高血压分类管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,*,高血压的分类管理,温州市疾病预防控制中心,邵永强,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,一、目的意义,背景：我国高血压患病率达,18.8%,，约,1.6,亿高血压患者，高血压日益成为重要的公共卫生问题；脑血管病位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，且呈上升趋势；,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,已将高血压防治纳入国家基本公共卫生服务项目；我省,关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见,也将高血压防治列为重点疾病社区管理,;,工作技术依据：,常用慢性病技术方案,2005,中国高血压防治指南,.,pdf,；,常用慢性病技术方案,浙卫发,2009290,号,-,省高血压社区综合防治工作规范,.doc,；,常用慢性病技术方案,；,常用慢性病技术方案,中国高血压防治指南,(2009,年基层版,).,pdf,；,常用慢性病技术方案,温州市社区慢性病综合防治规范化管理实施要点,.doc,；,常用慢性病技术方案,社区高血压预防控制读本印刷版,.doc,；,城乡服务资料利用尚待进一步开发。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,二、目标与职责分工,1,、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理,规范附录,规范,-,高血压社区管理等级评定指标,.doc,;,规范附录,规范：高血压社区管理等级评定标准,.doc,:,一般的社区可参照基本管理级（第,1,级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第,2,级）要求实施管理，并努力达到综合管理级（第,3,级）标准；各社区积极创建示范样板。,2,、经过,3,5,年努力，力争达到以下目标：,以城乡社区（街道、乡镇）为单位，,35,岁以上常住人群管理率达到,60%,；,高血压患者检出率达,8%,以上,检出的高血压患者管理率达到,90%,以上，规范管理率达到,60%,以上；,血压知晓率达到,70%,以上，服药率达到,60%,以上，血压控制率达到,30%,以上；,常住人群健康教育覆盖率达到,95%,以上,脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,2,、职责分工,坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络,各级卫生行政部门：领导组织和部门协调,专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理,综合性医院：技术支持,基层社区卫生服务机构：具体实施。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,卫生行政部门职责,领导、组织和协调辖区内相关部门各尽其职、落实开展高血压社区综合防治工作,制定辖区高血压社区综合防治支持性政策和规划，明确工作目标和任务，落实相关保障措施（包括人员组织、专项经费等）,将高血压社区综合防治纳入社区公共卫生服务内容，组织督查指导和绩效考核,市级和县级有慢性病防治分管人员，组织成立防治专家组,专业防治机构职责,结合本地实际，因地制宜组织高血压社区防治策略研究,制订科学可行的辖区高血压社区综合防治技术和管理方案,实施省,市,县逐级业务指导、质量控制和技术评估,为社区卫生服务机构提供适宜高血压社区防治方法和技术，并进行业务培训和技术指导，协调解决技术问题,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,疾病预防控制机构职责,将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划,对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估，及时收集、整理和分析辖区高血压社区综合防治工作情况，动态掌握辖区高血压社区防治信息，为防治效果评估和策略制定提供依据,开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测,组织开展高血压社区健康教育和健康促进，为社区卫生服务机构提供适宜的健康教育技术和工具,市级至少,2,名慢性病防治专职人员，县级至少,1,名专,/,兼职人员,心脑血管病防治机构,组织成立防治专家组；,组织社区医生高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导；,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,综合性医院职责,与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供高血压防治技术支持和培训指导,实施,35,岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强高血压机会性筛查，协助开展疑似高血压患者转诊与确诊工作,为就诊高血压患者提供规范治疗和健康指导,接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,社区卫生服务机构职责,动态掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施,组织开展高血压健康教育和健康促进，促使社区人群增强高血压防治知识和技能，养成健康的行为习惯；,通过实施,35,岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。