耳鼻咽喉头颈外科学 耳源性并发症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,耳源性并发症,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”（,togenic,ocomplications,）。,按其发病的位置分为,颞骨,、,颅内,和,颅外,3大类。最重要和最危险的是颅内并发症。,一、病因,1、脓液引流不畅,2、中耳炎的类型,以胆脂瘤型引起者最多见，骨疡型次之，急性坏死型中耳炎或结核性中耳炎也易引起并发症。,3、病人抵抗力下降,全身慢性疾病、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者易出现并发症。,4、致病菌毒力强,致病菌主要为,革兰氏阴性杆菌,，也可2种以上致病菌混合感染。,二、感染扩散途径,1、循破坏、缺损骨壁（最常见）,感染 颅内,耳后骨膜下或颈深部 局部脓肿；,内耳 迷路炎,2、经解剖通道或未闭骨缝,感染 经小儿未闭合的骨缝 颅内,经前庭窗、蜗窗向内耳经蜗水管、前庭水管、,内耳道 颅内,3、血行途径,感染 经中耳粘膜的小血管、乳突导血管及骨小管,中的小静脉 颅内,血栓性静脉炎 颅内,因脓毒败血症 远处感染（如肺炎、肝脓肿）,三、分类,1、颅内并发症,硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿等。,2、颅外并发症,耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（,Bezold,）,脓肿（二腹肌下脓肿和耳下颈深部脓肿）、迷路炎、周围性面瘫等。,也可,颞骨并发症,如岩部炎、迷路炎、岩锥炎、面瘫等单独归为一类。,四、诊断,因,（1）常常并非为单一并发症，各种症状互相重叠、掩盖，使病情复杂化。（2）病变部位不同，症状常不典型。（3）大量抗生素和激素的应用，使症状若隐若现。所以须根据病史、症状、检查，及现代化的检查手段进行综合分析和诊断。,颅内并发症,有许多特征应加以注意：,1、,慢性化脓性中耳炎、乳突炎，经常流臭脓，急性期脓液突然减少或突然增多，伴耳痛、头痛及全身不适，发热等。,2、,乳突区红肿压痛，颈部呈硬条索状，鼓膜松弛部穿孔，有胆脂瘤样物质，脓液搏动。,3、,畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡,。,4、,脑膜刺激症状、颅内压增高症状、颅神经麻痹症状以及中枢局灶性定位症状。,5、,眼底改变、腰穿见脑脊液改变。,6、,X,线或,CT,扫描见有乳突 骨质破坏。,7、,超声波大脑中线移位，脑室扩大。,8、,血管造影术对血栓性静脉炎诊断意义较大。,9、,CT,和,MRI,检查，对血栓性静脉炎和脑脓肿诊断率很高。,五、治疗,1、,乳突根治术,2、,抗生素及抗菌药,应及时、足量，颅内并发症宜采用2种以上抗生素联合用药。,3、,脓肿处理,穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。,4、,支持疗法,5、,对症治疗,硬脑膜外脓肿,发生于与颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其13。有颞叶硬脑膜外脓肿、颅后窝的脑膜外脓肿（乙状窦周围脓肿）、小脑硬膜外脓肿。,病理局部硬脑膜充血、肿胀、增厚，纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润，炎性渗出物蓄积在硬脑膜与颅骨骨板之间，形成脓肿。脓肿周围可因肉芽组织包绕而局限化。,临床表现临床症状主要取决于脓肿的大小和发展速度，小脓肿多无特殊的症状和体征，当脓肿较大时常有病侧头痛，为局限性和持续性剧烈跳痛，体温不高，若脓肿较大、范围广，出现全头痛、脑膜刺激征或局灶性神经定位体征，若脓肿在颞骨的岩尖，可有岩尖综合征和轻度面瘫。