脊髓病变的诊断.ppt

脊髓病变的诊断第一节：脊髓的解剖生理基础一 脊髓的外部结构脊髓位于椎管内，大致呈圆柱形。其上端在枕大孔处与延脑相连，下端呈圆锥状，故称脊髓圆锥，其尖端终于第一腰椎的下缘，至此往下变成线状结构，称为终丝附着于第二尾骨体。脊髓与脑一样，外面包有三层膜，即硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。在蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔，腔内有脑脊液循环。脊髓的彭大部分即颈膨大及腰膨大。（1）颈膨大：包括颈5-8节和胸1、2节，最大的部分约在第5或第6颈椎处。颈膨大的形成与发向上肢的神经丛有密切关系。（2）腰膨大：包括所有的腰节和第1、2骶节，腰膨大的形成与发向下肢的神经丛有密切关系。由第3-5骶节和1-2个尾节构成脊髓圆锥。脊髓的沟与裂、共五条、纵行。（1）前正中了裂：为脊髓腹侧面正中线上的纵行裂，裂较深。将脊髓的腹侧面分成左右两部分。（2）后正中沟：为脊髓背侧面正中线上的纵沟.(3)前外侧沟：沟纹不甚明显，左右各一，为脊髓前根穿出处。（脊神经的前根纤维排列在此纵线上）（4）后外侧沟：沟纹较浅，左右各一，为脊髓神经后根穿入脊髓处。（后根纤维排列在此纵线上）（5）后中间沟，此沟在胸髓中段以上始逐渐明显位于后正中沟与后外侧沟之间，将薄与楔束分割开。脊髓节段的划分：脊髓共分31个节段，每一节段有两对神经根，一对前根和一对后根，颈髓8个节段、胸髓12个、腰髓5个、骶髓5个、尾髓由1个（有时2个）构成。颈：胸：腰：骶：尾：二 脊髓的内部结构：脊髓内部结构包括脊髓白质、脊髓灰质和中央管三个部分。脊髓灰质（1）前角：又称腹角，其中含有较大的多极运动细胞（下运动神经元）。在内侧的主司躯干的运动，在外侧的主司四肢的运动，前角细胞发出神经纤维，从前外侧沟穿出组成前根。（2）后角：内含有较小的神经细胞，（各种感觉神经细胞群）主要接受脊髓神经后根传入的神经冲动。（3）侧角：在前角与侧角之间，范围较小，里面含有多极的中型细胞，为交感神经元，司内脏器官运动，汗液分泌，血管运动及神经营养功能。交感神经细胞位于颈8或胸1至腰3之侧角内。副交感神经细胞存在于骶髓2-4节前后角之间的灰质中。在第8颈节和第1胸节的侧角中有一群细胞称为睫状体脊髓中枢，从这里发出的交感神经纤维经过前根，颈交感神经节（下中上）组成颈内动脉周围交感神经丛，到达眼部支配三个平滑肌。瞳孔散大肌（司瞳孔扩大）上睑板机（司眼裂开大）（3）眼眶肌（当该肌紧张到一定程度时能使眼球向外突出）。在第2-4骶节的前后角之间的细胞中有排尿和排便的脊髓中枢及性中枢。脊髓植物神经的节段分布与躯体普通感觉的节段分布不同，大致如下：脊髓侧角细胞所发出的纤维在躯体的分布，颈8-胸3：分布于同侧头，面及颈部；胸47分布于上肢：胸8-9分布于躯干，胸10-腰2，分布于下肢。脊髓侧角细胞所发出的纤维对内脏的分布，胸1-5分布于心脏，胸7-8分布于食管，肝脏及胆囊，胸7-9分布于胃，胸912分布于肠管（4）灰质连合：围绕着中央管，中央管前面的灰质称为灰质前连合，后面的称为灰质后连合。