浅谈脓毒血症护理PPT课件.ppt

浅浅谈脓毒血症的集束化治毒血症的集束化治疗及及护理理重症医学科重症医学科 杨卉卉1-1.定定义 2.疾病分疾病分类3.发病原因病原因 4.发病机制病机制5.症状体征症状体征 6.疾病疾病诊断断7.治治疗 8.护理理9.疾病疾病预后后 10.疾病疾病预防防主要内容主要内容2-脓毒症定毒症定义:化化脓性性细菌侵入血流后菌侵入血流后，在其中大量繁殖，在其中大量繁殖，并通并通过血流血流扩散至宿主体的其他散至宿主体的其他组织或器官，或器官，产生新的生新的化化脓性病灶性病灶.是是感染病原体感染病原体与宿主免疫系与宿主免疫系统、炎症反、炎症反应、凝血反凝血反应之之间相互作用相互作用,造成机体器官功能造成机体器官功能损害的复害的复杂临床床综合症。伴有急性合症。伴有急性-器官功能障碍的器官功能障碍的脓毒症毒症(严重重脓毒症毒症)是是ICU病房病人死亡的第一大原因。尽管病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治其治疗给予巨大的投予巨大的投资，严重重脓毒症的死亡率毒症的死亡率还是呈上升的是呈上升的趋势。定定义3-据数据据数据统计每年有每年有13万欧洲人死于此症，万欧洲人死于此症，地球上每天大概有地球上每天大概有1400人死于此症，死亡人死于此症，死亡率率已已经从从过去的去的 28%上升到如今的上升到如今的50%。因因为不少患者死亡的原因不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺因于肺癌和肺部感染的并部感染的并发症，而不是症，而不是sepsis,所以真所以真实的数字可能要比再高出的数字可能要比再高出50%还多。多。4-分分类脓毒症毒症 (sepsis)严重重脓毒症（毒症（severe sepsis）：是指：是指脓毒症伴有器官功能障碍毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）合征和（或）循循环衰竭衰竭脓毒性休克毒性休克 (septic shock)：是指：是指严重重脓毒症毒症给予足量的液体复予足量的液体复苏后仍然伴后仍然伴有无法有无法纠正的持正的持续性低血性低血压，也被，也被认为是是严重重脓毒症的一种特殊毒症的一种特殊类型型脓5-感感染染的的经过6-发病原因病原因脓毒症毒症可以由可以由任何部位的感染引起，任何部位的感染引起，临床上常床上常见于肺于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂感染、蜂窝织炎、炎、脑膜炎、膜炎、脓肿等。其病原微生物包括等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养的病原微生物的阳性血培养结果，果，仅约45%的的脓毒性毒性休克患者可休克患者可获得阳性血培养得阳性血培养结果。果。7-脓毒症毒症常常常常发生在有生在有严重疾病的患者中重疾病的患者中，如，如严重重烧伤、多、多发伤、外科手、外科手术后等患者。后等患者。脓毒症也常毒症也常见于于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型白血病、再生障碍型贫血和尿路血和尿路结石。石。发病原因病原因8-发病机制病机制脓毒症的根本毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方病机制尚未明了，但和以下几方面有关面有关a)细菌内毒素菌内毒素b)炎症介炎症介质c)免疫功能紊乱免疫功能紊乱d)肠道道细菌菌/内毒素移位内毒素移位e)凝血功能紊乱凝血功能紊乱f)基因多基因多态性性9-症状体征症状体征脓血症易血症易发生在全身情况生在全身情况较差差时主要症状主要症状为反覆反覆发作的寒作的寒战，继以以发热，热呈弛呈弛张型，型，贫血明血明显。病程呈。病程呈亚急性或慢性。急性或慢性。皮下、肌内皮下、肌内转移性移性脓肿因因压痛不著，需痛不著，需经常常检查始能及始能及时发现，内，内脏的的转移性移性脓肿则可可出出现相相应症状。症状。10-疾病疾病诊断断1、目前目前临床上床上诊断成人断成人脓毒症毒症要求有明确感要求有明确感染或可疑感染加上以下指染或可疑感染加上以下指标:（1）全身情况：）全身情况：发热（38.3）或低体温）或低体温（90次次/分）或分）或年年龄正常正常值之上之上2标准差；呼吸增快（准差；呼吸增快（30次次/分）；分）；意意识改改变；明；明显水水肿或液体正平衡或液体正平衡20 ml/kg，持，持续时间超超过24h；高血糖症（血糖；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。）而无糖尿病史。11-（2）炎症指）炎症指标：白白细胞增多（胞增多（12109/L或白或白细胞减少（胞减少（10%；血；血浆C反反应蛋白蛋白正常正常值2个个标准差；准差；血血浆降降钙素原素原正常正常值2个个标准差。