甲旁减与低钙血症.ppt

甲状旁腺功能减退与低钙甲状旁腺功能减退与低钙血症血症天津医科大学总医院 尹潍 甲旁腺分泌甲状旁腺激素（甲旁腺分泌甲状旁腺激素（PTHPTH），其生理），其生理 作用是：作用是：激活骨细胞和破骨细胞活性，溶解吸收骨中激活骨细胞和破骨细胞活性，溶解吸收骨中 的钙，送入血循环的钙，送入血循环.激活肾的激活肾的11羟化酶，把维生素羟化酶，把维生素D D羟化成有活羟化成有活 性的性的 1 1，2525二羟二羟D D 3 3 ，使肠粘膜能吸收食入的钙，使肠粘膜能吸收食入的钙，从而升高血钙从而升高血钙;PTH;PTH对肾小管作用：减少磷的回吸对肾小管作用：减少磷的回吸 收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿钙的回吸收，收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿钙的回吸收，保持血保持血 钙、磷在一衡定的水平，把钙离子供体内钙、磷在一衡定的水平，把钙离子供体内 应用及骨矿化应用及骨矿化.一，甲旁减的一，甲旁减的 病因病因 （一（一 甲状旁腺破坏甲状旁腺破坏 ：手术，放疗，代谢手术，放疗，代谢病，炎症，癌等病，炎症，癌等 （二）（二）PTHPTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏，乏，镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药抗癌药 （三）血循环中拮抗（三）血循环中拮抗PTHPTH的物质：的物质：PTHPTH抗体，抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素降钙素，糖皮质素，前列腺素 （四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，（四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。特发性甲旁减。P3P3 二，病理，病理生理 PG萎缩，纤维化，或PG破坏 50%以上。PTH缺乏后：1,骨骨细胞和破骨细胞不能活化 骨基质中钙不能释出血钙。骨细胞系的数量减少。P,4.2,肾远段肾曲管回吸收钙.肾近段曲管回吸收磷血磷;HCO3 3 排出，致血H,血钙离子不易形成低钙血症；肾生成1,25(OH)二羟D致肠吸收钙 总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低，骨质新旧转换慢。3,低钙血症神经肌肉的兴奋性增高，肌肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减退；4,高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。P,5.三、临床表现 （一）神经肌肉兴奋性高：手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek 征，Trousseau 征,均阳性。神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson 综合征，癫痫，视乳头水肿。P,6 （二）外胚层来源的器官营养障碍 性 病变皮肤头发、爪甲，牙。白内障。（三）心脏。心电图 （四）胃、肠功能。（五）骨 （六）脑电图 P,8.（七）甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形（七）甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形 1 1，甲旁腺（，甲旁腺（PGPG）发育缺陷：）发育缺陷：PG PG 未成熟。可治愈。未成熟。可治愈。PGPG发育不良或无发育不良或无.多男性，母系隐性遗多男性，母系隐性遗传传 2 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁减，伴其他器官缺陷：都有甲旁减 :DiGeorge DiGeorge 综合征，综合征，PGPG和胸腺不发育、和胸腺不发育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。CATCH22 CATCH22（第（第2222号染色体异常）综合号染色体异常）综合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。HDR HDR综合征：伴神经性耳聋，肾发育综合征：伴神经性耳聋，肾发育差。差。.甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋巴瘤。二尖办脱垂、淋巴瘤。3 3，遗传性自身免疫性甲旁减：遗传性自身免疫性甲旁减：自身免疫多腺体病自身免疫多腺体病 ：都有甲旁减伴发：都有甲旁减伴发 1 1 型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘膜念珠菌病（粘膜念珠菌病（HAMHAM）。）。2 2 型是隐性遗传。自身免疫性多内分泌型是隐性遗传。自身免疫性多内分泌腺腺 病念珠菌病、外胚层营养障碍（病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECEDAPECED）综）综合征：合征：1 1 型加型加 多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。病。APECED APECED综合征：伴其他器官自身免疫综合征：伴其他器官自身免疫性病。