R--Pˉ＞120ms           Pˉ—R＜120ms
  3、   异位 QRS—T 易     小                   大
      变性
  4、 室性融合波         可有                   少见
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  （五）临床意义

  室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。

二.右束支性早搏 

早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。

  （一）心电图特征

  室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。

  （二）发生机制

  右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。

  （三）心电图诊断

  诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。

  （四）临床意义

  右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。

三、右室流出道早搏

  （一）心电图特征： 

室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。

  （二）发生机制     

  右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。

  （三）心电图诊断

  主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。

  （四）鉴别诊断

  右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

  表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别
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  鉴别要点           右室肌性早搏         右束支性早搏
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1、I、aVL图形         QS、Qr或rS型             R
2、II、III、aVFQRS振幅       最大               较大
3、QRS时间             多≥140ms           多在120～140ms之间
4、室性早搏额面电轴       正常或右偏           正常或左偏
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  （五）临床意义

  在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

四、左束支主干早搏

  （一）心电图特征 

  室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。

  （二）发生机制

  由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。

  （三）心电图诊断

  诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。

  （四）鉴别诊断

与分支性早搏的鉴别列于表—4。

        表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别

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  鉴别要点         左束支主干性早搏     左前分支性早搏   左后分支性早搏

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1、V1室性早搏的形态       rsRˊ           rsRˊ         rsRˊ

2、I导联室性早搏的形态       Rs           rS           qRs

3、II、III、aVF导联室性     R、Rs         qR           rS

  早搏的形态

4、室性早搏电轴           正常         ≥110°     -30°～90°

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  （五）临床意义

  左束支主干性早搏少见（2.31%）。

五、左前分支性早搏

  （一）心电图特征 

  ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。

  （二）发生机制

  左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。

  （三）心电图诊断

  诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。

  （四）临床意义

  左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。

六、左后分支性早搏

  （一）心电图特征 

  1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 ①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波宽钝不增深。

  2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。

  （二）发生机制

  起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。

  （三）心电图诊断

  诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。③QRS时间大于120ms，一般小于140ms。

  （四）临床意义

  发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。

七、前壁肌性早搏

  （一）心电图特征

  ①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；

  ②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。

  （二）发生机制

  发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。

  （三）心电图诊断

  依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。

  （四）临床意义

  前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。 

八、左室后壁肌性早搏

  （一）心电图特征

  ①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。

  （二）发生机制

  发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。

  （三）心电图诊断

  依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。

  （四）临床意义

  左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。