准差。12-疾病疾病诊断断（3）血流）血流动力学指力学指标：低血：低血压（收（收缩压90 mmHg，平均，平均动脉脉压40 mmHg，或低于年，或低于年龄正常正常值之下之下2个个标准差）；混合静脉血氧准差）；混合静脉血氧饱和度（和度（SvO2）70%；心；心脏指数（指数（CI）3.5 L/min/m2。13-（4）器官功能障碍参数：）器官功能障碍参数：氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：麻痹：肠鸣音消失；血小板减少音消失；血小板减少（70mmol/L）。）。（5）组织灌注参数灌注参数:高乳酸血症（高乳酸血症（3 mmol/L）；）；毛毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长或皮肤出或皮肤出现花斑。花斑。疾病疾病诊断断14-2、严重重脓毒症毒症:合并出合并出现器官功能障碍表器官功能障碍表现的的脓毒症。毒症。疾病疾病诊断断15-疾病疾病诊断断3、脓毒性休克毒性休克:其它原因不可解其它原因不可解释的，以的，以低血低血压为特征特征的急性循的急性循环衰竭状衰竭状态，是，是严重重脓毒症的一种特殊毒症的一种特殊类型。型。包括：包括：v（1）收）收缩压 40mmHg至少至少1h，或依，或依赖输液及液及药物物维持血持血压，平均，平均动脉脉压 2s；v（3）四肢厥冷或皮肤花斑；）四肢厥冷或皮肤花斑；v（4）高乳酸血症；）高乳酸血症；v（5）尿量减少。）尿量减少。16-集束化治集束化治疗与与护理理17-一一.初始初始6h6h集束化及早期目集束化及早期目标导向治向治疗 第一步：第一步：1 1小小时内内紧急启急启动或完成或完成程序程序 项目目 1.通气通气 V（ventilation ）开通气道开通气道 吸氧吸氧 必要必要时机械通气机械通气 18-第一步：第一步：1 1小小时内内紧急启急启动或完成或完成2.输液液 I（infusion）开通第一根周开通第一根周围静脉静脉 先取血培养先取血培养标标本本，后后取血化取血化验验6项：血常：血常规、生、生化、乳酸，凝血、化、乳酸，凝血、CRP、PCT 后接后接输液（液（NS 500ml）3.抗生素抗生素A（antibiotic）开通第二根周开通第二根周围静脉静脉 先取血培养先取血培养标本本2 后予重症感染后予重症感染经验性抗生素性抗生素 高效高效广广谱抗生素抗生素/NS 500ml治治疗19-第二步：第二步：2-62-6小小时内启内启动和完成和完成4.置中心静脉置中心静脉导管管 输液，液，测 CVP、ScvO2 5.血糖血糖 当血糖当血糖连续两次两次10 mmol/L,开始使用胰开始使用胰岛素素血糖高血糖高值控制在控制在10mmol/L,慎防低血糖及血糖慎防低血糖及血糖值波波动太大太大每每1 2小小时监测血糖，直至血糖水平和胰血糖，直至血糖水平和胰岛素素输注注剂量量稳定定此后每此后每4小小时进行行监测 6.血气血气检查 当当 血气血气PH4 mmol/L时，至少，至少输液液 30ml/kg，成人，成人6h内内约20003000ml或以上或以上,NS或或5%GNS为主。需大量主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在密切年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种察生命体征及各种检测参参数下酌情减量，并可提前数下酌情减量，并可提前应用正性肌力用正性肌力药物物)。当当 CVP 70%达达标 当当 CVP 8mmHg、MAP 65mHg时进入程序入程序821-第二步：第二步：2-62-6小小时内启内启动和完成和完成8.血管活性血管活性药 去甲去甲肾上腺素上腺素 0.031.5g/（kg.min），），为首首选药物物 肾上腺素上腺素 0.20.4g/（kg.min）在必要）在必要时加用或替加用或替 代去甲代去甲肾上腺素上腺素 加加压素素 0.03 U/min，在必要，在必要时加用，加用，较大大剂量（超量（超过0.03 0.04 U/min）血管加）血管加压素素仅用于用于抢救治救治疗（即（即 应用其他升用其他升压药物后，物后，MAP仍不达仍不达标）多巴胺多巴胺 仅在极少数患者（如心律失常在极少数患者（如心律失常风险极小，且表极小，且表现为绝对或相或相对心心动过缓时)建建议使用，作使用，作为去甲去甲肾上腺上腺素的替代素的替代药 当当CVP 8mmHg、MAP 65mmHg,而而ScvO2 70%时进入程序入程序922-9.正性肌力正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20g/kg.min，当无效当无效时进入程序入程序10、1110.皮皮质激素激素 氢化考的松化考的松200mg/d11.输红细胞胞 当当Hb7g、Hct30%时输注注12.