,对高血压高危人群进行健康指导与干预,对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊。,开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测；,统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料，动态掌握社区综合防治信息；,配备相应社区防治人员，设专,/,兼职信息和质控管理员各,1,名，组织开展社区医生业务培训；,组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估；,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,三、人群分类管理概念及要求,（一）,实行全人群分类管理,高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者,高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者,一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者；正常血压者,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压患者诊断标准,在未服用抗高血压药情况下，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,者,(,新确诊高血压患者,),既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者,(,既往确诊高血压患者,),一般人群判定标准,血压正常者（收缩压,120mmHg,且舒张压,130mg/dL,或,TC200mg/dL,，,HDL60mg/dL,-1,空腹血糖,两次测量均,100mg/dL,1,肥胖,BMI28kg/m,2,，男腰围,95cm,，女腰围,85cm,1,生活方式,每周中等强度体力活动,150,分钟,1,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,运动心血管意外风险分层,分层,依据,措施,低,男,45,岁，女,55,岁，计分,1,从事一般运动锻炼没有限制，无需进一步健康筛查,中,男,45,岁，女,55,岁，计分,2,从事剧烈运动建议进行医学监督下的运动试验,高,具有心肺功能症状体征一项或一项以上，或已确诊心血管、呼吸、代谢疾病,需进行医学监督下的运动试验，其运动处方的制定应有临床医生参与，在确保运动计划没有安全问题之前，运动锻炼应有医学监督，之后定期访视运动锻炼情况,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,选择适宜运动形式,有氧运动与无氧运动都有益于健康，建议高血压患者和高危个体多选择更益于心血管系统健康的有氧运动,高血压患者和高危个体运动应包括三种类型,有氧耐力活动,(,如步行、慢跑、游泳、跳舞等,),：每天做,肌肉力量锻炼,(,如哑铃、握力器等,),：每周,2,3,次,关节柔韧性锻炼,(,如伸展运动,),：经常做,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,体力活动应融入生活,有益于健康的体力活动不必过于剧烈,日常生活中增加一些体力活动会使人更健康,时刻找机会增加日常体力活动,步行、骑自行车或慢跑去上班、上学,爬楼梯代替乘电梯和电动扶梯,茶歇时以健康活动取代吸烟和喝咖啡,与孩子玩耍或溜狗,种植花草或室内修理,打扫房屋、清除杂草和灌木,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,步行增进健康,步行是一种简便易行的运动方式,优点：不易受伤、易坚持而且有效，适合各年龄组人群,经验法则：每周至少,4,天尽可能地快步走以达到锻炼目标,步行速度：在自己能承受的范围内鼓励快速，可快慢交替,较慢,速,中,速,较快,速,持续时间：每次长短不限，但不要少于,10,分钟，建议可承受范围内持续时间越长越好,步行方式：日常习惯性走路模式最安全，其他走路形式酌情,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,运动强度的监测方法,低强度运动,园艺修枝、缓慢骑车轻松家务劳动、散步太极拳、台球、钓鱼,中等强度运动,挖地除草、播种采摘 饲养家畜、擦地洗窗 中速骑车、快步走、交谊舞、广播操、羽毛球,高强度运动,建筑搬运、耕地割草 