输血科质量与安全管理.doc

输血科
2018年6月医疗质量与安全管理

一、2018年6月临床用血情况通报与述评
统计时间段 2018-06-01 00:00:00至2018-06-30 23:59:59
科室
人次
红细胞
血浆
血小板
冷沉淀
全血
小计
消化内科
74
114.00
0.00
13.00
67.00
0.00
194.00
重症医学科
27
54.00
15.25
2.00
25.00
0.00
96.25
烧伤美容整形科
30
38.00
39.25
0.00
0.00
0.00
77.25
普外一病区
8
13.00
6.50
0.00
44.75
0.00
64.25
妇科
31
61.50
0.00
0.00
0.00
0.00
61.50
神经外科
9
13.00
4.00
0.00
29.00
0.00
46.00
骨一科
9
21.50
0.00
0.00
0.00
0.00
21.50
骨二科
5
14.00
2.00
0.00
0.00
0.00
16.00
骨三科
5
15.50
0.00
0.00
0.00
0.00
15.50
普外二病区
6
15.00
0.00
0.00
0.00
0.00
15.00
老年病科
7
12.00
0.00
0.00
0.00
0.00
12.00
感染科
1
0.00
0.00
0.00
10.00
0.00
10.00
肿瘤科
6
9.00
0.00
1.00
0.00
0.00
10.00
普外三病区
3
7.00
0.00
0.00
0.00
0.00
7.00
产科
2
5.50
0.00
0.00
0.00
0.00
5.50
泌儿外科
3
3.50
0.00
1.00
0.00
0.00
4.50
肾病内科
3
3.00
0.00
1.00
0.00
0.00
4.00
心内科
3
4.00
0.00
0.00
0.00
0.00
4.00
神经内科一病区
2
2.50
0.00
0.00
0.00
0.00
2.50
儿科
1
1.50
0.00
0.00
0.00
0.00
1.50
合计：
235
407.50
67.00
18.00
175.75
0.00
668.25
报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算

1、2018年6月与2017年6月用血数据比较
时间
2017年6月
2018年6月
人次
195
235
少白细胞悬浮红细胞
343.5
407.5
血浆
37.5
67
血小板
7
18
冷沉淀
123.5
175.75
全血
0
0
用血合计
511.5
668.25
报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算

分析与述评：
统计我院临床科室2018年6月临床用血总量为668.25U，与2017年6月511.5相比增长30.6%；用血人次环比增长20.5%。 具体情况为：悬浮红细胞407.5U，与2017年6月343.5U比较增长18.6％ ；血浆67U，与2017年6月37.5U比较增长78.7％；机采血小板18治疗量，与2017年6月7治疗量比较增长157.1％；冷沉淀175.75U，与2017年6月123.5U比较增长42.3％；全血用量0U。用血临床科室涉及20个。上述数据显示，成分输血比率为100％。本月用血人次及临床用血总量环比均出现了较大幅度的增长，与我院广泛开展的“调结构控成本提质量”活动增加了住院病人有关。血浆用量环比增长78.7％，机采血小板环比增长157.1％，这与2017年同期的基数较少有关, 2017年6月血浆用量仅37.5U，2017年6月机采血小板用量仅7治疗量。总体来看我院2018年6月合理用血情况较好，成分输血已形成良好格局。
2、2018年6月用血总量(U)前五名科室
科室
消化内科
重症医学科
烧伤美容整形科
普外一病区
妇科
用血总量
194
96.25
77.25
64.25
61.5

3、2018年6月红细胞用量（U）前五名科室
科室
消化内科
妇科
重症医学科
烧伤美容整形科
骨一科
红细胞量
114
61.5
54
38
21.5

4、2018年6月血浆用量（U）前五名科室
科室
烧伤美容整形科
重症医学科
普外一病区
神经外科
骨二科
血浆用量
39.25
15.25
6.5
4
2

5、2018年6月冷沉淀凝血因子用量（U）前五名科室
科室
消化内科
普外一病区
神经外科
重症医学科
感染科
冷沉淀凝血因子用量
67
44.75
29
25
10