2脊髓白质主要由有髓鞘的神经纤维组成。神经纤维组成上行或下行的纤维束（传导束）现分成侧索、前索及后索。（1）后索：位于后正中沟与后外侧沟之间，略呈三角形，在胸髓中段以下仅有薄束，而在此以上有楔束。薄束：在后索内侧部，该束是传导胸中段以下的深部感觉，精细触觉及一部分压觉的纤维。楔束：在胸中段以上方有楔束，位于薄束的外侧。传导胸中段以上的深部感觉，精细触觉及一部分压觉。薄束与楔束在脊髓后索的排列自内向外为骶、腰、胸、颈。（2）侧索：位于脊髓前后角的外侧，含有上行及下行两种纤维，其主要的纤维束有：脊髓小脑背侧束，位于侧索的背外方是传导深部感觉至小脑的纤维束。脊髓小脑腹侧束，位于侧索的腹外方，亦为传导深部感觉至小脑的纤维束。皮质脊髓侧束（锥体束），位于脊髓小脑背侧束的内侧，来自对侧大脑皮质运动区，第4、6区及一部分顶叶的皮质内的大锥体细胞，终止于前角细胞，主要支配同侧上肢及下肢的随意肌的运动。脊髓丘脑侧束：位于脊髓小脑腹侧束的内侧，自下而上自外向内 排列。为传导（对位）痛温觉的纤维束。红核脊髓束：位于皮质脊髓侧束的腹侧，终止于前角细胞，司调节肌肉运动（在背盖腹侧交叉至对侧，称为背盖腹侧交叉，然后在桥脑及延脑的外侧部下行）。（3）前索：位于前正中裂与前外侧沟之间，主要含上下行两种纤维束。皮质脊髓前束：位于前索的内侧，是同侧大脑皮质运动区直接下降的纤维束，大部分纤维经过白质前连合而终止于对侧的前角细胞。一小部分纤维终止于同侧的前角细胞，司躯干的肌肉运动。此束在胸髓以下即可消失。脊髓丘脑前束：位于前索的外侧部分，是传导对侧粗略触觉及一部分压觉的纤维束。特点：此外还有前庭脊髓束，橄榄脊髓束，顶盖脊髓束，网状脊髓束。3 中央管：在灰质的中央，为细长的管道，里面含有脑脊髓液，上通第四脑室，下通脊髓圆锥末端内的终室 脊髓节段与脊髓的关系：必须考虑到脊髓和脊椎的长度不等上部颈髓（C14）大致与颈椎相对应：下部颈髓（C58）及上部胸髓（T14）节数减一相当于胸椎节数。中部胸髓（T58）节数减二。下部胸髓（T912）节数减三。腰髓相当于胸椎1112。骶髓1、2、3、4、5及尾1相当于胸椎12及腰椎1 脊髓的生理传导活动：上行传导：外界或内部的刺激经过感受器感受以后沿着传入的感觉神经纤维传至中枢神经系统的第一站（脊髓）。以后再把冲动传至脑干、小脑或大脑。下行传导、有意识或无意识的运动兴奋也通过脊髓传向周围的效应器。二反射活动：脊髓中存在着许多低级反射中枢，通过这些中枢来实现为了维持人体生命活动所应有的反射活动。第二节：脊髓病变的定位 诊断（一）灰质病变：1前角细胞病变：出现同侧节段性下运动单位性瘫痪并有肌萎缩，肌束震颤，肌张力低下及腱反射减弱或消失，而无感觉障碍。脊髓前角细胞是按节段支配横纹肌的运动，脊髓节段和肌肉间的简单关系：（一）灰质病变：脊髓节段 肌肉脊髓节段肌肉颈4膈肌腰1髂腰肌 5三角肌3股四头肌6二头肌4股收肌7三头肌5胫前肌8小鱼际骶1 腓肠肌胸1 小鱼际2足掌小肌312肋间肌、腹肌3-5会阴肌2后角细胞病变：见病灶同侧节段性感觉障碍（痛、温觉、轻度触觉或正常）为浅感觉分离障碍（可能薄、楔束参与精细触觉）。