神经系统损害的定位诊断-运动系.ppt

神经系统损害的定神经系统损害的定位诊断位诊断运运 动动 系系 统统 运动系统运动系统运运动是指骨骼肌的运是指骨骼肌的运动随意运随意运动：有意：有意识。能随自己的意。能随自己的意识而而执行的行的动作。由骨骼肌的收作。由骨骼肌的收缩完成。完成。不随意运不随意运动：不：不经意意识、不受自己意志、不受自己意志控制的控制的动作。骨骼肌的不随意收作。骨骼肌的不随意收缩可保可保持机体正常的姿持机体正常的姿势。内。内脏平滑肌运平滑肌运动不不属于不随意运属于不随意运动。脊髓前角脊髓前角细胞或胞或脑神神经的运的运动细胞是直胞是直接接执行运行运动功能的最后共用神功能的最后共用神经原。原。所有运所有运动都是接受感都是接受感觉冲冲动以后以后产生的生的反反应。运动系统组成运动系统组成 下运下运动神神经元；元；上运上运动神神经元；元；锥体外系体外系统；小小脑系系统。解剖生理（随意运动神经通解剖生理（随意运动神经通路）路）由上、下（两由上、下（两级）运）运动神神经元元组成。成。运运动中枢：中央前回。中枢：中央前回。上运上运动神神经元（元（锥体束）：体束）：从运从运动中中枢神枢神经元（大元（大锥体体细胞）胞）发出的神出的神经纤维组成了成了锥体束（体束（锥体系）。体系）。锥体束体束实际上是由上是由皮皮质脑干（延髓）束干（延髓）束和和皮皮质脊脊髓束髓束两部分的两部分的传导束束组成。成。躯体各部在大脑皮质的定位顺序。解剖生理（随意运动神经通解剖生理（随意运动神经通路）路）下运下运动神神经元：元：脑干的运干的运动神神经核核细胞，脊髓的前角胞，脊髓的前角细胞。是接受胞。是接受锥体束、体束、锥体外系和小体外系和小脑系系统各方面神各方面神经冲冲动的的最后通路。最后通路。脊神脊神经组成神成神经丛：颈丛C1C4，臂，臂丛C5T1，腰，腰丛L1L4，骶，骶丛L5S4和和尾尾丛S5尾。然后再尾。然后再组成神成神经干，干，运运动中枢与肢体的关系是：中枢与肢体的关系是：对侧支配关支配关系！系！上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断断中枢性瘫痪周围性瘫痪肌 张 力 增 高减 低腱 反 射增 强减弱或消失病理反射 有无肌 萎 缩无明 显肌束性颤动无有肌电图传导速度正常无失神经电位传导异常有失神经电位下运动神经元瘫下运动神经元瘫1.前角型：前角型：节段性弛段性弛缓性性瘫，无感，无感觉障碍，障碍，可伴肌束或肌可伴肌束或肌纤维颤动。如：。如：L34损伤出出现股四股四头肌肌瘫、萎、萎缩。C5出出现三角肌竣萎三角肌竣萎缩等。等。2.前根型：前根型：节段性弛段性弛缓性性瘫，常伴根痛和常伴根痛和节段性感段性感觉障碍。如脊髓障碍。如脊髓压迫症、脊髓炎迫症、脊髓炎等。等。3.末梢型：末梢型：四肢四肢远端性端性对称性弛称性弛缓性性瘫肌肌萎萎缩，且伴手套、袜套，且伴手套、袜套样感感觉障碍。可有障碍。可有自主神自主神经功能紊乱。（如多功能紊乱。（如多发性神性神经炎）炎）4.神神经丛损害：一个肢体或多数周害：一个肢体或多数周围神神经的的弛弛缓性性瘫伴感伴感觉障碍。障碍。上运动神经元瘫上运动神经元瘫1.皮质型：皮质型：刺激性：刺激性：对侧肢体对侧肢体乍克逊癫乍克逊癫痫发作。痫发作。破坏性：破坏性：（“单瘫单瘫”）上运动神经元瘫上运动神经元瘫内囊型：内囊型：（三偏）（三偏）:1对侧对侧肢体偏瘫，肢体偏瘫，2偏身感偏身感觉障碍、觉障碍、3同向偏同向偏盲盲 上运动神经元瘫上运动神经元瘫3.脑干型（干型（“交叉交叉瘫”）:同同侧颅神神经瘫，及及对侧身体中枢性身体中枢性瘫。脑干的神干的神经核分布：中核分布：中脑14。桥脑58。