神经肌肉病的诊断与治疗.ppt

神经肌肉病的诊断和治疗神经肌肉病的诊断和治疗 首都医科大学附属复兴医院神经内科 黄黄 光光 神经肌肉接头病神经肌肉接头病 Myasthenia GravisMyasthenia Gravis 重症肌无力重症肌无力 Brief introduce MG是是一一种种抗抗体体介介导导的的获获得得性性自自身身免免疫疫性性疾病。疾病。病病变变主主要要累累及及神神经经肌肌肉肉接接头头处处突突触触后后膜膜上上acetylcholine receptor,AchR。临临床床特特征征为为受受累累的的横横纹纹肌肌无无力力和和易易疲疲劳劳性性，活活动动后后无无力力加加重重，晨晨轻轻暮暮重重现现象象。休休息息或或用用cholinesterase inhibitors后后减轻或消失。减轻或消失。Pathology Pathology 神经肌肉接头处：电镜下可看到神经肌肉接头处：电镜下可看到突触间隙变宽，突触后膜上的皱褶突触间隙变宽，突触后膜上的皱褶减少，表面破碎、皱缩，突触后膜减少，表面破碎、皱缩，突触后膜长度缩短，突触后膜与突触前膜长长度缩短，突触后膜与突触前膜长度比值缩小，突触后膜上有度比值缩小，突触后膜上有IgG-C3-AchR免疫复合物沉积，突触后免疫复合物沉积，突触后膜上膜上AchR减少，突触前膜变小。减少，突触前膜变小。Clinic manifest有两个发病高峰.第1个高峰在20-40岁之间，以女性多见。第2个高峰在50-70岁之间，男性多见。Clinic manifest起病多为慢性或亚急性，全身骨骼肌均可受累，以颅神经支配的肌肉更易受累，眼外肌最常受累，眼外肌无力为本病最常见的首发症状（70%-90%），表现为上睑下垂、复视、斜视、眼球活动障碍，双侧表现多不对称，一般不累及眼内肌。Clinic manifest面部表情肌受累时表现为苦笑，表情淡漠；咀嚼肌或延髓支配的肌群受累时可出现咀嚼、吞咽困难，吃饭费时间较长或中间需要休息才能进食完毕，说话言语不清，声音嘶哑，饮水呛咳。Clinic manifest颈肌受累是抬头困难。肢体肌群受累时，可出现上肢不能持久上举，走一段路后继续行走困难，易跌倒，一般上肢较下肢重，近端较远端重；呼吸肌受累时可出现呼吸困难，咳嗽无力。MG肌肌无无力力的的特特征征为为波波动动性性、易易疲疲劳劳性性，早早晨晨起起床床时时轻轻，午午后后或或傍傍晚晚加加重重，活活动动时时加加重重，休休息息后后减减轻轻，用用CHEI可减轻患者的肌无力现象。可减轻患者的肌无力现象。Clinic manifestClinic manifest体格检查可发现受累肌肉无力，腱体格检查可发现受累肌肉无力，腱反射可正常或减低，易疲劳，即反反射可正常或减低，易疲劳，即反复叩击时腱反射减退或消失，个别复叩击时腱反射减退或消失，个别病人可有肌萎缩。病人可有肌萎缩。型型（眼眼肌肌型型）单单纯纯眼眼外外肌肌受受累累，无无其其他他骨骨骼骼肌肌受受累累的的临临床床和和电电生生理理所所见见，对对肾肾上腺糖皮质激素治疗反应好、预后好。上腺糖皮质激素治疗反应好、预后好。AA型型（轻轻度度全全身身型型）四四肢肢肌肌肉肉轻轻度度受受累累，常常伴伴眼眼外外肌肌受受累累，无无咀咀嚼嚼、吞吞咽咽、构构音音障障碍碍，生生活活能能自自理理，对对CHEI反反应应好好、预后较好。预后较好。Osserman分型分型B型（中度全身型）四肢肌群中度受累，眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音障碍，对CHEI治疗反应及预后一般。型（重度激进型）急性起病，多于数周或数月内出现延髓麻痹，常伴眼外肌受累，多在半年内出现呼吸肌麻痹，对药物反应差，预后差。