输血科质量与安全管理.doc

输血科2018年6月医疗质量与安全管理一、2018年6月临床用血情况通报与述评统计时间段 2018-06-01 00:00:00至2018-06-30 23:59:59科室人次红细胞血浆血小板冷沉淀全血小计消化内科74114.000.0013.0067.000.00194.00重症医学科2754.0015.252.0025.000.0096.25烧伤美容整形科3038.0039.250.000.000.0077.25普外一病区813.006.500.0044.750.0064.25妇科3161.500.000.000.000.0061.50神经外科913.004.000.0029.000.0046.00骨一科921.500.000.000.000.0021.50骨二科514.002.000.000.000.0016.00骨三科515.500.000.000.000.0015.50普外二病区615.000.000.000.000.0015.00老年病科712.000.000.000.000.0012.00感染科10.000.000.0010.000.0010.00肿瘤科69.000.001.000.000.0010.00普外三病区37.000.000.000.000.007.00产科25.500.000.000.000.005.50泌儿外科33.500.001.000.000.004.50肾病内科33.000.001.000.000.004.00心内科34.000.000.000.000.004.00神经内科一病区22.500.000.000.000.002.50儿科11.500.000.000.000.001.50合计：235407.5067.0018.00175.750.00668.25报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算1、2018年6月与2017年6月用血数据比较时间2017年6月2018年6月人次195235少白细胞悬浮红细胞343.5407.5血浆37.567血小板718冷沉淀123.5175.75全血00用血合计511.5668.25报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算分析与述评：统计我院临床科室2018年6月临床用血总量为668.25U，与2017年6月511.5相比增长30.6%；用血人次环比增长20.5%。 具体情况为：悬浮红细胞407.5U，与2017年6月343.5U比较增长18.6 ；血浆67U，与2017年6月37.5U比较增长78.7；机采血小板18治疗量，与2017年6月7治疗量比较增长157.1；冷沉淀175.75U，与2017年6月123.5U比较增长42.3；全血用量0U。用血临床科室涉及20个。上述数据显示，成分输血比率为100。本月用血人次及临床用血总量环比均出现了较大幅度的增长，与我院广泛开展的“调结构控成本提质量”活动增加了住院病人有关。血浆用量环比增长78.7，机采血小板环比增长157.1，这与2017年同期的基数较少有关, 2017年6月血浆用量仅37.5U，2017年6月机采血小板用量仅7治疗量。总体来看我院2018年6月合理用血情况较好，成分输血已形成良好格局。2、2018年6月用血总量(U)前五名科室科室消化内科重症医学科烧伤美容整形科普外一病区妇科用血总量19496.2577.2564.2561.53、2018年6月红细胞用量（U）前五名科室科室消化内科妇科重症医学科烧伤美容整形科骨一科红细胞量11461.5543821.54、2018年6月血浆用量（U）前五名科室科室烧伤美容整形科重症医学科普外一病区神经外科骨二科血浆用量39.2515.256.5425、2018年6月冷沉淀凝血因子用量（U）前五名科室科室消化内科普外一病区神经外科重症医学科感染科冷沉淀凝血因子用量6744.752925106、2018年6月血小板用量（治疗量）前五名科室科室消化内科重症医学科肿瘤科泌儿外科肾病内科血小板1321117、2018年6月大量用血情况时间大量用血例数审批例数审批率6月44100%二、2018年6月临床科室质量指标及分析1、输血治疗知情同意书签署率92.7% 2018年6月我科检查临床用血科室病历数据，用血科室输血治疗知情同意书共签署109份，101份合格。从图2-1看，输血治疗知情同意书签署率92.7%，未达标。2018年6月不合格输血知情同意书及原因日期病人姓名住院号病区医生输血知情同意书不合格原因2018-06-05-骨三科-谈话医师未签名，患者亲属未注明关系2018-06-11-泌儿外科-谈话医师未签名，未签时间，患者签名未具体到分钟2018-06-12-消化内科-患者未签名2018-06-14-消化内科-谈话医师未签名2018-06-14-骨一科-患者亲属未注明关系2018-06-19-骨三科-患者亲属签字时间早于谈话医师2018-06-25-普外二病区-谈话医师未签名，时间与患者签字相同2018-06-26-消化内科-患者亲属未注明关系原因分析：输血治疗知情同意书不合格原因有谈话医生未签名，未签时间，患者未签名，患者签名未具体到分钟，患者亲属签名未注明关系，时间未精确到时分，患者亲属签字时间早于谈话医师，患者亲属签字时间与患者签字相同。改进措施： 加强医务人员对执业医师法、医疗事故处理条例及临床输血技术规范等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对输血治疗知情同意书的认知，学习对输血治疗知情同意书的规范化填写。医务部及输血科进行督导。2、用血适应症合格率100% 2018年6月临床科室用血235人次，符合用血适应症235人次。从图2-2看，用血适应症合格率100%，达标。3、输血申请单审核合格率96.6% 2018年6月输血申请单审共235份，合格的输血申请单227份。