质子子泵制酸制酸剂 奥美拉奥美拉唑、潘托拉、潘托拉唑.第二步：第二步：2-62-6小小时内启内启动和完成和完成23-ICU 6ICU 6小小时的的阶段性小段性小结及后及后续处理理结果果 后后续处理理达达标 注意只是休克治注意只是休克治疗的基本达的基本达标,注意随注意随时可能可能 的病情的病情 反复反复 感染的抗生素感染的抗生素继续进行行 脏器功能器功能监测及及维护 内内环境境监测及及维护平衡平衡继续进行，液体入量行，液体入量可降可降阶梯（分梯（分2-3 2-3 级，每，每级减半，减半，时间酌情，可反酌情，可反复复调整），逐步整），逐步进入生理入生理维持量。持量。血管活性血管活性药逐步减停逐步减停(去甲去甲肾每每5-105-10分分钟减减 0.2-0.40.2-0.4g/g/（kgkg.h).h)至至MAPMAP降低至降低至65-75mmHg65-75mmHg的的阈值好好转 继续原方、延原方、延长治治疗直至达直至达标，其后按达，其后按达标处理理24-MODS 多在多在发病病48-72h出出现,机体机体发生生MODS常累及常累及脑、肺、胃、肺、胃肠、肾、肝等。、肝等。ALI时PaO2/FiO2下降及下降及EVLWI上升，急性上升，急性肠道道损伤可可继发腹内高腹内高压（IAH）。）。AKI则表表现为肌肌酐水平上升及尿量减少。水平上升及尿量减少。该阶段段对液液体体过负荷可作荷可作为评价病情程度的生物价病情程度的生物标志物志物（biomarker）。）。二二.发病病48-72h48-72h25-二二.发病病48-72h48-72h感染如何？感染如何？注意有无外科情况及是否需要注意有无外科情况及是否需要紧急外科会急外科会诊及及处理理 抗生素根据抗生素根据临床床疗效及病原学的效及病原学的发现、药敏敏报告告加以加以调整整 提高机体的免疫力（提高机体的免疫力（营养支持、养支持、细胞及体液免疫胞及体液免疫的支持）的支持）脏器（器（脑、心、肺、肝、心、肺、肝、肾、胃、胃肠及凝血）功能及凝血）功能及及维护如何？如何？内内环境平衡如何？特境平衡如何？特别是水的平衡是水的平衡26-二二.发病病48-72h48-72h液体治液体治疗策略策略应采取限制性液体治采取限制性液体治疗，即患者体，即患者体重增加不超重增加不超过基基线的的10%（限制在（限制在隐性水性水肿的范的范围内），此内），此时可通可通过EVLWI（血管外肺水指数）（血管外肺水指数）来来评价液体治价液体治疗反反应性，即把患者住性，即把患者住ICU期期间EVLWI最大下降最大下降值大于大于2ml/kg的患者的患者视为对限制限制性性输液有反液有反应者。者。本本阶段液体平衡段液体平衡应达到出入平衡。达到出入平衡。27-三三.发病病72h72h之后之后总体通透性增加体通透性增加综合症合症 一般一般发生在生在发病病72h之后。休克之后。休克发生的生的72h是至关重要的是至关重要的转折点，折点，如果如果经治治疗72小小时仍持仍持续存在存在SIRS及及CLI上升，器官上升，器官损伤进一步加重，一步加重，休克未达到逆休克未达到逆转，则发生第三次打生第三次打击，即，即发生生总体通透性增加体通透性增加综合症合症（GIPS）,表表现为脑水水肿、肺水、肺水肿、肠道水道水肿、肾水水肿、外周水、外周水肿，ARDS、腹腔、腹腔综合合间隔室征（隔室征（ACS）、）、ARF等。此等。此时如果能使液体得到如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好有效的清除，病情仍可好转，患者存活，否，患者存活，否则休克无法逆休克无法逆转，患者死亡。，患者死亡。本本阶段液体段液体补充充对机体是有害的，所有液体治机体是有害的，所有液体治疗策略策略为晚期目晚期目标导向性向性液体清除，其治液体清除，其治疗目目标是是发病一周至少病一周至少连续2d达到液体达到液体负衡。衡。本本阶段的液体平衡目段的液体平衡目标是液体是液体负衡衡。病人治病人治疗在上述常在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病的框架下，尽可能地做到最接近病人人实际的个体化治的个体化治疗。28-1、病情、病情监护 2、肺部、肺部护理理 3、管道、管道护理理 4、口腔及会阴、口腔及会阴护理理 5、压疮护理理 6、心理、心理护理理、心理、心理护理理护理理29-护理理1、病情、病情监护 脓毒血症患者病情危重，病情毒血症患者病情危重，病情变化快，化快，严密密观察病察病情情变化、密切化、密切观察生命体征，如血察生命体征，如血压、血氧、血氧饱和度、和度、心率等心率等变化，及化，及时关注送关注送检的生化、血气分析、凝的生化、血气分析、凝血功能血功能检测报告，及告，及时汇报医生，以便医生及医生，以便医生及时调整治整治疗方案。达到医方案。达到医护协调配合治配合治疗患者。患者。30-2、肺部、肺部护理理 患者常伴有肺部感染。