Osserman分型分型型（迟发重症型）多在两年内逐渐由、A、B型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后差。型（肌萎缩型）MG患者于起病半年内出现肌萎缩。Osserman分型分型肌疲劳试验肌疲劳试验 ChEI试验试验1、腾喜龙（tensilon）试验 用腾喜龙10mg，先静脉注射2mg，观察30秒钟，若无不适反应，再将剩余的8mg静脉注射，1分钟后症状减轻或消失。2、新斯的明（neostigmine）试验 肌肉或皮下注射甲基硫酸新斯的明0.5-1mg，30-60分钟内症状减轻或消失为新斯的明试验阳性。为减少新斯的明的副作用，可同时肌注阿托品0.5mg。AchRAb测定测定85%-90%的MG患者血清中AchRAb阳性。肌电图检查肌电图检查1、重复点刺激检查 以连续的低频（2-5Hz）或高频（10Hz以上）刺激支配四肢的神经或面神经时，动作电位的波幅迅速递减，递减的伯父达10%以上为阳性，阳性率80%。在检查前应停用ChEl。2、单肌纤维肌电图 MG患者的颤抖(jitter)增宽，严重时出现阻滞，阳性率85%-95%。免疫病理检查免疫病理检查 诊断困难的病人可做此检查，可见突触后膜上皱褶减少，变平坦，其突触后膜缩短，其上AchR数目减少，有免疫复合物沉积。胸像影象学检查胸像影象学检查 常规做胸部正侧位片，纵隔 CT阳性率可达90%以上。根据患者受累的骨骼肌无力，活动后加重，休息后减轻，Jolly试验阳性，ChEl试验阳性即可做出诊断，血清AchRAb,肌电图检查可进一步确定诊断，对诊断困难的病人，可进一步做免疫病理检查。诊诊 断断ChEl 能抑制胆碱酯酶（cholinestrease）对Ach的降解，提高突触间隙Ach的浓度，有利于神经肌肉接头的传导，从而使肌力有所恢复。治疗治疗胸腺摘除胸腺摘除 胸腺摘除后数月至数年才能显效，并且术后半年内病情波动较大，因此，术后应继续用药。病程短，病情轻，尤其胸腺有生发中心的年轻女性患者疗效好，有胸腺瘤者疗效差，近年发现对胸腺萎缩者也有一定疗效。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 适应症：单纯眼肌型患者，应用 ChEI疗效不满意或病情恶化而又不适合摘除胸腺或不愿摘除胸腺的全身型患者。治治 疗疗免疫抑制剂免疫抑制剂 适用于对肾上腺皮质激素疗法无效及疗效不好者或因副作用不能耐受的患者，胸腺摘除术效果不佳者。治治 疗疗血浆置换血浆置换 用正常人的血浆或血浆代用品置换病人的血浆，能清除血浆中的AchRAb及免疫复合物，起效迅速，但不持久，一般仅维持6-12天。治治 疗疗大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白0.4g/(kgd)，静脉点滴，5天为一个疗程。治治 疗疗 首先应保证呼吸道通畅，气管插管或气管切开，人工呼吸，尽快鉴别危象的性质，根据危象的类型，应用不同的治疗方法。危象治疗危象治疗Myasthenic crisis 新斯的明1mg肌注，以后每隔半小时肌注0.5mg，好转后改mestinon口服。Colinergic crisis 立即停用ChEI，静脉注射阿托品1-2mg，根据病情每小时重复1次，好转后根据tensilon试验的反应，给予mestinon口服。Brittle crisis 停用有关药物，2-3天后根据tensilon试验，重新给予mestinon口服。危象治疗危象治疗禁忌和慎用的药物禁忌和慎用的药物 肌肉松弛剂、氨基苷类抗生素、吗啡、镇静剂、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）等。Lambert-Eaton综合征综合征 肌无力综和征肌无力综和征 Lambert-Eaton syndrome是累及神经肌肉接头处突触前膜上Ach释放部位和（或）钙离子通道的获得性自身免疫性疾病。