性病。病人血清中可检出相关器官的抗体。病人血清中可检出相关器官的抗体。P.11.P.11.4 4，PTHPTH合成或分泌缺陷：合成或分泌缺陷：产生的前产生的前PTHPTH原（原（PreProPTH)PreProPTH)的的 基因突变，生成的基因突变，生成的PTHPTH不正常或不能从不正常或不能从 细胞释放出。细胞释放出。甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的 钙敏感受体的基因钙敏感受体的基因,发生功能获得型发生功能获得型 （gain of function)gain of function)突变突变,对钙离子过度反应，对钙离子过度反应，引致尿钙多，血钙低，引致尿钙多，血钙低，PTH PTH 分泌受抑制分泌受抑制.临床没有低钙血症的症状。临床没有低钙血症的症状。P 12P 12，p ,9 p ,9 。5 5，假性甲旁减，假性甲旁减 甲旁腺、甲旁腺、PTHPTH活性均活性均正常，因正常，因PTHPTH的靶细胞受体或的靶细胞受体或GG偶联蛋白缺偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成陷，细胞内不能生成AMPAMP，或细胞内其，或细胞内其他异常，他异常，PTHPTH不能发生作用，结果是低血不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTHPTH代偿性分泌多，血代偿性分泌多，血PTHPTH高，甲旁腺细高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。胞肥大、增生。常伴发骨畸形。（1 1）假性甲旁减假性甲旁减 1 1型血、尿中型血、尿中 AMPAMP低，部分病人因低，部分病人因PTHPTH靶细胞的靶细胞的G sG s基因异基因异常，发生遗传性常，发生遗传性Albright Albright 骨营养不良骨营养不良（AHOAHO）表现身材矮胖颈和）表现身材矮胖颈和 P.6P.6胸廓宽，四肢短，短指趾畸形）。可伴发胸廓宽，四肢短，短指趾畸形）。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝。觉迟钝。部分病人的肾不敏感，但骨对部分病人的肾不敏感，但骨对PTHPTH反应正常，反应正常，因之代偿性的高因之代偿性的高PTHPTH引起纤维性囊性骨炎，引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（幻骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（幻灯片灯片 （2 2 假性甲旁减假性甲旁减 2 2 型型 ：AMPAMP产生产生正常，因细胞内缺陷，没有正常，因细胞内缺陷，没有AHOAHO骨病。骨病。5，假性甲旁减 :甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。P,13.（1）假性甲旁减 1型：血、尿中 AMP低，部分病人因PTH靶细胞的G s基因异常，发生遗传性Albright 骨营养不良（AHO）表现身材矮胖，短颈和 胸廓宽，四肢短，短指趾畸形。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝,或有智力低。Albright 遗传性骨病如下图:P,14.部分病人的肾不敏感，但骨对部分病人的肾不敏感，但骨对PTHPTH反应正常，反应正常，因之代偿性的高因之代偿性的高PTHPTH引起纤维性囊性骨炎，骨引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（2 2 假性甲旁减假性甲旁减 2 2 型型 ：AMPAMP产生正常，产生正常，因细胞内缺陷，没有因细胞内缺陷，没有AHOAHO骨病。骨病。(3)(3)假性特发性甲旁减假性特发性甲旁减:PTH PTH 正常而无活正常而无活性性,注射外源活性注射外源活性PTHPTH，可使血钙磷，可使血钙磷 正常正常 。(4)(4)特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁减减 (5)(5)假假性甲旁减：仅有假假性甲旁减：仅有AHOAHO骨畸形，钙骨畸形，钙磷代谢正常。磷代谢正常。P.19P.19 五、五、实验室检查实验室检查 血清总钙、离子钙低，磷高血清总钙、离子钙低，磷高.部分病部分病 人血清磷正常人血清磷正常.尿钙、磷排出少；可有尿钙、磷排出少；可有 血清镁低。骨转换指标或低。血清镁低。骨转换指标或低。iPTH iPTH 测值低、测值低、假性甲旁减病人的假性甲旁减病人的 iPTH iPTH 高，高，Ellsworth-Howard Ellsworth-Howard 试验可鉴别诊断。试验可鉴别诊断。六、六、X X线摄影线摄影 骨密度、骨赘、基底节等钙化。骨密度、骨赘、基底节等钙化。CTCT。P,20P,20 图：甲旁减病人脑基底节钙化图：甲旁减病人脑基底节钙化 七七 ,诊断诊断 手足搐搦、血清钙低、磷高、手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH iPTH 低，低，假性甲旁低假性甲旁低 iPTH iPTH 高。高。Ellsworth-Howard Ellsworth-Howard 试验可鉴别不同病因试验可鉴别不同病因 的甲旁减。的甲旁减。八、鉴别诊断八、鉴别诊断 肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、磷磷 均均 不低不低.