6、2018年6月血小板用量（治疗量）前五名科室
科室
消化内科
重症医学科
肿瘤科
泌儿外科
肾病内科
血小板
13
2
1
1
1

7、2018年6月大量用血情况
时间
大量用血例数
审批例数
审批率
6月
4
4
100%

二、2018年6月临床科室质量指标及分析
1、《输血治疗知情同意书》签署率92.7%

2018年6月我科检查临床用血科室病历数据，用血科室《输血治疗知情同意书》共签署109份，101份合格。从图2-1看，《输血治疗知情同意书》签署率92.7%，未达标。
2018年6月不合格输血知情同意书及原因
日期
病人姓名
住院号
病区
医生
输血知情同意书不合格原因
2018-06-05
----
----
骨三科
----
谈话医师未签名，患者亲属未注明关系
2018-06-11
----
----
泌儿外科
----
谈话医师未签名，未签时间，患者签名未具体到分钟
2018-06-12
----
----
消化内科
----
患者未签名
2018-06-14
----
----
消化内科
----
谈话医师未签名
2018-06-14
----
----
骨一科
----
患者亲属未注明关系
2018-06-19
----
----
骨三科
----
患者亲属签字时间早于谈话医师
2018-06-25
----
----
普外二病区
----
谈话医师未签名，时间与患者签字相同
2018-06-26
----
----
消化内科
----
患者亲属未注明关系
原因分析：
输血治疗知情同意书不合格原因有谈话医生未签名，未签时间，患者未签名，患者签名未具体到分钟，患者亲属签名未注明关系，时间未精确到时分，患者亲属签字时间早于谈话医师，患者亲属签字时间与患者签字相同。
改进措施：
加强医务人员对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《临床输血技术规范》等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对输血治疗知情同意书的认知，学习对输血治疗知情同意书的规范化填写。医务部及输血科进行督导。
2、用血适应症合格率100%

2018年6月临床科室用血235人次，符合用血适应症235人次。从图2-2看，用血适应症合格率100%，达标。
3、输血申请单审核合格率96.6%

2018年6月输血申请单审共235份，合格的输血申请单227份。从图2-3看，输血申请单合格率96.6%，未达标。
2018年6月不合格输血申请单及原因
日期
病人姓名
住院号
病区
医生
输血申请单不合格原因
2018-06-02
----
----
心内科
----
审核医师未签名
2018-06-02
----
----
烧伤美容整形科
----
护士未签名
2018-06-06
----
----
神经外科
----
护士未签名
2018-06-11
----
----
泌儿外科
----
医师未签名
2018-06-14
----
----
神经外科
----
审核医师未签名
2018-06-14
----
----
肾病内科
----
审核医师未签名
2018-06-18
----
----
骨一科
----
审核医师未签名
2018-06-20
----
----
烧伤美容整形科
----
护士未签名
原因分析：
输血申请单审核不合格原因有审核医师未签名，无医生签名，无护士签名。
改进措施：
加强医务人员对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《临床输血技术规范》等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对临床输血申请单的认知，对输血制度强化学习。医务部及输血科进行督导。

4、大量用血报批审核率100%

2018年6月我院大量用血4例，报批审核4例。从图2-4看，大量用血报批审核率100%，达标。

5、输血前检测率100%

2018年6月我院输血人数为109人，其中109人有输血前检测结果。从图2-5看，输血前检测率100%，达标。

6、输血治疗病程记录完整率69.8%

2018年6月我院输血235人次，其中164人次输血治疗病程记录完整。从图2-6看，输血治疗病程记录完整率69.8%，未达标。从科别看，重症医学科、老年病科、肿瘤科、普外三病区、神经内科一病区及产科的输血治疗病程记录完整率均为100%，烧伤美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。
原因分析：
无输血后评价，无输血过程记录。
改进措施：
加强对输血制度的学习，提高对病程记录等病历文书的法律意义认知。医务部及输血科进行督导。
7、输血不良反应回报率100%