好发于50-70岁，男性多见，50-87%伴发恶性肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，肌无力可出现在肿瘤出现前数月或数年。Brief introduceBrief introduce 13%-50%的病人不合并恶性肿瘤，但可合并其他自身免疫性疾病如甲低、甲亢、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，History1953年Anderson等首先报道第一例。1956年Lambert和他的学生Eaton发现了肌无力综合征电生理检查高频超强重复神经电刺激时，可见相应肌肉动作电位波幅递增。1981年，Murray等人发现其病理生理障碍与由细胞外高镁离子或肉毒杆菌毒素等作用于突触前膜、干扰递质释放所致者相似，同年发现肌无力综和征是累及神经-肌肉接头处突触前膜上乙酰胆硷释放部位和钙离子通道的自身免疫性疾病。发病机制发病机制发病机制目前尚不清楚，可能是免疫介导的（抗体或T细胞）拮抗肿瘤和神经系统共同抗原的一个交叉免疫反应。认为是一种累及突出前膜的自身免疫性疾病。引起了神经-肌肉接头处传递障碍性疾病常与小细胞肺癌相伴，是由电压控制性钙离子通道抗体使突出前膜钙离子通道丧失，已酰胆碱自突出前膜释放最小释放单位量减少而致肌无力。发病机制发病机制癌性肌无力综合征，其自身免疫应答可能是针对肿瘤细胞上的抗原决定族，此种抗原决定族与神经末梢（突出前膜）上某些抗原决定族有交叉免疫性。所以，抗肿瘤细胞上抗原决定族的抗体也抗突出前膜上相应抗原决定族。非癌性肌无力综合征的自身免疫启动问题比其它自身免疫性疾病更不清楚。其开始的免疫应答可能是针对产生癌细胞的支气管上皮的Kulchitsky（分泌性）细胞，但诱致免疫应答的因素仍不清楚。发病机制发病机制肌无力综和征主要异常是每次神经冲动所释放已酰胆碱量减少。其机制可能在于钙离子进入神经膜梢的量减少。当神经冲动到达时，神经-肌肉接头处突出前膜已酰胆碱释放障碍，终板电位波幅低于域值不足以引起致肌肉收缩的动作电位而呈现肌无力。发病机制发病机制患者出现临床神经系统征状时间早于发现肿瘤112个月，平均6.3个月。肿瘤类型有肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、食管肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞肿瘤、肾上腺肿瘤等，以小细胞肺癌（SCLC）最为多见。发病机制发病机制通过注射肌无力综合征病人的IgG。能够把肌无力综合征其它电生理特性转移给小鼠。肌无力综和征病人血浆IgG均能抑制K刺激性Ca+流入且与疾病严重程度相关。临床表现临床表现大多数（约80%）先于发现肿瘤就出现神经系统症状，平均病程4个月（123个月）。首发症状最常见的是四肢无力（以下肢明显），其次是感觉障碍、记忆力障碍、抑郁、肢体共济失调、植物神经功能紊乱、以及吞咽困难、复视等脑干症状。为四肢和躯干骨骼肌无力和易疲劳，下肢比上肢重，近端比远端重，休息时肌力减退，短暂用力后肌力反而增加，持续活动数分钟后肌力又开始减退，早上症状重。部分病人可有肌肉疼痛。尤其是股部肌肉疼痛，四肢远端感觉异常，约50%的病人可有轻度的眼外肌力弱、吞咽困难和构音障碍。约80%的病人有植物神经功能障碍，常见的症状为口干、泪液和汗液分泌减少、直立性低血压、阳萎等。临床表现临床表现实验室检查实验室检查重复电刺激低频（2-5Hz）可使动作电位波幅递减，高频（10 Hz以上）刺激动作电位波幅可提高，达200%以上可确诊。对ChEI不敏感，血AchRAb阴性。实验室检查实验室检查SFEMG常有Jitter增加，神经传导速度正常。