低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。低血、尿钙疾病：维生素低血、尿钙疾病：维生素D D缺乏或 无活性.P,22.九、九、治疗治疗 目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。（一）（一）补钙：食物加药物钙，每日摄入钙元素应补钙：食物加药物钙，每日摄入钙元素应1 5001 5002 000 mg,2 000 mg,保持血清钙接近保持血清钙接近2mmol/L2mmol/L，尿钙浓度小于，尿钙浓度小于30mg/dl30mg/dl或或300mg/24h.300mg/24h.重症病人静脉推注或滴注钙剂。重症病人静脉推注或滴注钙剂。药药 名名 含元素钙含元素钙 1000mg1000mg钙元素需量钙元素需量 克数克数 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9.3 119.3 11 乳酸钙乳酸钙 13 7.713 7.7 枸橼酸钙枸橼酸钙 21 4.721 4.7 氯化钙氯化钙 35 3.035 3.0 碳酸钙碳酸钙 40 2.5 40 2.5 P.23.P.23.药药 名名 维生素D3 双氢速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 别别 名名 胆骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羟D3 效力比率效力比率 1 5 1000 1500 1 5 1000 1500 生理剂量生理剂量 400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g 药理剂量药理剂量 500030万U 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用开始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停药后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反应 高血钙症、高尿钙，肾结石。P.24 三）其他 降血磷可用氢氧化铝胶，口服。双氢克尿塞类升高血钙。甲旁腺组织，细胞移植。需要时补氯化镁、或硫酸镁 P,25.甲状旁腺功能亢进 特点：甲状旁腺激素分泌特点：甲状旁腺激素分泌血钙血钙、血磷、血磷 尿钙、磷尿钙、磷，骨病变，肾结石或钙化。，骨病变，肾结石或钙化。病因：原发性，继发性，三发性，假性病因：原发性，继发性，三发性，假性(癌瘤性癌瘤性)。原发性甲旁亢原发性甲旁亢 一，发病率随年龄增多，一，发病率随年龄增多，4040岁后的患者较多，女岁后的患者较多，女多于男。多于男。80809090是腺瘤，是腺瘤，8 81818为增生，为增生，1 12 2是腺癌。是腺癌。1 1个腺瘤常见，个腺瘤常见，2 2个以上者也有。个以上者也有。甲旁亢幻灯片甲旁亢幻灯片15.15.P.26 P.26 二，二，病理，生理，临床表现：病理，生理，临床表现：1 1，PTH PTH 与骨：使骨细胞、破骨细胞活性与骨：使骨细胞、破骨细胞活性骨中钙、磷释出，骨骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速基质溶解吸收加速血钙血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素。2 2，PTH PTH 与肾：与肾：11羟化酶活性羟化酶活性，1 1、2525、二羟、二羟D D（钙三醇）合成（钙三醇）合成，肠吸收钙，肠吸收钙，血钙，血钙；肾小管回吸收磷减少；肾小管回吸收磷减少尿磷尿磷、血磷、血磷。肾排。肾排HCO3HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均根、钾、钠、镁离子和氨基酸均。轻度高氯性酸中毒，低血镁，轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。可有低血钾。P P，2727 二，病理，生理，临床表现：二，病理，生理，临床表现：1 1，PTH PTH 与骨：使骨细胞、破骨细胞与骨：使骨细胞、破骨细胞活性活性骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速速血钙血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；循环；成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素素。2 2，PTH PTH 与肾：与肾：11羟化酶活性羟化酶活性，1 1、2525、二羟、二羟D D（钙三醇）合成（钙三醇）合成，肠吸收钙，肠吸收钙，血钙，血钙；肾小管回吸收磷减少；肾小管回吸收磷减少尿磷尿磷、血磷、血磷。肾排。肾排HCO3HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均根、钾、钠、镁离子和氨基酸均。轻轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。P P，2727 二，病理，生理，临床表现：二，病理，生理，临床表现：1 1，PTH PTH 与骨：使骨细胞、破骨细胞与骨：使骨细胞、破骨细胞活性活性骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速速血钙血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；循环；成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素素。