3侧角细胞病变：是交感神经的低级中枢，病变见血管运动，分泌和营养障碍。如用针尖划皮肤不出现反射性皮肤划纹症，并出现红润，紫绀或皮肤苍白等血管运动障碍。发汗障碍可有发汗过多、减少及无汗三种情况，发汗过多是刺激症状，发汗减少及无汗是破坏症状。竖毛反射消失，皮肤及指甲的营养障碍等病变范围内也可出现皮肤发硬，变厚，指甲变厚及变脆。病变节段范围内遇有外伤多久治不愈，甚至发生顽固性溃疡，（多见侧角型的脊髓空洞症）。睫状体脊髓中枢受损：见何纳（）氏综合症。排尿和排便中枢：（骶髓2-4节段）因由双侧大脑皮质支配，所以当一侧上单位性病变时往往不出现症状，当双侧上单位性病变时则发生尿、便障碍。骶髓2-4节病变时（侧角细胞受损）见周围性二便障碍。（二）白质病变1 薄束及楔束：同侧的深感觉及一部分触觉（精细触觉）障碍。（见于亚急性联合硬化症及酒精中毒等）。2锥体束：包括皮质脊髓侧束及皮质脊髓前束。受损见同侧病灶以下的上运动单位（中枢性）瘫痪。（见于侧索硬化症、脊髓炎、脊髓肿瘤等）。3 脊髓丘脑侧束：损伤见对侧（病灶2-3节以下）痛、温觉障碍。4 脊髓丘脑前束：位于前索中司一部分触觉的传导（粗略触觉），该束损害只出现病灶对侧（下1-2节段）触觉减退，因为一部分触觉纤维经后索随深部感觉纤维上行之故。5 白质前连合病变：见节段性双侧对称性，温觉及痛觉障碍而触觉减退或正常（见于脊髓空洞症中央管型）。1脊髓半离断综合症：1完全性脊髓半离断综合症：11病灶同侧的症状与体征：1.2 病灶对侧的症状及体征：11病灶同侧的症状与体征：（1）锥体束征：（皮质脊髓侧束受损，皮质脊髓前束受损因支配双侧故无明显症状），见病灶同侧中枢性上下肢瘫痪（上部颈髓病变）或中枢性下肢瘫（胸髓病变）在病初的16周内处在休克期（脊髓）因此瘫痪呈弛缓性，生理反射病理反射本引出，腱反射减弱或消失。病理反射（一）休克期过后出现痉挛性瘫痪，腱反射活跃或亢进，肌张力增高，出现病理反射，亦可出现膝阵挛及踝阵挛，浅反射（腹壁，提睾反射）减弱或消失。（2）深感觉障碍：病灶以下同侧见深部感觉障碍，例如位置运动觉及震颤觉，同时见深部感觉性共济失调。特点：睁眼时共济失调不明显而闭眼时明显如患者夜间行走困难，洗脸时身体不能保持平衡，向洗脸盆方向倾倒（洗脸盆症阳性，闭目难立症阳性）。（3）浅感觉障碍：常与病初数日内出现病灶以下同侧的感觉过敏（触、痛、温觉），在急性病变时尤其容易出现。感觉过敏期过后于病灶以下的同侧亦出现精细触觉障碍。在此过敏区的上界以上出现带状的感觉消失区，其中包括各种感觉皆消失（是由于后根及后角损伤之故）在此感觉消失带以上，有一个带状的感觉过敏区（是由于病灶附近的后根受刺激所致）（4）皮肤温度：于病灶以下的区域内首先出现皮肤温度减低，以后见皮肤温度增高，同时伴有血管运动及发汗功能亢进。（5）节段性肌萎缩：如病变位于颈膨大或腰膨大时则在上肢或下肢见肌萎缩（前角、前根受损）。12 病灶对侧的症状及体征：（1）痛、温觉障碍：于病灶对侧病灶以下的23个脊髓节段以下见传导束型痛、温觉障碍，在痛、温觉障碍的上界以上有时亦可见一个带状的感觉过敏区。（2）粗触觉障碍：于病灶对侧病灶以下出现粗触觉障碍。