用超强重复电刺激神经可见静止肌肉动作电位波幅降低。大力收缩15S后波幅增高超过25%应高度怀疑，若超过100%则可确诊为肌无力样综和征。实验室检查实验室检查RNS是对该病必不可少的诊断手段。典型表现是起始MAP波幅很小，而SAP正常。低频刺激时呈现波幅递减现象，而在高频刺激（10-20Hz）时，MAP波幅递增50%-200%，最高可达800%。上述电生理变化可以在临床力弱时就出现。SFEMG常有Jitter增宽以及阻滞现象。由于这种综和征50%并有恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌，而且不少出现在发现恶性肿瘤之前。因此，早期诊断这种综合征对于早期发现恶性肿瘤是十分必要的。实验室检查实验室检查电镜研究发现，肌无力综和征突出前膜单位面积上和已酰胆碱释放障碍部位单位面积上膜内大颗粒数减少，这为肌无力综和征释放单位性已酰胆碱释放量减少提供了形态学依据。诊断诊断患者表现为肢体近端无力、腱反射减弱或消失、植物神经功能紊乱等。RNS反应增加，提示为神经肌肉接头突出前病损。运动神经末梢超微结构检查显示Ach释放位点（活动点）数量减少，活动带颗粒成簇或排列紊乱。多数患者伴有癌肿，特别是小细胞肺癌，或伴有自身免疫性疾病。诊断诊断临床表现为下肢近端肌无力、反射减弱和自主功能障碍，大多表现为骨盆带和大腿肌肉的活动障碍，以至病人不能上楼、洗澡、蹲下起立困难，较少发生构音障碍、吞咽困难、复视及上眼睑下垂。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减小，而反复最大限度的神经刺激或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（2050Hz），并有波幅递增，LEMS多数见于SCLC，偶发生于非小细胞肺癌或他恶性肿癌。3，4-二氨基吡啶 可促进突触前膜释放Ach盐酸胍已啶 促进突触前膜释放Ach也可用泼尼松、硫唑嘌呤。血浆置换 大部分病人与血浆交换后均有自觉、客观和电生理好转，治治 疗疗 又称为格林又称为格林-巴利综合征巴利综合征 （Guillain-Barre syndrome，GBS）急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病病 （acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）本病病因不明，2/3的病例均有本病发生的前驱感染史，少数病人有手术史或疫苗接种史，前驱感染高峰在病前1-2周。血管周围的炎性细胞浸润，静脉周围的脱髓鞘改变，合并有segmentaldemyelination，以及不同程度的Wallerian degeneration。炎性细胞浸润可散布于颅神经，脊神经前、后根，后根神经节，以及周围神经全长，少见的亦可在淋巴结、肝、脾、心脏和其他器官见到。以淋巴细胞为主，亦可有其他单核细胞 Brief introduce前驱症状前驱症状 2/3的病人均有前驱的全身感染症状，多在病前1-2周，常见有上呼吸道感染症状或消化道感染症状，呼吸道感染占58%，胃肠道感染占22%，二者兼有占10%，5%的患者有手术史，4.5%有疫苗接种史。病人可有轻度或中度发热，38-39。典典型型的的本本病病患患者者表表现现为为急急性性发发生生的的，以以运运动动损损害害为为主主的的多多神神经经病病，常常为为四四肢肢对对称称的的、迟迟缓缓的的瘫瘫痪痪，下下肢肢重重、远远端端重重；重重症症患患者者可可出出现现呼呼吸吸肌肌瘫瘫痪痪，伴伴随随有有全全身身缺缺氧氧的的症症状状。大大约约50%的的病病人人在在2周周时时达达到到高峰，高峰，90%的病人在的病人在4周内达到高峰。