延髓延髓912中中脑：Weber综合征合征（同（同侧动眼神眼神经麻麻痹，痹，对侧面、舌神面、舌神经及上、下肢体偏及上、下肢体偏瘫）桥脑：Millard-Gubler综合征（同合征（同侧展、展、面神面神经麻痹，麻痹，对侧舌下神舌下神经及肢体偏及肢体偏瘫）延髓：病延髓：病侧9、10、11、12颅神神经周周围瘫及及对侧中枢性偏中枢性偏瘫。上运动神经元瘫上运动神经元瘫4.脊髓型：（脊髓型：（“截截瘫”“四肢四肢瘫”）:无无颅神神经损害，害，损害平面以下的肢体害平面以下的肢体瘫痪,常伴常伴传导束型感束型感觉障碍及大小便功能障碍。障碍及大小便功能障碍。高高颈段段(C1-4)：四肢中枢性：四肢中枢性瘫颈膨大膨大(C5-T1)：上肢周：上肢周围性性瘫，下肢中，下肢中枢性枢性瘫胸胸 段段(T2-12)：下肢中枢性：下肢中枢性瘫腰膨大腰膨大(L1-S2)：下肢周：下肢周围性性瘫 脊髓半切征（脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）：合征）：同同侧肢肢瘫及深感及深感觉障碍，障碍，对侧痛、温痛、温觉障障碍碍。如炎症、。如炎症、肿瘤、外瘤、外伤。上运动神经元瘫上运动神经元瘫皮质：单皮质：单瘫、瘫、内囊：内囊：偏瘫、偏瘫、脑脑干：交叉瘫干：交叉瘫 脊髓：截脊髓：截瘫、瘫、四肢瘫。四肢瘫。锥锥 体体 外外 系系 统统解剖生理：解剖生理：纹状体包括状体包括旧文状体（旧文状体（苍白体）白体）苍白球白球新文状体壳核、尾状核新文状体壳核、尾状核苍白球与壳核白球与壳核组成豆状核成豆状核与大与大脑皮皮质、脑神神经核、脊髓前角核、脊髓前角细胞胞有复有复杂的的联系。系。广广义上上说：尚包括丘：尚包括丘脑底核、黑底核、黑质、红核、网状核、网状结构、丘构、丘脑、小、小脑的的齿状核、状核、前庭神前庭神经等。等。锥锥 体体 外外 系系 统统.锥体外系体外系统（纹状体）的主要功能：状体）的主要功能：调节身体的姿身体的姿势；维持（持（动作作时）一定的肌）一定的肌张力；力；负担半自担半自动的刻板的及反射性的运的刻板的及反射性的运动（如走路（如走路时两臂两臂摇摆等等联带动作、表情作、表情运运动、防御反、防御反应、饮食食动作等）。作等）。锥锥 体体 外外 系系 统损伤的症状统损伤的症状1肌肌强直：伸肌及屈肌的肌直：伸肌及屈肌的肌张力均增高。力均增高。被被动运运动时，增，增强的肌的肌张力始力始终保持一保持一致，称致，称铅管管样强直直。有震。有震颤时，被运，被运动时在均匀阻力的基在均匀阻力的基础上出上出现断断续的停的停顿，称称齿轮样强直直。2静止震静止震颤：出：出现于肢体静止状于肢体静止状态时，自，自主运主运动时减减轻，入睡，入睡时消失。手指搓丸消失。手指搓丸样动作等。作等。3舞蹈舞蹈样动作：作：为一迅速多一迅速多变、无目地的、无目地的、无无规律、不律、不对称、运称、运动幅度大小不等的幅度大小不等的不自主不自主动作。表作。表现为上下肢舞上下肢舞动或伸屈或伸屈手指等手指等动作。作。锥锥 体体 外外 系系 统损伤的症状统损伤的症状4手足徐手足徐动：指划：指划样动作。作。为手指足指手指足指间歇性、歇性、缓慢、扭曲等。慢、扭曲等。见于肝豆状核于肝豆状核变性等。性等。5扭扭转痉挛：躯干的徐：躯干的徐动症，局限型症，局限型颈肌肌扭扭转称称痉挛性斜性斜颈。肝豆。肝豆6偏偏侧投投掷运运动：一：一侧肢体猛烈的投肢体猛烈的投掷样不自主运不自主运动。7抽抽动症：症：单个或多个肌肉快速收个或多个肌肉快速收缩动作。作。表表现为挤眉、弄眼、伸舌、眉、弄眼、伸舌、耸肩等不自肩等不自主主动作。常作。常见于胃复安等于胃复安等药物引起的运物引起的运动障碍障碍锥体外系病变临床表现锥体外系病变临床表现产生肌生肌张力力变化和不自主运化和不自主运动两大两大类症症状。状。1.旧旧纹状体病状体病变（又称：肌（又称：肌张力增高力增高运运动减少减少综合征）合征）Parkinson病病病病变部位部位：黑：黑质、苍白球。白球。