1）脊髓半侧的前半部损伤：（1）病灶同侧：锥体束损伤：如不侵及脊髓侧束时可不出现病灶同侧锥体束损伤的症状及体征，如侵及则出现病灶以下锥体束损伤的症状及体征。如胸段病变则见下肢中枢性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，亦可见膝、踝阵挛，浅反射减弱或消失等。前角及前根损伤则见节段性肌肉瘫痪，可见肌萎缩。（2）病灶对侧：痛温觉障碍，病灶以下1-2个脊髓节段。触觉障碍，病灶以下见粗触觉障碍。2 不完全性脊髓半离断综合症：2）脊髓半侧的后半部损伤：（1）病灶同侧：深感觉障碍：病灶以下深部感觉障碍，如位置运动觉、震颤觉障碍及深部感觉性共济失调。触觉障碍，病灶以下见精细触觉障碍程度较轻或不明显。锥体束征皮质脊髓侧束损伤时见病灶以下锥体束损伤的症状及体征。后根损伤：可见根性痛。（3）病灶对侧：可不见感觉障碍，如病灶向前扩展侵及脊髓丘脑侧束见病灶对侧病灶以下痛、温觉障碍。3 脊髓完全横断性损害：（1）瘫痪：根据病变部位不同而引起瘫痪的类型亦不同。（2）反射改变：（3）感觉障碍：引起病灶以下双侧传导束性感觉障碍。（4）大小便障碍：初期多为尿潴留，后期多为尿失禁。（5）血管运动障碍及营养障碍，病灶以下的肢体见。二 脊髓全横断损害各水平的定位：1 高位颈髓病变（颈14）2 颈膨的（颈5胸2）损害3 胸髓（胸312）损害 4 腰膨大（腰1骶2）损害5 脊髓圆锥部（骶35和尾节）损害：6 马尾病变：1 高位颈髓病变（颈14）（1）神经根通：颈14脊神经后根受刺激则出现根性痛。放散到枕部及肩部，并同时发生颈强，颈部活动受限及颈部活动时疼痛加重。（2）中枢性四肢瘫痪：四肢痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失及病理反射阳性。（3）病灶以下各种感觉障碍。（4）中枢性的膀胱直肠障碍，（急性期也就是脊髓休克期发生尿潴留，而脊髓休克期过后则出现尿失禁）骶 2以上之脊髓损害皆可见中枢性排尿障碍，其特点为，初期发生尿潴留，尤如急性脊髓损害之脊髓休克期。以后出现尿失禁等，再经过一段时间可见反射性周期性排尿，膀胱内压外括约肌力时见排尿，故又称反射膀胱。此时的膀胱机能仅受脊髓反射弧的影响。（5）膈肌瘫痪：如颈35（主要是颈4）前角细胞或前根损伤时则见呼吸功能紊乱，如该处受刺激则发生呃逆及呼吸不规则等，如为破坏性病变则出现膈神经麻痹。（可能是损伤了上升至延脑呼吸中枢的纤维有关）。（6）脉搏徐缓：一时性脉搏徐缓是高位颈髓病变的特点，这是由于损及上升至循环中枢的纤维所致。（7）温度变化过渡，多半在室温高时体温亦升高，室温低时体温亦降低。这是由于自丘脑下部经脑干下降至脊髓的体温调节纤维被中断所致。1 高位颈髓病变（颈14）2 颈膨的（颈5胸2）损害（1）根痛：向肩及上肢放散。（2）四肢瘫痪：（双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪）。（3）病灶以下各种感觉障碍。（4）中枢性膀胱直肠机能障碍。