周内达到高峰。可可有有颅颅神神经经麻麻痹痹的的症症状状，50%出出现现双双侧侧面面神神经经麻麻痹痹，也也可可以以有有舌舌咽咽、迷迷走走神神经经麻麻痹痹，表表现现为为吞吞咽咽及及构构音音的困难，少数病人有眼肌瘫痪。的困难，少数病人有眼肌瘫痪。Clinic manifest 病初大多数人均有四肢远端麻木、疼病初大多数人均有四肢远端麻木、疼痛及其他感觉异常的主诉，但客观检查，痛及其他感觉异常的主诉，但客观检查，可无感觉障碍的体征，部分病人可有末可无感觉障碍的体征，部分病人可有末梢分布的、四肢套式的感觉减退，亦有梢分布的、四肢套式的感觉减退，亦有些关节运动及振动觉等本体感觉损害突些关节运动及振动觉等本体感觉损害突出的病例，有腓肠肌深压痛。出的病例，有腓肠肌深压痛。Clinic manifest腱反射降低或消失。腱反射降低或消失。可可有有脊脊膜膜刺刺激激征征，Kering及及Lasegue征（征（+）。）。Clinic manifest 植植物物神神经经损损害害常常见见，交交感感和和副副交交感感功功能能不全的症状均可见到。不全的症状均可见到。大大约约一一半半的的重重症症病病人人有有窦窦性性心心动动过过速速，亦有直立性低血压，高血压与低血压均常见。亦有直立性低血压，高血压与低血压均常见。由由于于交交感感神神经经节节后后纤纤维维的的损损害害可可有有发发汗汗能能力力消消失失，亦亦有有Horner综综合合征征及及体体温温调调节节障障碍碍。另另外外可可见见手手足足出出汗汗、发发红红、肿肿胀胀，皮皮肤肤营养障碍。亦可见全植物神经功能不全。营养障碍。亦可见全植物神经功能不全。Clinic manifest 脑脑脊脊液液（cerebral spinal fluid，CSF）自自第第2周周起起CSF的的蛋蛋白白含含量量逐逐渐渐增增加加，而而细细胞胞数数正正常常，少少数数细细胞胞不不超超过过每每立立方方毫毫米米20个个，CSF蛋蛋白白在在第第4-6周周达达高高峰峰，可可高高达达1g/dl，这这种种现现象象称称为为蛋蛋白白细细胞胞分分离离现象（现象（albuminocytologic dissociation）。）。血液中可检出血液中可检出GM1、P2蛋白及与髓鞘相蛋白及与髓鞘相关糖蛋白的自身抗体。关糖蛋白的自身抗体。辅助检查辅助检查EKGEKG 大约大约50%重症病人有心电图的改变，可有窦重症病人有心电图的改变，可有窦性心动过速，性心动过速，T波低平、倒置，波低平、倒置，QRS波电压增高常波电压增高常见。见。EMG 如下的改变支持脱髓鞘过程：如下的改变支持脱髓鞘过程：超过超过2 2条运动神经有运动传导速度减慢条运动神经有运动传导速度减慢至至少少有有1-21-2条条运运动动神神经经有有传传导导阻阻滞滞或或CMAPCMAP一一过过性性离离散；散；超过超过2 2条神经有远端潜伏期延长条神经有远端潜伏期延长2 2条以上的神经有条以上的神经有F F波消失或潜伏期延长。波消失或潜伏期延长。辅助检查辅助检查 90%90%的的GBSGBS病病人人有有运运动动传传导导速速度度减减慢慢，感感觉觉传传导导速速度度减减慢慢的的概概率率亦亦可可达达80%80%。减减慢慢的的幅幅度度大大致致至至正正常常的的60%60%；在在GBSGBS中中以以轴轴突突损损害害的的变变异异型型，如如CMAPCMAP下下降降至至正正常常波波幅幅的的10%10%以以下下则则指指示示预预后后不不良良，该该神神经经所所支支配配的的肌肌肉肉的的EMGEMG亦亦出出现现典典型型的的失失神神经经支支配配的的电电生生理改变。理改变。辅助检查辅助检查 急性起病急性起病 对称性的四肢弛缓性瘫痪对称性的四肢弛缓性瘫痪 可可伴伴有有双双侧侧第第或或、颅颅神神经经麻麻痹痹 CSFCSF有蛋白细胞分离现象有蛋白细胞分离现象 神经电生理检查有神经传导速度的减慢神经电生理检查有神经传导速度的减慢诊诊 断断 脊髓灰质炎（poliomyelitis，polio）主要侵犯脊髓前脚运动神经元，重症病例亦可有四肢瘫痪或呼吸肌瘫痪。