表表现为：肌：肌张力增高（力增高（铅管管样、或、或齿轮样），运），运动减少，静止性震减少，静止性震颤。2.新新纹状体病状体病变（又称：肌（又称：肌张力降低运力降低运动增多增多综合征）舞蹈症合征）舞蹈症病病变部位部位：尾状核、壳核。：尾状核、壳核。表表现为：肌肌张力减低，运力减低，运动增多（不自增多（不自主运主运动）。）。3丘丘脑底核病底核病变：对侧偏身投偏身投掷运运动。小小 脑脑 系系 统统小小脑的主要功能：的主要功能：协调随意运随意运动(主主动肌、肌、拮抗肌、拮抗肌、协同肌、及固定肌四同肌、及固定肌四组肌肉的肌肉的运运动），），维持身体平衡，持身体平衡，调节肌肉肌肉张力。力。小小脑半球与肢体是同半球与肢体是同侧支配关系支配关系小脑病变临床表现小脑病变临床表现1.小小脑病病变的主要症状是：共的主要症状是：共济失失调，平，平衡障碍。出衡障碍。出现醉洒醉洒样步步态、吟、吟诗状状语言、言、联合屈曲合屈曲现象。象。检查：指鼻：指鼻试验、轮替替动作、反跳作、反跳试验、误指指试验等共等共济运运动的不灵活或笨拙反的不灵活或笨拙反应。2.运运动性震性震颤（或意向性震（或意向性震颤）及眼球）及眼球震震颤。肌肌张力减低，表力减低，表现为腱反射减弱腱反射减弱或消失。或消失。钟摆样膝反射等。膝反射等。小小脑蚓部是躯干的代表区，不蚓部是躯干的代表区，不脑半球是半球是四肢的代表区。四肢的代表区。小脑病变临床表现小脑病变临床表现1.小小脑中中线（蚓部）（蚓部）损害：害：头、躯干、躯干、双下肢共双下肢共济失失调；醉；醉汉步步态；言；言语障碍。障碍。肢体共肢体共济失失调不明不明显，多无眼球震，多无眼球震颤，肌肌张力正常。（多力正常。（多见于小于小脑蚓部髓母蚓部髓母细胞瘤）胞瘤）2.小小脑半球半球损害：引起同害：引起同侧肢体的共肢体的共济失失调，共，共济运运动不不稳不准，意向性震不准，意向性震颤，上肢上肢较下肢重，精下肢重，精细动作最重；眼球震作最重；眼球震颤；肌回跳；肌回跳现象阳性。（象阳性。（见于小于小脑肿瘤、瘤、星形胶星形胶质细胞瘤等）胞瘤等）小脑病变临床表现小脑病变临床表现慢性弥漫性小慢性弥漫性小脑变性性时，蚓部及小，蚓部及小脑半半球同球同时受累，但多只表受累，但多只表现为躯干性和言躯干性和言语的共的共济失失调。（由于小。（由于小脑半球的代半球的代偿作用）作用）急性病急性病变时可出可出现明明显的四肢共的四肢共济失失调。反反 射射反射是最反射是最简单、也是最基本的神、也是最基本的神经活活动。它是机体它是机体对刺激的非自主反刺激的非自主反应。反射最基本的解剖学基反射最基本的解剖学基础是反射弧。反是反射弧。反射弧包括个部分，即：射弧包括个部分，即：感受器、感受器、传入神入神经元、元、连络神神经元、元、传出神出神经元、元、效效应器。器。反反 射射反射弧正常，若高反射弧正常，若高级中枢特中枢特别是是锥体束体束的病的病变时，抑制解除反射增，抑制解除反射增强。或因。或因中断中断联系休克反射减弱。系休克反射减弱。因因为每个反射弧都是通每个反射弧都是通过它自己固定的它自己固定的脊髓脊髓节段、和段、和传入、入、传出的周出的周围神神经，所以，通所以，通过对反射的反射的检查，可以帮助了，可以帮助了解或判断神解或判断神经系系统损害的部位。故其害的部位。故其对定位定位诊断有着重要的意断有着重要的意义。反反 射射对称性的反射减弱或增称性的反射减弱或增强意意义不不大大反射的不反射的不对称性的提示神称性的提示神经系系统某一部位病某一部位病变的的证据。据。深反射（腱反射、肌牵张反深反射（腱反射、肌牵张反射）射）指肌肉受到突然的指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收引后引起的急速收缩反反应。临床上常通床上常通过刺激（叩刺激（叩击）肌）肌腱引起腱引起这种反射，又称种反射，又称为腱反射、肌腱反射、肌牵张反射。