快速骑车、慢跑、爬山游泳、跳绳、上楼梯,运动强度监测,谈话实验,自觉疲劳程度法,自觉运动强度分级,心率法,代谢当量,建议高血压患者和高危个体运动达到中等或中高强度,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,运动不适的预防处理,运动不适症状和意外,预防与处理,胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛不,适或沉重感,可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续可服,用硝酸甘油，疼痛持续,20,分钟仍不缓解应及时,就医,脉搏不规则,可能是心律失常，建议到专科医院确诊,头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协,调、面色苍白或晕厥,观察是否脑供血不足，应立即停止运动，平躺,并抬高足部,心率达到或超过目标心率上限，,停止运动后心率仍高,可能是运动过度所致，可在运动时经常测脉,搏，一旦心率达到上限及时降低运动量,呼吸急促、困难或恶心、呕吐,常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止,运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和,持续时间，做好充分准备运动,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,运动不适的预防处理,运动不适症状和意外,预防与处理,运动后,24,小时仍感疲劳、睡眠困难,运动过度表现，应充分做好准备活动并减少运动量,小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛,常因下肢循环不良、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应及时就医,两肋胀痛,多为膈肌或呼吸肌痉挛，可即时处理，令其往前倾斜坐，并揉两肋部,上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛,可能与准备活动不充分有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法可缓解,髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作,常因关节活动强度过大所致，需要休息或就医，待关节消肿再运动；改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运动可避免发生上述症状,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,控制体重,通过合理膳食、适量运动维持健康体重,将体重指数,(BMI),控制在,18.5,23.9kg/m,2,的正常范围,预防和控制中心性肥胖,男性腰围不超过,85cm,为宜,女性腰围不超过,80cm,为宜,体重指数：,计算方法：体重指数体重,(,公斤,)/,身高,2,(,米,),我国成人超重和肥胖定义分类,体重分类,体重指数（,BMI,）,体重过低,18.5,体重正常,18.5,23.9,超 重,24.0,27.9,肥 胖,28.0,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,戒烟干预,劝导有吸烟嗜好个体戒烟,提供戒烟方法和技能指导,帮助患者和高危个体树立戒烟信心,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,戒烟干预方法,根据吸烟者所处行为改变不同阶段，采取相应干预措施,第一阶段 尚未考虑戒烟,第二阶段 开始考虑戒烟,第三阶段 积极准备戒烟,第四阶段 采取戒烟行动,第五阶段 维持戒烟成果,健康教育：烟草的危害和戒烟的益处 积极进行戒烟劝导,分析吸烟习惯 介绍戒烟方法与技巧,传授戒烟方法 制定戒烟计划,建立戒烟的支持环境 传授戒断症状处理方法,防止复吸 定期随访,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,烟草对健康危害,吸烟至少与,40,种疾病和,20,种癌症有关,吸烟引起动脉粥样硬化和血栓形成，导致脑卒中和冠心病,吸烟是恶性肿瘤的主要病因，导致肺癌、食道癌、胃癌等,吸烟导致慢性肺部疾病,(COPD),，也是哮喘恶化和发作的常见诱因,吸烟对生殖系统产生不良影响，导致早产、死产和低出生体重，可引起男性阳痿,吸烟可引发白内障,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,吸烟对健康危害,疾病,相对危险性（）,1,慢阻肺,967,2,冠心病,472,3,脑卒中,477,4,动脉粥样硬化,254,5,肺炎,147,6,消化性溃疡,207,7,Crohn,肠炎,519,8,胆石症,124,对孕妇,9,骨质疏松症,111,10,宫外孕,146,11,自发性流产,107,12,产前出血,130,13,低体重儿,204,14,早产,134,15,宫内生长迟缓,228,16,羊膜早破,193,疾病,相对危险性（）,20,鼻咽癌,455,21,食管癌,401,22,胃癌,141,23,直肠癌,318,24,肝癌,171,25,胰腺癌,186,26,喉癌,748,27,肺癌,1130,28,乳腺癌,110,29,子宫内膜癌,130,30,宫颈癌,175,31,卵巢癌,106,32,阴道癌,132,33,会阴癌,342,34,阴茎癌,180,35,膀胱癌,272,36,肾癌,164,37,肾盂癌,396,38,非霍奇金淋巴瘤,151,39,白血病,109,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,戒烟对健康益处,20,分钟后,血压趋向正常,脉率趋向正常,手脚部血液循环改善,8,小时后,血氧水平趋向正常,1,天后,心肌梗塞危险性降低,2,天后,神经末梢功能开始恢复,味觉和嗅觉明显改善,三天后,支气管痉挛减轻,肺活量增加,2,周后,肺功能改善,30,血液血循继续改善,1,至,9,个月,咳嗽、疲劳和呼吸困难减少,肺纤毛重生，肺感染机会减少,机体能力提高,1,年后,冠状动脉硬化危险降低一半,5,年后,癌症风险明显降低,心脏病和中风风险显著下降,10,年后,肺癌和冠心病风险降至最低,其它与吸烟有关癌症风险减少,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,戒烟不适症状处理方法,疲倦,小睡片刻，多给自己一点睡眠时间,紧张不安,散散步，泡个热水澡，做些能松弛神经的事,头痛,躺下来，作深呼吸，洗个热水澡,失眠,下午,6,时后避免刺激性食物，下午或傍晚时分做些体操，睡前做些能松弛神经的事,咳嗽,多饮流质，多喝水。