急性胸痛诊治.ppt

急性胸痛急性胸痛 武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国年美国st.agnes 医院医院目前目前胸痛中心胸痛中心院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性判断危险度判断危险度 P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:mild or severeT-timing inducing factors:exertion,emotion aggravating factors:respiratory movement,ingestion relieving factors:rest,nitroglycerinP-interfering factors Q-Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemiaR-location of painchest wall painpleurisymediastinal disorders T-Lasting period angina pectoris transient(110min)myocardial infarction long-lasting(20min)胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和 (或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史即往史有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史其他系统病史其他系统病史胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征急性冠脉综合征 A Acutecute Coronary Coronary SyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠性性病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层诊断诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 颈椎病颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊主动脉瓣病 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和 (或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起起心绞痛样发作心绞痛样发作主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期和和 (或或)舒张期杂音舒张期杂音超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）现类似心绞痛样发作（胆心综合症）胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的 (几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺痛或较久的 (数小数小时时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等食管肿瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎 多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患部疾患急性腹痛急性腹痛 武汉大学人民武汉大学人民医院急诊科医院急诊科 李文强李文强急性腹痛早识别/诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊断处理不当，常可造成恶果诊断处理不当，常可造成恶果尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从从而改善预后而改善预后 发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发病机制发病机制急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息起病情况起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛腹痛部位腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解腹痛的因素诱发加剧或缓解腹痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧肠绞痛时患者喜按肠绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位腹痛时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病按多为肝、胆系疾病活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎炎前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病伴随情况伴随情况恶心、呕吐腹痛后停止排便排气恶心、呕吐腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便腹痛伴血便小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴随情况伴随情况伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等性腹膜炎等既往史既往史既既往有否急性腹痛病史往有否急性腹痛病史有无类似发作史有无类似发作史手术史手术史月经生产史月经生产史外伤史外伤史有害物接触史有害物接触史做好诊断鉴别诊断做好诊断鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按喜按急诊处理急诊处理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克胆道出血胆道出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破腹主动脉瘤破裂出血裂出血异位妊娠破裂异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随持续腹痛随缺血坏死而出缺血坏死而出现的腹膜刺激现的腹膜刺激征征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治肠系膜动脉肠系膜动脉 栓塞症栓塞症缺血性肠病缺血性肠病卵巢囊肿蒂扭卵巢囊肿蒂扭转转困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出腹膜炎或内出血症候群血症候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素