反射。1.肱二肱二头肌反射肌反射（颈 5-6）2.肱三肱三头肌反射肌反射（颈 6-7）3.桡骨膜反射骨膜反射（颈 5-8）4.膝反射膝反射（腰（腰 2-4）5.踝（跟腱）反射踝（跟腱）反射（骶（骶 1-2）下下颌反射：反射：脑桥（三叉神（三叉神经第第3枝）枝）深反射减弱或消失深反射减弱或消失周周围性性瘫痪。肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）力）神神经性休克性休克深昏迷、深睡、深麻醉、或大量深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，静，某些健康人（另外：精神某些健康人（另外：精神紧张、注意、注意力集中于力集中于检查部位者，可部位者，可转移注意力克移注意力克服）服）深反射深反射增强深反射深反射增强由于脊髓的反射弧，失去正常的制由于脊髓的反射弧，失去正常的制约作作用而出用而出现的的释放症状。放症状。锥体束体束损害（因害（因为深反射正常情况下受深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区体束的抑制。常伴反射区扩大）大）某些神某些神经肌肉肌肉兴奋性增高的疾病：（神性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）等）浅反射浅反射指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收急速收缩反反应。1.腹壁反射（上：腹壁反射（上：T 7-8）、（中：）、（中：T9-10）、（下：）、（下：T11-12）2.提睾反射提睾反射（腰（腰 1-2）3.肛肛门反射反射（骶（骶4-5）浅反射减弱或消失浅反射减弱或消失中枢性或周中枢性或周围性性瘫痪；昏迷、麻醉、深；昏迷、麻醉、深睡、一睡、一岁以内以内婴儿。儿。病理反射病理反射指在正常情况下不出指在正常情况下不出现，当中枢神，当中枢神经有有损害害时失去了失去了锥体束体束对脑干及脊髓的抑干及脊髓的抑制作用才出制作用才出现的异常反射。的异常反射。1.Babinski 2.Chaddock 3.Oppenheim 4.Gordon5.Hoffmann：颈段段锥体束受累体束受累6.Rossolimo病理反射阳性的临床意义病理反射阳性的临床意义1锥体束受体束受损的重要体征（最重要）。的重要体征（最重要）。2一一岁以下以下婴儿儿则是正常的原始保是正常的原始保护反射反射（由于（由于锥体束体束发育未成熟）。育未成熟）。3昏迷、深睡、大量昏迷、深睡、大量镇静静药后呈阳性。后呈阳性。脊髓的自动反射脊髓的自动反射见于脊髓的完全性于脊髓的完全性损害害时，与大，与大脑脱离脱离关系关系时。表。表现为刺激下肢任何部位刺激下肢任何部位时两两侧下肢立即下肢立即缩回并出回并出现巴氏征。主要是巴氏征。主要是大大脑对反射弧的抑制作用消失。反射可反射弧的抑制作用消失。反射可增增强到非常的程度，到非常的程度，严重者屈肌肌重者屈肌肌痉挛最后形成屈曲性截最后形成屈曲性截瘫。屈曲性截屈曲性截瘫比伸直性截比伸直性截瘫更更严重。重。其它反射其它反射吮吸反射：皮吮吸反射：皮质脑干束受累，是假性球干束受累，是假性球麻痹的特征。新生儿及幼儿可正常出麻痹的特征。新生儿及幼儿可正常出现。抓握反射抓握反射（强握反射）：握反射）：额叶病叶病变。附：脑膜刺激征附：脑膜刺激征脑膜、神膜、神经根受激惹的体征根受激惹的体征1.颈强直；直；2.克匿格（克匿格（Kernig）征；）征；3.布布鲁金斯基（金斯基（Brudzinski）征。）征。脑膜刺激征阳性：膜刺激征阳性：脑膜炎，蛛网膜下腔膜炎，蛛网膜下腔出血；出血；颈椎病关椎病关节炎炎TB骨折脱位骨折脱位(颈强直直)；坐骨神坐骨神经病病变。