在抗炎患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等液等药物治物治疗同同时进行行雾化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及道，并及时清理。同清理。同时注意注意观察痰液的察痰液的颜色及量并色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期使用呼吸机的患者，定期监测呼吸参数，以及呼吸参数，以及时调查整，整，良好的肺部良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。理，有助于患者尽早撤用呼吸机。护理理31-护理理3、管道、管道护理理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、管、PICC管、管、CVP及有及有创动脉脉监测管道、漂浮管道、漂浮导管等，管等，为保保证有效有效实施液体复施液体复苏，必，必须妥善固定好各种管道，并妥善固定好各种管道，并保持通保持通畅。患者易出。患者易出现异常异常烦躁，躁，导致致发生浅静脉置管生浅静脉置管脱出、自行拔除了气管插管，脱出、自行拔除了气管插管，导致致严重后果。可使用重后果。可使用约束束带并遵医嘱使用并遵医嘱使用镇静静药物物进行行预防。防。32-护理理4、口腔及会阴、口腔及会阴护理理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤。清洗皮肤时水温水温40为宜，宜，也可用新也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整清洗，保持衣物整洁；勤翻身、避免局；勤翻身、避免局部部长时间受受压迫；做好二便迫；做好二便护理。理。33-护理理5、压疮护理理 患者常易患者常易发生会阴部及臀部生会阴部及臀部压疮，采取以下措施，采取以下措施给予治予治疗及及护理。理。定定时翻身，防止翻身，防止压疮发生，合理控制生，合理控制饮食，食，促促进压疮愈合。愈合。对疮面坏死面坏死组织进行行换药。清除。清除疮面面坏死坏死组织，保持，保持疮面清面清洁，促，促进新新鲜肉芽生肉芽生长。34-护理理6、心理、心理护理理患者大多存在不同程度的恐惧心理。做好心理康复患者大多存在不同程度的恐惧心理。做好心理康复护理理与患者与患者积极配合极配合训练密切相关，在促密切相关，在促进康复康复过程中起到程中起到重要的作用。重要的作用。护理人理人员要有耐心要有耐心倾听并及听并及时给予心理疏予心理疏导，尊重患者，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲足患者情感上的需要，消除患者的悲观情情绪。激。激发患者以患者以乐观自信的心理正确自信的心理正确对待疾病，待疾病，积极治极治疗疾病。疾病。护理人理人员要真要真诚对待患者，使患者待患者，使患者对护理理人人员产生信任感，并能向生信任感，并能向护理人理人员倾诉身体的不适和心身体的不适和心理的恐惧，以良好的心理状理的恐惧，以良好的心理状态去配合医生的治去配合医生的治疗。35-疾病疾病预后后脓毒症病情凶毒症病情凶险，病死率高，大，病死率高，大约有有9%的的脓毒症患者毒症患者会会发生生脓毒性休克和多器管功能不全，重症毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一室中一半以上的死亡是由半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒症成毒症成为重症重症监护病房内非心病房内非心脏病人死亡的主要原因。病人死亡的主要原因。研究表明，出研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、器器官衰竭、休克、多重感染、严重重的潜在疾病的患者的潜在疾病的患者预后后较差。差。36-疾病疾病预防防治治疗和和预防防脓毒症最有效的方法是以毒症最有效的方法是以脓毒症的毒症的发病机制病机制为基基础进行治行治疗和和预防，但是防，但是遗憾的是目前憾的是目前脓毒症的毒症的发病机制仍病机制仍未完全未完全阐明，在明，在这种情况下，种情况下，针对发病原因病原因应做好做好临床各方床各方面的面的预防工作，努力降低防工作，努力降低诱发感染的危感染的危险因素因素对脓毒症的治毒症的治疗和和预防有着重要作用。随着医学研究的防有着重要作用。随着医学研究的进步，大步，大样本、多本、多中心的中心的临床随机床随机对照研究会照研究会给脓毒症的治毒症的治疗带来更多的循来更多的循证医学医学证据，未来据，未来脓毒症机制的毒症机制的阐明一定会明一定会为脓毒症的治毒症的治疗和和预防防带来新的希望。来新的希望。37-课后复后复习：1、脓毒血症的分毒血症的分类？2、脓毒血症的主要症状？毒血症的主要症状？3、脓毒血症主要注意哪方面毒血症主要注意哪方面护理？理？38-感感谢指指导与聆听与聆听39-