2018年6月我院输血235人次，其中234人次回报无输血不良反应，1人次回报有输血不良反应，输血不良反应回报率100%。从图2-7看，达标。
8、成分输血率100%

2018年6月我院临床用血总量为668.25U，其中悬浮红细胞407.5U，血浆67U，机采血小板18治疗量，冷沉淀175.75U，全血0 U。从图2-8看，成分输血率100%，达标。
9、自体输血率26.1%

2018年6月手术室异体红细胞用量为103U，回收式自体输血9例，储存式自体输血0例，自体血共计36.3U。从图2-9看，自体输血率26.1%，比目标值25%高1.1个百分点，达标。
三、2018年6月输血科质量指标及分析
1、检测报告准确率100%

2018年6月输血科发出1700份血型报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误。从图3-1看，检测报告准确率100%，达标。
2、血液的出入库记录完整率100%

2018年6月输血科共入库643袋血液，出库621袋血液，均记录完整。从图3-2看，血液的出入库记录完整率100%，达标。
3、血液有效期内使用率99.2%

2018年6月向临床共发出668.25U血液,均在有效期内使用。2018年6月报废冷沉淀凝血因子1.75U, 报废AB型、RhD阳性红细胞1U, 报废RhD阴性红细胞2.5 U,在有效期内未使用血液共5.25U。从图3-3看，血液有效期内使用率99.2%，未达标。
原因分析：
冷沉淀凝血因子1.75U是由于有絮状物而报废；AB型、RhD阳性红细胞1U是为了用血安全储备最低量1U，连续10余天临床没有需求，并且在有效期还剩7天时与血站沟通调剂，其它医院这7天也无需求而报废；RhD阴性红细胞由于孕产妇预约后未使用过期报废。
改进措施：
对由于孕产妇预约后未使用的RhD阴性红细胞及临近有效期的血液，积极的与血站沟通调配血液使用。
4、室内质控完成率100%

2018年6月共完成60份室内质控血型，60份室内质控不规则抗体筛检，120份室内质控凝聚胺交叉配血。从图3-4看，2018年6月输血科室内质控完成率100%，达标。
5、室间质评结果准确率

2018年6月共完成5份室间质评正定型，5份室间质评反定型，5份室间质评RhD血型，5份室间质评凝聚胺交叉配血，结果均准确。从图3-5看，2018年6月输血科室间质评结果准确率100%，达标。

6、检测试剂及耗材合格率100%
2018年6月输血科未入库检测试剂及耗材。

7、冷链监控完成率100%

2018年6月输血科2台储红细胞冰箱、2台储血浆、冷沉淀凝血因子冰箱每日24小时不间断温度监控，接收中心血站血液53次，血液院内运输235次，温度均在要求范围。从图3-7看，2018年6月输血科冷链监控完成率100%，达标。
8、设备受检率100%

2018年6月输血科处于正常使用的设备共23台，受检23台。从图3-8看，2018年6月输血科设备受检率100%，达标。
9、储血冰箱消毒、细菌监测完成率100%

2018年6月输血科消毒冰箱8次，细菌监测1次。从图3-9看，2018年6月输血科储血冰箱消毒、细菌监测完成率100%，达标。
10、服务满意度100%

2018年6月输血科发出1700份血型报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误，临床满意。咨询报销血费1次，患者满意。从图3-10看，2018年6月输血科服务满意度100%，达标。
四、输血不良反应分析
2018年6月输血不良反应基本情况
时间
输血例数
发生输血反应例数
输血反应率
6月
235
1
0.4%

1、本月发生发热反应1例，过敏反应0例。本月输血反应率为0.4%。
2、本月无溶血性及细菌污染性输血反应发生，无输血传染病的报告。
3、从以上数据说明，2018年6月我院输血安全呈现良好的态势。
五、不良事件分析
本月无不良事件上报。
六、专业培训
培训日期
培训主题
6月19日
职业暴露的上报、处理及预防