（5）颈8及胸1节侧角细胞（睫状体脊髓中枢）受到损害时见何纳（H）氏综合症。3 胸髓（胸312）损害（1）根痛（环绕躯干）肋间神经痛。（2）双下肢中枢性神经瘫痪（截瘫）（3）病灶以下各种感觉障碍（4）中枢性膀胱直肠障碍4 腰膨大（腰1骶2）损害（1）双下肢疼痛（根痛）（2）双下肢周围性瘫痪、肌萎缩、足下垂（3）双下肢及会阴部各种感觉障碍。（4）中枢性排尿障碍（5）骶24病变：阴茎不能勃起。5 脊髓圆锥部（骶35和尾节）损害：（1）会阴部疼痛（根痛）（2）双下肢无瘫痪，亦无膝、跟腱反射障碍。（3）感觉障碍：马鞍区出现感觉障碍，并且多为双侧对称性的。（4）排尿障碍：（周围性排尿障碍）急性病变的初期，因膀胱逼尿肌失去张力，尿道内口关闭，而出现尿潴留。但因膀胱过度充盈后乃出现尿液溢出。急性期过后膀胱可能发生频繁的收缩及出现自动排尿（膀胱壁丛的反射，又称为自动性膀胱）（5）性功能障碍：（阳痿及射精不能）完全性阳痿。6 马尾病变：（1）病的初期及中期下肢有剧烈的根痛。（2）下肢发现周围性瘫痪。（3）下肢和会阴部各种感觉障碍。（4）周围性排尿障碍。（5）双侧症状及体征不对称。脊髓圆锥与马尾损伤鉴别脊髓圆锥351马尾31的神经根自发性疼痛少见且不显著双侧对称，位于会阴部及股部多见而严重可单侧或对称，位于下腰部会阴部、股部或小腿感觉障碍鞍状分布：双侧，常对称，可有感觉分离鞍状分布或根性（31）分布：可以单侧或不对称，各种感觉均障碍而无分离。运动障碍少见尤其腓骨诸肌，两下肢力弱或伴有肌萎缩脊髓圆锥与马尾损伤鉴别反射改变仅有肛门反射消失（骶45）膝、跟腱反射均消失膀胱及直肠症状、性功能早期出现尿潴留、性功能障碍晚期出现尿潴留伴性功能障碍症状分布对称非对称性，一侧症状显著营养障碍突出.褥疮常见不明显脊髓的完全横断与部分横断的鉴别诊断 完全性横断感觉障碍不完全性缺失病损以下常保持某些感觉完全缺失运动障碍不对称，一侧较另一侧广泛对称脊髓休克时间短，常数天就恢复常超过3个星期以上反射不对称对称二便障碍有，但程度较轻很显著脊髓的反射双向反射，先屈后又自行伸直单项反射，屈后不再自行伸直单项反射，屈后不再自行伸直 部分性横断 髓内 髓外 根性疼痛根性疼痛 少见少见,或有烧灼痛或有烧灼痛,定位含糊定位含糊 多见多见,呈根性分布呈根性分布 感觉障碍 自上而下感觉障碍,上界水 自下而上感觉障碍,上界水平明 平常不明显,且有感觉分离 显,无感觉分离 鞍区感觉保留肌肉萎缩 多见,明显有肌束震颤 少见,马尾部肿瘤晚期下肢肌 萎缩明显 锥体束征 出现较晚,多不显著 早期出现显著,即使全瘫后,锥体束 征仍持久存在皮肤营养改变 多见,且显著 少见往往不明显膀胱直肠括约肌 较早发生,尤以圆锥部病 晚期出现 功能障碍 损,常为早期症状 不完全性脊髓半 少见 常见 切综合征倒脊髓半切综合征 无 可有蛛网膜下腔梗阻 无梗阻或晚期出现 较早出现,腰穿后会加 重病情,常有蛋白增高,脑脊液改变 阻塞部位越低越完全者蛋白增高越明显 少见或黄色或自动凝结脊椎改变 无或少见 多见判断脊髓损害上界的方法（1）利用神经根痛判定：如有神经根痛，其最上的一个根往往指示病灶的上界。（2）利用感觉障碍的上界加12节计算判定。