2 2，PTH PTH 与肾：与肾：11羟化酶活性羟化酶活性，1 1、2525、二羟、二羟D D（钙三醇）合成（钙三醇）合成，肠吸收钙，肠吸收钙，血钙，血钙；肾小管回吸收磷减少；肾小管回吸收磷减少尿磷尿磷、血磷、血磷。肾排。肾排HCO3HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均根、钾、钠、镁离子和氨基酸均。轻轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。P P，2727 3 3，高血钙抑制神经肌肉兴奋性：软弱无力、，高血钙抑制神经肌肉兴奋性：软弱无力、关节韧带松弛。血钙关节韧带松弛。血钙16mg/dl(4mmol/L)16mg/dl(4mmol/L)时可时可产生精神异常的症征。产生精神异常的症征。4 4，消化道：恶心，呕吐、胃酸多，食欲不振；消化道：恶心，呕吐、胃酸多，食欲不振；顽固性消化性溃疡；胰蛋白酶活性顽固性消化性溃疡；胰蛋白酶活性反复发反复发作的慢性胰腺炎。作的慢性胰腺炎。5 5，骨痛、多发性病理性骨折、骨痛、多发性病理性骨折、X X线片见全身线片见全身性骨质疏松，骨折处骨痂形成不良，骨畸形；性骨质疏松，骨折处骨痂形成不良，骨畸形；纤维性囊性骨炎。纤维性囊性骨炎。6 6，肾结石，线状钙化。肾功能衰竭时血磷，肾结石，线状钙化。肾功能衰竭时血磷 7 7，其他：钙化性角膜炎；高血压。，其他：钙化性角膜炎；高血压。甲旁亢幻灯片甲旁亢幻灯片614,614,P.28.P.28.三，原发性甲旁亢的特殊类型：三，原发性甲旁亢的特殊类型：1 1，无症状型：血钙正常或有时高，或，无症状型：血钙正常或有时高，或仅有钙离子高。见于早期、或慢性骨矿物盐已仅有钙离子高。见于早期、或慢性骨矿物盐已耗竭的重型病例。耗竭的重型病例。2 2，多发性内分泌线瘤（，多发性内分泌线瘤（MENMEN）1 1型甲型甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和胰腺瘤。旁瘤、嗜铬细胞瘤和胰腺瘤。MEN 1a MEN 1a 型型甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。3 3，遗传型：家族史，可伴骨化性纤维，遗传型：家族史，可伴骨化性纤维瘤瘤 4 4，妊娠期患者：新生儿甲旁低。妊早，妊娠期患者：新生儿甲旁低。妊早期中断妊娠，中、晚期手术切除甲旁瘤。期中断妊娠，中、晚期手术切除甲旁瘤。5 5，高血钙危象：血钙超过高血钙危象：血钙超过3.5mmol/L.3.5mmol/L.病情加重，脱水，心律紊乱病情加重，脱水，心律紊乱,心肾功能衰竭心肾功能衰竭 .P29P29 四，原发性甲旁亢的诊断：症状、体征，血四，原发性甲旁亢的诊断：症状、体征，血、尿钙、磷改变、骨转换指标的尿钙、磷改变、骨转换指标的，X X线骨平片线骨平片的特点、骨的特点、骨BMDBMD的降低。的降低。B B超的双肾结石。超的双肾结石。五，鉴别诊断：继发性，癌瘤性，家族性低尿五，鉴别诊断：继发性，癌瘤性，家族性低尿钙高血钙病。钙高血钙病。骨纤维异常增殖症，其他原因骨纤维异常增殖症，其他原因的肾结石的肾结石 六，治疗：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺六，治疗：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺 1 1，术前准备：降血钙中性磷酸盐溶液；，术前准备：降血钙中性磷酸盐溶液；甲氰米胍抑制甲氰米胍抑制PTHPTH分泌；二膦酸盐抑制骨吸收。分泌；二膦酸盐抑制骨吸收。快速降血钙可用降钙素注射，或帕米二快速降血钙可用降钙素注射，或帕米二瞵酸钠瞵酸钠(Na Pamidronate)(Na Pamidronate)静脉滴注。静脉滴注。P,30.P,30.2 2，术前定位：体检，术前定位：体检，B B超，锝超，锝(Tc)(Tc)M I BIM I BI扫描摄扫描摄影。影。3 3，手术：探查，注意异位的甲旁腺。，手术：探查，注意异位的甲旁腺。4 4，术后：注意低血钙，手足搐搦，补钙和活性维，术后：注意低血钙，手足搐搦，补钙和活性维生素生素D D，避免骨折。骨质的恢复需，避免骨折。骨质的恢复需1 12 2年。年。继发性甲旁亢 一，病因：一，病因：1 1，血钙低：由于食入维生素缺乏，或吸收不良，血钙低：由于食入维生素缺乏，或吸收不良，或不能活化，或维生素抵抗；食入钙不足。或不能活化，或维生素抵抗；食入钙不足。2 2，血磷高引致血钙低，血磷高引致血钙低 ，例如肾小球肾炎的肾功，例如肾小球肾炎的肾功能不良期。能不良期。二，治疗：原发病，活性维生素二，治疗：原发病，活性维生素D D，钙剂。，钙剂。P,31.P,31.假性甲旁亢 病因病因 ：肺癌，肾癌，肝癌等，产生的：肺癌，肾癌，肝癌等，产生的PTHPTH相关肽，或骨吸收因子。相关肽，或骨吸收因子。特点：特点：PTHPTH相关肽相关肽 有有1313个氨基酸序列与个氨基酸序列与 PTH PTH NHNH端的氨基酸序列相同，其促骨吸收端的氨基酸序列相同，其促骨吸收及肾回吸收钙的作用很强。临床表现是严重的及肾回吸收钙的作用很强。临床表现是严重的骨痛，血钙高，血磷正常或低，血骨痛，血钙高，血磷正常或低，血PTHPTH不高或不高或低。低。治疗降血钙、抑制骨吸收；治疗原发的治疗降血钙、抑制骨吸收；治疗原发的肿瘤肿瘤 甲旁亢幻灯片甲旁亢幻灯片 P P，32 32