,饥饿,喝些水或低热量饮品，准备一些健康的小食,体重控制,多吃健康的食物，保持日常活动和运动,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压非药物干预方法步骤,推荐采用行为干预,“,5A,”,法,评价,(Access),了解知识、态度和行为，确定主要危险因素,建议,(Advice),针对性提出生活方式干预建议，制定个体化的目标和计划,患者的认同,(Agree),赢得个体配合，提高参与度和依从性,支持,(Assist),创造支持环境，提供咨询和指导,计划,(Arrange),具体实施和随访评估,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,行为干预,“,5A,”,法,评价（,Access,）,知识、信念和行为,计划（,Arrange,）,制定随访计划（如家庭访视、电话随访或信函通知等）,支持（,Assist,）,制定解决障碍的策略和方法，提供环境支持,个体认同（,Agree,）,根据个体兴趣和改变行为信心，共同制定目标,建议（,Advice,）,提出有针对性的建议，降低行为危险因素水平,个体化的行动计划,明确有针对性的行为改变目标,明确主要问题和解决策略措施,制定随访计划,医务人员和家属等社会支持共,同参与计划,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压危险因素与管理控制监测,高血压危险因素监测,监测对象：以年龄,35,周岁及以上的社区常住居民为重点，包括一般人群、高血压高危人群和患者,监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、体重指数、血压、血糖、血脂等,危险因素资料收集方法,通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等,通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息,有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体重、血压、血糖、血脂等信息,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,危险因素监测报告要求,社区应按年度统计三类人群高血压危险因素信息，于每年,1,月,31,日前上报所在地区,/,县疾病预防控制机构,统计指标包括：吸烟人数和吸烟比例,饮酒人数和饮酒比例,低盐饮食人数和低盐饮食比例,规律运动人数和规律运动比例,超重、肥胖比例,人群平均血压、血糖、血脂水平,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压管理控制监测,监测对象：以社区管理高血压患者为重点,监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控制情况等,高血压管理控制资料收集方法,通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患者数等信息,通过高血压患者管理档案资料，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压管理控制监测报告要求,社区应按年度统计高血压管理与控制信息，于每年,1,月,31,日前上报所在地区,/,县疾病预防控制机构,规范附录,规范,-,高血压社区综合防治工作统计报表,.doc,统计指标包括：高血压登记患者数和患者检出率,高血压新发和失访患者数,高血压管理患者数和管理率,高血压规范管理患者数和规范管理率,规律服药患者数和规律服药比例,血压控制患者数与血压控制率,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估内容,规范附录,规范,-,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,.doc,专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况,卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况,工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况,各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况,考核评估报告上报、反馈与改进情况,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标,过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等,效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等,政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,考核,对象,考核内容,考核指标与要求,卫生,行政,部门,组织管理,1.1,制定社区高血压、糖尿病综合防治工作目标和任务,1.2,有支持政策和专项经费,督导考核,2.1,对下级督查考核率,100%,2.2,县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