乙状窦周围脓肿临床表现同乙状窦血栓性静脉炎。,治疗行乳突探查术，清除病变组织并详细检查鼓窦盖、乳突盖、骨室盖及乙状窦骨板。探查脓肿，排尽脓液，通畅引流。,耳源性脑脓肿,耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓，占各种脑脓肿的一半以上，多发生于大脑颞叶，小脑次之，常为单发性，可为多房性。,病理,1、局限性脑炎期 脑白质病灶区周围血管扩张，炎症细胞浸润，中心脑组织液化、坏死、周围脑组织水肿。,2、化脓期 病灶区组织坏死、液化、融合而形成脓肿，其周围为薄层炎性肉芽组织，新生血管和水肿的脑组织。,3、包膜形成期 来自脑膜和血管壁的纤维组织、肉芽和周围的神经胶原细胞在脓肿周围形成包膜。脓肿逐渐增大时，出现颅内压增高和局灶性脑功能障碍。,临床表现,1、初期（起病期）有轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。脑脊液中细胞数略增，蛋白稍高。血象中性粒细胞增多。,2、潜伏期（隐匿期）此期多无明显症状,3、显症期 脓肿已经形成,（1）中毒性症状,（2）颅内压增高：头痛、呕吐为喷射状、意识障碍、脉搏迟缓与体温不一致，视乳头水肿,（3）局灶性症状 如大脑颞叶脓肿或小脑脓肿,4、终末期 脑脓肿逐渐增大，可发生破裂，引起弥漫性脑膜炎及脑室炎,诊断只要考虑到本病，借助必要的辅助检查,1、颅脑,CT,扫描或,MRI,可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压等情况,2、眼底检查,3、脓肿诊断性穿刺,4、腰椎穿刺 穿刺放液可引起颅内压骤降而致脑疝形成，须慎重。,治疗,1、早期应用足量、有效的抗菌药物,2、手术,3、支持疗法及水与电解质平衡,4、处理颅内压增高 用50葡萄糖与20甘露醇，30尿素和25山梨醇,5、处理脑疝 脱水剂、气管插管、给氧、人工呼吸、紧急做脑脓肿穿刺术,迷路炎,是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。,局限性迷路炎亦称迷路瘘管，多因破坏迷路骨壁，以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴系相通。,病理,膜迷路本身常无炎症，炎症仅限于外半规管的骨迷路及其骨内膜，在受到炎症性或物理性刺激时出现症状。当迷路瘘管仅限于局部迷路骨质，而骨内膜保持完整时，瘘管不与外淋巴系相通。骨内膜穿破后，瘘管始达外淋巴隙，但膜迷路通常无炎性改变。,临床表现,1、眩晕 阵发性或激发性眩晕，偶伴恶心呕吐。,2、听力减退 耳聋的性质和程度与中耳炎病变程度一致。,3、瘘管试验阳性或假阴性。,4、前庭功能 一般正常或亢进。,治疗,1、药物治疗 抗生素、地塞米松、镇静剂、休息。,2、手术治疗 行乳突手术。,浆液性迷路炎,内耳引起非化脓性炎症。,病理,内耳充血、毛血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终器一般无损害。,临床表现,1、眩晕、眼震、恶心、呕吐。瘘管试验可为阳性。早期示病侧前庭功能亢进，后逐渐减弱。,2、耳鸣及听力下降，较重的可有感音神经性耳聋，但未全聋。,治疗,1、足量抗生素控制下行乳突手术。,2、对症治疗，如地西泮、镇静、呕吐频繁时应适当输液。,化脓性迷路炎,化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变，内耳终器被破坏，功能全部丧失。,病理,膜迷路在内的整个迷路出现化脓性病变，迷路蓄脓，伴组织坏死，肉芽生成。如炎症未能控制，感染可循内淋巴管、蜗水管或内耳道等处向颅内扩散。,临床表现,1、眩晕 严重的、持续性眩晕，伴阵发性的剧烈恶心、呕吐。若眼震快向从健侧转向病侧时，应警惕发生颅内并发症。,2、耳聋 听力迅速下降并丧失。,3、体温 一般不高。,4、瘘管试验 阴性，前庭功能检查无反应。,治疗,1、抗生素，乳突手术。,2、补液，注意水和电解质。,