从图2-3看，输血申请单合格率96.6%，未达标。 2018年6月不合格输血申请单及原因日期病人姓名住院号病区医生输血申请单不合格原因2018-06-02-心内科-审核医师未签名2018-06-02-烧伤美容整形科-护士未签名2018-06-06-神经外科-护士未签名2018-06-11-泌儿外科-医师未签名2018-06-14-神经外科-审核医师未签名2018-06-14-肾病内科-审核医师未签名2018-06-18-骨一科-审核医师未签名2018-06-20-烧伤美容整形科-护士未签名原因分析：输血申请单审核不合格原因有审核医师未签名，无医生签名，无护士签名。改进措施：加强医务人员对执业医师法、医疗事故处理条例及临床输血技术规范等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对临床输血申请单的认知，对输血制度强化学习。医务部及输血科进行督导。4、大量用血报批审核率100% 2018年6月我院大量用血4例，报批审核4例。从图2-4看，大量用血报批审核率100%，达标。5、输血前检测率100% 2018年6月我院输血人数为109人，其中109人有输血前检测结果。从图2-5看，输血前检测率100%，达标。6、输血治疗病程记录完整率69.8% 2018年6月我院输血235人次，其中164人次输血治疗病程记录完整。从图2-6看，输血治疗病程记录完整率69.8%，未达标。从科别看，重症医学科、老年病科、肿瘤科、普外三病区、神经内科一病区及产科的输血治疗病程记录完整率均为100%，烧伤美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。原因分析：无输血后评价，无输血过程记录。改进措施：加强对输血制度的学习，提高对病程记录等病历文书的法律意义认知。医务部及输血科进行督导。7、输血不良反应回报率100% 2018年6月我院输血235人次，其中234人次回报无输血不良反应，1人次回报有输血不良反应，输血不良反应回报率100%。从图2-7看，达标。8、成分输血率100%2018年6月我院临床用血总量为668.25U，其中悬浮红细胞407.5U，血浆67U，机采血小板18治疗量，冷沉淀175.75U，全血0 U。从图2-8看，成分输血率100%，达标。9、自体输血率26.1%2018年6月手术室异体红细胞用量为103U，回收式自体输血9例，储存式自体输血0例，自体血共计36.3U。从图2-9看，自体输血率26.1%，比目标值25%高1.1个百分点，达标。三、2018年6月输血科质量指标及分析1、检测报告准确率100% 2018年6月输血科发出1700份血型报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误。从图3-1看，检测报告准确率100%，达标。2、血液的出入库记录完整率100% 2018年6月输血科共入库643袋血液，出库621袋血液，均记录完整。从图3-2看，血液的出入库记录完整率100%，达标。3、血液有效期内使用率99.2% 2018年6月向临床共发出668.25U血液,均在有效期内使用。2018年6月报废冷沉淀凝血因子1.75U, 报废AB型、RhD阳性红细胞1U, 报废RhD阴性红细胞2.5 U,在有效期内未使用血液共5.25U。从图3-3看，血液有效期内使用率99.2%，未达标。原因分析：冷沉淀凝血因子1.75U是由于有絮状物而报废；AB型、RhD阳性红细胞1U是为了用血安全储备最低量1U，连续10余天临床没有需求，并且在有效期还剩7天时与血站沟通调剂，其它医院这7天也无需求而报废；RhD阴性红细胞由于孕产妇预约后未使用过期报废。 改进措施：对由于孕产妇预约后未使用的RhD阴性红细胞及临近有效期的血液，积极的与血站沟通调配血液使用。4、室内质控完成率100% 2018年6月共完成60份室内质控血型，60份室内质控不规则抗体筛检，120份室内质控凝聚胺交叉配血。从图3-4看，2018年6月输血科室内质控完成率100%，达标。5、室间质评结果准确率 2018年6月共完成5份室间质评正定型，5份室间质评反定型，5份室间质评RhD血型，5份室间质评凝聚胺交叉配血，结果均准确。从图3-5看，2018年6月输血科室间质评结果准确率100%，达标。6、检测试剂及耗材合格率100% 2018年6月输血科未入库检测试剂及耗材。7、冷链监控完成率100% 2018年6月输血科2台储红细胞冰箱、2台储血浆、冷沉淀凝血因子冰箱每日24小时不间断温度监控，接收中心血站血液53次，血液院内运输235次，温度均在要求范围。从图3-7看，2018年6月输血科冷链监控完成率100%，达标。8、设备受检率100% 2018年6月输血科处于正常使用的设备共23台，受检23台。从图3-8看，2018年6月输血科设备受检率100%，达标。9、储血冰箱消毒、细菌监测完成率100% 2018年6月输血科消毒冰箱8次，细菌监测1次。从图3-9看，2018年6月输血科储血冰箱消毒、细菌监测完成率100%，达标。10、服务满意度100%2018年6月输血科发出1700份血型报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误，临床满意。咨询报销血费1次，患者满意。从图3-10看，2018年6月输血科服务满意度100%，达标。四、输血不良反应分析2018年6月输血不良反应基本情况时间输血例数发生输血反应例数输血反应率6月23510.4%1、本月发生发热反应1例，过敏反应0例。本月输血反应率为0.4%。2、本月无溶血性及细菌污染性输血反应发生，无输血传染病的报告。3、从以上数据说明，2018年6月我院输血安全呈现良好的态势。五、不良事件分析本月无不良事件上报。六、专业培训培训日期培训主题6月19日职业暴露的上报、处理及预防