但此病与GBS不同：瘫痪多呈不对性，或只侵犯某一肢或某一肌群；无感觉症状及体征；无CSF蛋白细胞分离现象；神经电生理检查无周围神经损害表现；此病肢体瘫痪恢复差，可遗留有肌萎缩、肢体畸形。鉴别诊断鉴别诊断 周期性瘫痪（periodic paralysis）此病为遗传因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亚单位突变所致的钾离子转运异常，表现为四肢肌肉的发作性、弛缓性瘫痪，发作时伴有血清钾的改变及其相应的心电图异常，低钾型最常见，一般发作持续2-7日，对于影响钾在体内代谢的治疗，如低钾型予以补钾，效果好。鉴鉴 别别 诊诊 断断 卟啉病（porphyria）可表现为运动损害为主的多神经病，急性发作，女性患者多见，常伴有腹痛，患者的尿液在日晒后呈紫色，血卟啉及尿卟啉呈阳性，又称血紫质症。除周围神经病外，病人尚可有头痛、癫痫发作、精神症状（特别是谵妄）。常染色体显性遗传的亚铁血红素生物合成酶的缺陷，引起卟啉这一神经毒素物质在体内的聚集。鉴鉴 别别 诊诊 断断 中毒性神经炎 包括药物、重金属以及其他化学物品中毒，此类病人常有突出的感觉症状及体征。如疼痛、感觉过敏、感觉过度、肌压痛，以及明显的植物营养性障碍，例如皮肤干燥、脱皮、指甲脆裂等，运动障碍不如CBS重，亦不如感觉障碍明显。鉴鉴 别别 诊诊 断断 另外，应与白喉性神经炎、Lyme病鉴别，如CSF中细胞数增高亦应考虑到HIV感染的可能性。鉴鉴 别别 诊诊 断断 本病除四肢瘫痪外，重症病人可有呼本病除四肢瘫痪外，重症病人可有呼吸肌瘫痪及心肺合并症，因而在疾病进展期吸肌瘫痪及心肺合并症，因而在疾病进展期严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸肌变严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸肌变浅，肺活量低于浅，肺活量低于1L1L，呼吸节律加快，胸式呼，呼吸节律加快，胸式呼吸减弱，或有矛盾呼吸，脉搏加快，血压升吸减弱，或有矛盾呼吸，脉搏加快，血压升高即应送入高即应送入ICUICU观察，必要时行气管插管或观察，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析，注意气管切开后的护理。分析，注意气管切开后的护理。治疗治疗虽虽对对皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗尚尚有有争争议议，目目前前仍仍是是应应用用最最普普遍的治疗，宜用大剂量短疗程。遍的治疗，宜用大剂量短疗程。应用适宜的抗生素。应用适宜的抗生素。重症病人可用血浆置换。重症病人可用血浆置换。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白G。辅助应用辅助应用VitB1、B12等治疗。等治疗。有咽下困难者宜用鼻饲。有咽下困难者宜用鼻饲。防止肢体畸形、挛缩的发生，早期行康复训练。防止肢体畸形、挛缩的发生，早期行康复训练。治疗治疗 现现代代治治疗疗死死亡亡率率5%，50%病病人人痊痊愈愈，10%-15%病病 人人 遗遗 留留 后后 遗遗 症症。CMAP波波幅幅低低于于正正常常10%的的轴轴突突型型、老老年年患患者者伴伴有有呼呼吸吸麻麻痹痹者者、应应用用呼呼吸吸器器超超过过1个个月月者者预预后后差差。另另外外GBS中中大大约约3%的的病病人人可可有有复复发发，再再次次复复发发常常不不如如第第1次恢复完全。次恢复完全。预后预后谢谢 谢谢 ！