率,100%,人员设置,3.1,市级和县级有分管人员,3.2,成立防治专家组,疾病,预防,控制,机构,组织管理,1.1,将社区高血压、糖尿病综合防治列入工作任务并制定工作计划,1.2,对本辖区社区高血压、糖尿病综合防治工作进行管理评估,培训指导,2.1,对下级人员培训率达,100%,2.2,县级对社区人员培训率,90%,，社区培训覆盖率达,100%,督导考核,3.1,对下级督导考核率,100%,3.2,县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达,100%,人员设置,4.1,市级至少,2,名专职人员,4.2,县级至少,1,名专、兼职人员,专业,防治,机构,组织管理,1.1,成立防治专家组,培训指导,2.1,对社区人员培训率,90%,，社区培训覆盖率达,100%,2.2,对社区人员每年培训次数,2,次,高血压、糖尿病社区综合防治工作考核标准,组织管理,1.1,制定本社区高血压、糖尿病综合防治工作计划,1.2,制定与实施内部质量控制,人员设置,与培训,2.1,配备相应社区防治人员,2.2,专职,/,兼职信息和质控管理员各,1,名,2.3,社区防治人员专业知识考核合格率,90%,人群管理,3.1,全人群管理率,60%,健康教育,4.1,人群健康教育覆盖率,95%,高危人群,健康指导,5.1,对筛查出高危人群进行登记,5.2,高危人群健康指导与干预率,60%,患者筛查,与发现,6.1,社区,35,岁以上首诊病人测压率,95%,6.2,社区高血压患者检出率,8%,对患者,随访管理,7.1,管理率,90%,，规范管理率,60%,7.2,急性事件报告准确率,95%,防治效果,8.1,服药率,60%,8.2,血压、血糖控制率,30%,8.3,心脑血管急性事件发生率下降,工作资料,收集整理,9.1,及时收集、整理,/,录入各类过程性工作资料,9.2,各类统计资料上报,/,录入率达,100%,社区卫生服务机构,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,规范附录,规范：高血压社区综合防治工作评估指标计算方法,.doc,全人群管理率,计算方法：社区纳入管理人数,/,社区,35,岁以上总人数,100%,指标要求：全人群管理率,60%,指标解释：人群管理指开展高血压健康教育、建立健康档案且至少每两年更新,1,次档案信息和测量,1,次血压社区总人数按照常住人口,(,连续居住,6,个月以上,),统计,人群健康教育覆盖率,计算方法：健康教育资料发放户数,/,社区总户数,100%,指标要求：人群健康教育覆盖率,95%,指标解释：健康教育资料发放指社区家庭从基层卫生服务机构获取高血压健康教育资料,(,如读本、手册、折页、画册、宣传画等,),每年不少于,1,种；社区总户数按照常住家庭户,(,连续居住,6,个月以上,),统计,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,高危人群健康指导与干预率,计算方法：健康指导干预高危个体数,/,登记高危个体总数,100%,指标要求：高危人群健康指导与干预率,60%,指标解释：健康指导干预指对高危个体进行个体化生活方式指导每年不少于,1,次且每半年至少测量,1,次血压,35,岁以上首诊病人测压率,计算方法：,35,岁以上首诊测压病人数,/35,岁以上首诊病人总数,100%,指标要求：社区,35,岁以上首诊病人测压率,95%,指标解释：首诊概念同门诊日志中的初诊，指本年度因不同疾病首次至社区就诊的病人；首诊测压指电子病历,/,门诊日志上有血压测量记录,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,高血压患者检出率,计算方法：社区建档高血压患者数,/,社区总人数,100%,指标要求：社区高血压患者检出率,8%,指标解释：社区建档指社区对各种途径发现的新确诊,/,既往确诊高血压患者建立管理档案、掌握主要信息；社区总人数按照常住人口,(,连续居住,6,个月以上,),统计；,高血压患者,(,规范,),管理率,计算方法：按要求,(,规范,),管理患者数,/,社区建档患者总数,100%,指标要求：高血压患者管理率,90%,，规范管理率,60%,指标解释：患者管理指当年已纳入分级管理、制定并实行干预规范管理指当年符合高血压分级管理频次和内容要求且记录资料完整无逻辑错误社区建档患者不包括死亡、迁出患者,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,急性事件报告准确率,计算方法：准确报告的急性事件数,/,实际发生急性事件数,100%,指标要求：急性事件报告准确率,95%,指标解释：急性事件指脑卒中、冠心病急性事件发生和死亡；准确报告指填报急性事件信息,(,包括姓名、性别、年龄、时间、事件名称、诊治结局等,),符合实际情况,专业知识考核合格率,计算方法：专业知识考核合格人,数,/,考核总人数,100%,指标要求：社区防治人员,专业知识考核合格,率达,90%,指标解释：抽取,10,名防治人员，其中防保,/,健教人员,1-2,名，质控,/,信息员,1-2,名，全科,/,责任,/,联村医生,6-8,名进行专业知识考核，考核频度每年不少于,1,次考核合格指高血压防治相关理论和技能符合要求,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,人员培训率,计算方法：接受高血压防治培训人数,/,应培训总人数,100%,指标要求：省、市级对下级人员培训率达,100%,；县级对社区人员培训率,90%,指标解释：高血压防治培训指采用全省统一的教材，培训内容和 