（3）利用节段性运动障碍及反射变化判定如：（4）利用反射性皮肤划纹症判定：脊髓病变时与病灶相应的节段内不能引出反射性皮肤划纹症，或异常如持续时间长，或无论轻重划纹皆见一种划纹症。一此可以断定病灶的上界与下界。（方法：用稍钝的针用力划皮肤，经过1030秒钟在划过之处则出现一条红纹，此纹宽约15厘米持续110分钟）。（5）利用竖毛反射判定：用冰或乙醚刺激皮肤引起竖毛反射。脑竖毛反射，刺激颈后三角，正常人在同侧半身出现竖毛反应。在脊髓横断性损害时脑竖毛反射只出现在病灶节段的上界以上。而脊髓病变节段支配区内不出现竖毛反射。因此脑竖毛反射可以确定脊髓病变的上界。判定脊髓损害下界的方法：（1）利用瘫痪及反射变化判定：病变下界一下恰有腱反射可以检查时往往以腱反射亢进的最高节段来判定病灶之下界。如膈肌瘫痪（颈4）而其肱二头肌腱反射亢进，则可判定脊髓病变的下界在颈4，而颈5未受侵犯。（2）利用发汗试验判定：在病变节段的支配区内皮肤发汗减少或消失。（3）利用反射性皮肤划纹症判定。（4）利用竖毛反射判定，脊髓竖毛反射刺激足底或足背的皮肤，竖毛反射则由下而上出现，直至脊髓病灶的下界以下。（5）利用（脊髓自动反射）防御性反射判定，用针或捏挟脊髓病变以下的皮肤则引起瘫痪的下肢缩回，髋、膝、踝关节屈曲亦各之短反射。判定脊髓损害下界的方法：第三节：脊髓的血液循环障碍（一）解剖：椎动脉 脊髓前动脉（两条）脊髓前正中动脉前正中裂互相合 围绕脊髓的动脉环，称脊髓动脉冠。脊髓后动脉（两条）脊髓前正中动脉及脊髓后动脉下行过程中均由起自椎动脉、颈深动脉、肋间动脉，腰动脉及骶动脉所发出的前根动脉与后根动脉供血。脊髓动脉（1）脊髓前正中A位于前正中裂中、下行发出沟A供血于脊髓前2/3的区域，前角、前索、侧索及中央灰质，包括皮质脊髓前束、皮质脊髓侧束、脊髓丘脑前束、脊髓丘脑侧束、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束，前角、侧角、后角的基底部及后索的前端。腰髓供血最丰富，胸髓中下段（58）供血最少。因此最容易发生缺血性病变。脊髓动脉（2）脊髓后动脉：左右各一起源于椎A或小脑后下A，沿脊髓后外侧沟下行。在脊髓后根的外侧进入脊髓，供血于后角的后部、后索的大部分及侧索的后端。供血于脊髓的后1/3部分。（3）脊髓动脉冠：围绕脊髓周围形成动脉网，供血于前索及侧索的周边部。脊髓动脉（4）根动脉：分为前根A与后根A。前根A：上颈髓1条，下颈髓12条，上胸髓12条，中胸髓01条，下胸髓1条，腰髓12条，最大者在胸8腰2，以在腰2为最多见。以胸髓中下部供血最少，而以腰髓供血最丰富。后根A：约2倍于前根A，较前根A为细，脊髓后A连成一个动脉干者极少见。脊髓供血的边界点（5）脊髓供血的边界点，容易出现缺血性改变。分为两个方面：一为脊髓的纵段面有三处边界点：胸髓4；是颈、上胸髓与中胸髓的边界。胸58是中胸髓与下胸髓的边界点。胸髓12腰1是胸髓及腰髓的边界点。脊髓供血的边界点二为脊髓的横断面也有三处边界点：脊髓中央管周围区：缺血时容易出现铅笔芯样软化灶，称为铅笔芯型软化。皮质脊髓侧束区：前正中A预后A界点以前止中A为主，缺血时容易见椎体束损害。