课时安排符合要求，并进行培训效果评估与考核,省、市级每年组织培训不少于,1,次且有培训过程性资料；县级每年组织培训不少于,2,次且有培训过程性资料,社区培训覆盖率,计算方法：,人员培训率达,90%,社区数,/,辖区总社区数,100%,指标要求：社区培训覆盖率达,100%,指标解释：同,“,人员培训率,”,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,督导考核覆盖率,计算方法：按要求督导考核机构数,/,辖区总机构数,100%,指标要求：督导考核覆盖率达,100%,指标解释：督导考核指省、市级对下级督导考核频次每年不少于,1,次且有督导考核记录,/,总结；县级对社区督导考核频次每半年不少于,1,次且有督导考核记录,/,总结,高血压防治知识知晓率,计算方法：了解高血压防治基本知识人数,/,调查总人数,100%,指标要求：人群高血压防治知识知晓率逐年提高,指标解释：抽取,100,名,35,岁及以上社区居民进行高血压防治核心,知识问卷,调查，调查频度每年不少于,1,次了解高血压防治基本知识指能正确回答核心知识问题,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,血压知晓率,计算方法：知晓自己血压的人数,/,调查总人数,100%,指标要求：人群血压知晓率逐年提高,指标解释：抽取,100,名,35,岁及以上社区居民进行血压知晓率调查，调查频度每年不少于,1,次知晓血压指定期,/,不定期测量血压且知道目前自己的血压水平,行为变化率,计算方法：至少改变一种不良行为人数,/,社区管理总人数,100%,指标要求：人群行为变化率逐年提高,指标解释：通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料统计吸烟、饮酒、低盐饮食、规律运动等信息，频度每年不少于,1,次行为改变包括戒烟、限酒、低盐饮食和规律运动等行为变化率,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,高血压患者,(,规律,),服药率,计算方法：,(,规律,),服用降压药物患者数,/,社区建档患者总数,100%,指标要求：高血压患者服药率,60%,指标解释：服药指当年服用,1,种及以上降血压药物治疗；,规律服药指当年累计,9,个月以上时间坚持服用,1,种及以上降血压药物治疗；社区建档患者不包括死亡、迁出患者,高血压患者血压控制率,计算方法：年末血压,140/90mmHg,患者数,/,社区建档患者总数,100%,指标要求：高血压患者血压控制率,30%,指标解释：年末血压指当年最末一次随访测量或记录的血压值，建议选择同月份,(,如,12,月份,),血压进行血压控制率群体评估社区建档患者不包括死亡、迁出患者,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估指标解释,脑卒中发生,(,死亡,),率,计算方法：脑卒中发生,(,死亡,),人数,/,社区管理总人数,100%,指标要求：人群脑卒中发生,(,死亡,),率下降,指标解释：脑卒中包括致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。以急性期,28,天为界限，超过,28,天再次发病应算作一次新的事件,冠心病急性事件发生,(,死亡,),率,计算方法：,冠心病急性事件发生,(,死亡,),人数,/,社区管理总人数,100%,指标要求：人群冠心病急性事件发生,(,死亡,),率下降,指标解释：冠心病急性事件包括致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡，以急性期,28,天为界限，超过,28,天再次发病应算作新事件,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估要求,各级卫生行政部门,应适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作进行定期督查考核,省、市级对下级督导考核率达,100%,县级对基层卫生服务机构督导考核率达,100%,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估要求,各级专业防治机构,疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构应协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估,省、市级对下级督导考核每年不少于,1,次，督导考核率达,100%,县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于,1,次，督导考核率达,100%,及时逐级上报及反馈督导评估报告,县级每年,1,月和,7,月底上报至市级，市级每年,1,月底上报至省级,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,考核评估要求,基层卫生服务机构,原始资料齐全：,高血压常用报表,高血压随访管理录入表格,.,xls,应进行内部考核及综合评估，按,高血压社区疾病管理等级评定标准,要求，每,3,个月进行自评,1,次,按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写,浙江省高血压社区综合防治工作,统计报表,，并撰写综合分析报告，于每年,1,月底前上报县级疾病预防控制机构,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,工作信息统计与上报,报告范围,高血压常用报表,年报表：社区慢性病综合防治统计年报表（,4,张）,.doc,全省,11,个地市及义乌市所辖,91,个县（市、区）内所有承担公共卫生服务项目工作的基层卫生服务机构,社区卫生服务中心（卫生服务站）,乡镇卫生院（村卫生室）,其他卫生服务机构,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,慢性病管理工作流程及注意事项,慢病规范化管理动态流程,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,血压测量要点,应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。,测压前被测者至少安静休息,5 min,被测者取坐位,测压时安静、不讲话、肢体放松。袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第,音为收缩压,以柯氏音第,音,(,消失音,),为舒张压。,两次血压测量间隔时间,1,2 min,。,用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到,2 mmHg,使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。,提倡高血压患者在家庭自测血压,如血压达标且稳定,一般每周自测血压,1,次,;,血压未达标或不稳定,则增加自测血压次数。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,初次发现血压增高的评估,对首次发现收缩压,140 mmHg,和,(,或,),舒张压,90 mmHg,者应进行评估处理,如收缩压,180 mmHg,和,(,或,),舒张压,110 mmHg,者,立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压,应在,2,周内多次测量血压,;,如可疑高血压急症,立即转上级医院。,如收缩压,140,179 mmHg,和,(,或,),舒张压,90,109 mmHg,者,建议随访观察,至少,4,周内隔周测量血压,2,次。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压的诊断与评估；排除继发性高血压；,按患者的心血管绝对危险水平分层；,高血压的管理；,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,社区疾病管理等级评定（,Grade Criterion for Community Disease Management,，,GCCDM,）是一个面向社区、面向人群的，以社区卫生服务为基础的慢性病疾病管理水平的评估标准。,GCCDM,适用于各种慢病社区疾病管理。在实施管理不同疾病时，只要在相关栏目中填入相应指标即可。我们以高血压社区疾病管理等级评定标准为例作一介绍。,高血压社区等级评定,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压社区疾病管理能力,GCHM,等级,规范附录,规范：高血压社区管理等级评定标准,.doc,三大类 十六项 三个等级,岗位设置 （,1,）,流程管理 （,10,）,人群管理范围、方式、健康档案、随访、双向转诊、监测,综合干预 （,5,）,健康教育、生活方式干预、药物干预,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,高血压分级管理内容,基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估,根据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别,定期进行随访和监测,随访主要指标是血压,基本目标是血压达标。,根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。,根据需要来确定实验室辅助检测的频率,:,如心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者,可根据病情增加相应指标检测次数,;,患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾,;,使用,ACEI,或,ARB,应检查血钾、肌酐等,;,必要时检测肝功能。,分级管理可有效的利用现有资源,重点管理高危病人,提高血压控制率,降低心脑血管病发生和死亡风险。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,管理级别的确定与调整,首次评估与确定管理级别,患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时,根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估,确定管理级别,进行相应级别管理。对定级有困难的患者,应请专科医生会诊,协助确定其管理级别。,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC,年度评估与管理级别的调整,社区对管理的患者进行年度评估、汇总。,社区卫生服务机构医师,(,全科医师、责任医师,),应每年对分级管理的患者进行年度评估。,根据随访记录情况,(,全年血压记录、危险因素变化,),确定新的管理级别。,在社区卫生服务机构管理的高血压患者,出现病情变化、发生高血压相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别,并按照新的级别管理要求进行随访管理。,一般情况下,伴心脑肾疾病,糖尿病者而归为高危的,管理级别长期不变,;,伴有靶器官损害而分级管理者,一般不作变动,;,对仅根据血压水平