脊髓前角细胞：缺血时易见软化灶，临床见节段性肌肉瘫痪、肌萎缩、腱反射减弱或消失等。脊髓静脉2 静脉系分布与动脉系统大致相似。（二）脊髓前正中动脉关闭综合症：（1）完全性的脊髓前正中动脉关闭综合症（2）部分性的脊髓前正中动脉关闭综合症：临床分三个类型：中心部软化 脊髓半离断综合症 脊髓前角软化 完全性的脊髓前正中动脉关闭综合症 脊髓前正中动脉供血于脊髓前角、侧角、中央灰质，后角的基底部及克氏柱前索、侧索的大部分及后索前部。因此脊髓可见前2/33/4的软化。其中包括脊髓丘脑束及椎体束。病灶以下见双侧性的痛、温觉障碍及粗触觉障碍，而深部感觉及精细触觉仍然保存。完全性的脊髓前正中动脉关闭综合症运动障碍分两方面：其一病灶以下双侧椎体束损伤的症状及体征。其二病灶部位的前角细胞受损害的症状及体征。双侧尤其是颈膨大时表现得更为明显，可见节段性肌肉瘫痪、肌肉萎缩，肌张力减低，腱反射减弱或消失等。此外亦可见大小便障碍。脊髓前正中动脉完全性关闭的恢复期，因为有脊髓A冠的侧支循环供血于前索及侧索的表层，故痛、温觉及粗触觉部分或全部恢复，其恢复的形成是自上而下的即以骶尾部开始逐渐向上恢复。2）部分性的脊髓前正中动脉关闭综合症2）部分性的脊髓前正中动脉关闭综合症：临床分三个类型：中心部软化：因为脊髓中央管及周围区是脊髓前正中动脉及脊髓后动脉的边界点，因此在脊髓缺血时首先见脊髓中心部软化，病灶呈数节柱状软化或称铅笔芯性软化。主要见感觉分离现象（浅感觉分离），即双侧性对称性节段性痛、温觉障碍，触觉及深部感觉正常。脊髓半离断综合症：前半部因脊髓的第一条沟动脉关闭所致。脊髓前角软化：沟A缺血所致，见节段性肌肉瘫痪，肌肉萎缩，肌张力减低及腱反射减低或消失，感觉正常。多由于动脉硬化引起，多见老年人，如病灶位于颈膨大时可见平肌萎缩等。断第六章：脊神经及损害的定位诊 周围神经系统包括颅神经（颅神经根、神经节及颅神经）及脊神经（脊髓前根、脊髓后根、脊神经节、脊神经及前后两支）。周围神经位于皮肤、肌肉、内脏等组织和中枢神经之间，主要功能是传递神经冲动，沟通中枢神经系统和感受器，效应器之间的联系 第一节：脊神经的解剖生理脊神经系统由31对对称排列的神经所组成。脊神经自上而下有颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对（有时2对）。每一条脊神经是由脊髓的前根和后根所组成，前根和后根互相接近形成根神经，同时在后根上附有脊神经节；后根主要由脊神经节细胞所发出的纤维所组成。在脊神经节以后，前根和后根组成脊神经，并以椎间孔穿出分成前支与后支。前支长而较粗分布于躯干的腹侧面和四肢的肌肉和皮肤。胸髓节段的前支形成肋间神经。颈、腰和骶髓节段的前支则分别形成颈、臂、腰和骶丛。从这些神经丛再发出周围神经干和周围神经。后支短而细又叫肌皮支，分布于枕、颈部的肌肉和脊背部的肌肉以及颈部、背部和腰部的皮肤。1 脊神经根：脊神经根分为前根和后根：前根是传出躯体神经传出纤维 内脏神经传出纤维后根是传入躯体神经传入纤维 内脏神经传入纤维（1）前根：从前根传出两种神经纤维躯体神经传出纤维：由前角细胞发出轴突组前根的大部分，支配相应节段的横纹肌，运动神经纤维的每一个分支上都有髓鞘直至达到其所分布的肌纤维才消失。内脏神经传出纤维：内脏神经传出纤维起源于胸髓，腰髓及骶髓。起自颈8或胸1至腰髓第三节者属于交感神经性的，该神经纤维发自脊髓的侧角细胞，经过前根脊神经再经过自交通支到达交感神经节，此属节前纤维。从交感神经节更换神经元发出节后神经纤维。其中有一些节后交感神经纤维通过内脏神经到达内脏的平滑肌及腺体。另一些节后纤维通过灰交通支到达每一根脊神经。这些纤维通过脊神经的周围支而到达平滑肌及腺体，特别是汗腺，血管及毛囊旁的平滑肌。另外还有发自骶髓2、3、4节的副交感神经纤维。该神经纤维起自2、3、4骶髓的前外侧细胞群并通过内脏支而到盆丛。（2）后根：以后根传入的有两种神经纤维：躯体神经传入纤维；是由脊神经节发出的，按其功能分为外感性及本体性两种。外感性纤维传导从身体表面的皮肤及粘膜传来的冲动，它们是接受外来的刺激；本体性纤维是传导由身体本身所发生的刺激，如来自肌肉、关节和肌腱等刺激，以上的纤维进入脊髓后的终于脊髓后角，有的从脊髓后索直接上行。内脏神经传入纤维：分布到胸腔及腹腔内脏的内脏神经传入纤维，是通过整个胸髓及1-3腰节所联系的椎旁神经节的白交通支，其细胞体位于脊神经节中，其中枢支的纤维通过后根进入脊髓，终止于脊髓的后角或直至侧角细胞群。肛门及直肠的内脏神经传入纤维是副交感神经纤维，通过盆神经传入终于骶髓。其次有人认为后根中亦有少量副交感神经传出纤维是从脊髓的侧角细胞发出的，分布于皮肤及血管，有使血管扩张作用。2 脊神经节：脊神经节的细胞是典型的假单极细胞每个细胞都发出方向相反的两个支；一支到达脊髓的称为中枢支、另一支到达周围神经的称为周围支。3 脊神经：脊神经出椎间孔以后又复分为前支与后支。4 周围神经：周围神经中大部分是混合神经，含有运动纤维、感觉纤维及植物神经纤维。因此周围神经损害时的症状包括：运动、反射、感觉血管运动、分泌及营养障碍等。第二节 脊神经病变的定位诊断 缺失1 感觉障碍：刺激2 运动障碍：3 反射障碍：4 植物神经功能障碍：1 感觉障碍（1）感觉缺失，可见痛、温、触觉、压觉及本体感觉减退或消失。特点是浅感觉比深感觉明显（特别是较小的周围神经或大的周围神经分支损害时）。（2）刺激症状：在其神经支配的区域内以痛觉多见感觉异常，幻肢痛，对冷、热觉的反应异常等。特点有两个，一为神经干不全损伤时，往往表现出剧烈疼痛，而神经干完全损伤时，可不疼痛或疼痛轻微。二为实际感觉障碍范围较应出现的受损范围小，是由于周围神经的皮肤支配范围相互重叠。2 运动障碍：表现下运动神经元瘫痪（肌张力减低肌肉萎缩，深反射减弱或消失，电刺激反应和肌电图有异常变化和损害神经所支配部位的运动障碍）。3 反射障碍：所支配的反射消失或减弱（例：挠神经损害见肱三头肌，挠骨膜反射消失）。4 植物神经功能障碍：泌汗障碍，多汗或少汗。立毛反射可消失。血管运动及营养障碍以远端明显，见皮肤温度增高或减低，色泽苍白或紫绀，水肿或皮下组织萎缩，角化过度，色素沉着或脱色及发生溃疡；毛发脱落或不规则生长，指甲光泽降低或变暗，脆弱，以手指末端指节可变弯曲。