脊髓灰质炎的诊断和鉴别课件-Poliomyelitis.ppt

脊髓灰质炎脊髓灰质炎PoliomyelitisPoliomyelitis中南大学儿科学教研室中南大学儿科学教研室第十章第一节（2）目的要求目的要求熟悉本病病因、流行病学及发病机熟悉本病病因、流行病学及发病机制制掌握本病的典型临床经过和诊断掌握本病的典型临床经过和诊断熟悉本病的鉴别诊断熟悉本病的鉴别诊断掌握本病不同病期的治疗及本病的掌握本病不同病期的治疗及本病的预防措施预防措施脊髓灰质炎脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。起的急性传染病。90%90%发生在岁以下发生在岁以下儿童儿童(Poliomyelitis is an acute(Poliomyelitis is an acute infectious disease caused by infectious disease caused by polioviruses infection.90%of polioviruses infection.90%of patients occurs before 5 patients occurs before 5 years old).years old).概述(overview)概述概述(overview)n n病变主要在脊髓灰质，表现为病变主要在脊髓灰质，表现为病变主要在脊髓灰质，表现为病变主要在脊髓灰质，表现为弛缓性肌肉麻痹弛缓性肌肉麻痹弛缓性肌肉麻痹弛缓性肌肉麻痹，可留下瘫痪后遗症可留下瘫痪后遗症可留下瘫痪后遗症可留下瘫痪后遗症(The pathologic(The pathologic lesions of poliomyelitis occurs lesions of poliomyelitis occurs chiefly in the gray matter of chiefly in the gray matter of spinal cord.The main clinical spinal cord.The main clinical feature is flaccid paralysis.feature is flaccid paralysis.Sequelae of paralysis may be left Sequelae of paralysis may be left over)over)。AFPAFP（acute flaccid paralysisacute flaccid paralysis）急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹AFP定义定义：指临床表现为急性起病，以肢指临床表现为急性起病，以肢体运动障碍为主，并伴有肌肉弛缓性麻体运动障碍为主，并伴有肌肉弛缓性麻痹（软瘫）的一组疾病。痹（软瘫）的一组疾病。AFPAFP病例病例：任何任何1515岁以下出现急性软瘫的儿岁以下出现急性软瘫的儿童。童。概述(overview)脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒属肠道病毒(Poliovirus is an enterovirus,Poliovirus is an enterovirus,a small RNA virus that affects a small RNA virus that affects the central nervous system.)the central nervous system.)病因(ETIOLOGY)病因病因(ETIOLOGY)按抗原性分按抗原性分、型，各型间很少型，各型间很少交叉免疫，以交叉免疫，以型病毒最易致瘫型病毒最易致瘫（There are three antigenically There are three antigenically distinct serotypes of poliovirus,distinct serotypes of poliovirus,type 1,2,and 3,less cross-type 1,2,and 3,less cross-immunization.Most paralytic immunization.Most paralytic disease is caused by type 1.).disease is caused by type 1.).发病机制发病机制(PATHOGENESIS)病毒病毒病毒病毒 口或上呼吸道口或上呼吸道口或上呼吸道口或上呼吸道 肠道粘膜上皮细胞肠道粘膜上皮细胞肠道粘膜上皮细胞肠道粘膜上皮细胞 局部淋巴组织局部淋巴组织局部淋巴组织局部淋巴组织咽分泌物及粪便排病毒咽分泌物及粪便排病毒咽分泌物及粪便排病毒咽分泌物及粪便排病毒免疫力强免疫力强免疫力强免疫力强隐性感染隐性感染隐性感染隐性感染covert infectioncovert infectioncovert infectioncovert infection 血液：第一次病毒血症血液：第一次病毒血症血液：第一次病毒血症血液：第一次病毒血症 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期病毒增殖全身淋巴组织中全身淋巴组织中全身淋巴组织中全身淋巴组织中血液：第二次病毒血症血液：第二次病毒血症血液：第二次病毒血症血液：第二次病毒血症 前驱期前驱期前驱期前驱期 病毒病毒病毒病毒 毒力毒力毒力毒力 多强多强多强多强血脑屏障血脑屏障血脑屏障血脑屏障CNS CNS CNS CNS 瘫痪前期瘫痪前期瘫痪前期瘫痪前期 NCNCNCNC受损轻受损轻受损轻受损轻 NCNCNCNC受损重受损重受损重受损重 无瘫痪型无瘫痪型无瘫痪型无瘫痪型 瘫痪型瘫痪型瘫痪型瘫痪型瘫痪期瘫痪期瘫痪期瘫痪期 (nonparalytic type)(paralytic type)(nonparalytic type)(paralytic type)顿挫型abortive type病理病理(pathology)n n病变主要在中枢神经系统，以脊髓受累最多见，病变主要在中枢神经系统，以脊髓受累最多见，病变主要在中枢神经系统，以脊髓受累最多见，病变主要在中枢神经系统，以脊髓受累最多见，并以颈段与腰段脊髓前角运动细胞受损最严重。并以颈段与腰段脊髓前角运动细胞受损最严重。并以颈段与腰段脊髓前角运动细胞受损最严重。并以颈段与腰段脊髓前角运动细胞受损最严重。其次是脑干及中枢神经系统其他部位。其次是脑干及中枢神经系统其他部位。其次是脑干及中枢神经系统其他部位。其次是脑干及中枢神经系统其他部位。(Lesions occur chiefly in central nervous system,(Lesions occur chiefly in central nervous system,particularly in spinal cord,where destruction of particularly in spinal cord,where destruction of anterior horn motor cells of cervical and waist anterior horn motor cells of cervical and waist segments is most serious,in the next place,in segments is most serious,in the next place,in brainstem and the rest part of central nervous brainstem and the rest part of central nervous system).system).一般一般5 51414天天,可可3-35 3-35 天天(It usually lasts 5-14(It usually lasts 5-14 days,range:3-35 days)days,range:3-35 days)无临床表现(no symptom)(no symptom)潜伏期(incubation stage)临床表现前驱期前驱期(prodromal stage)多持续多持续1 14 4天天(usually lasts 1-4 days)(usually lasts 1-4 days)病毒血症的症状病毒血症的症状(fever,asthenia,malaise and so on)(fever,asthenia,malaise and so on)上呼吸道症状上呼吸道症状(cough,rhinorrhea,sore(cough,rhinorrhea,sore throat and so on)throat and so on)临床表现前驱期前驱期(prodromal stage)消化道症状消化道症状(anorexia,nausea,vomiting,(anorexia,nausea,vomiting,diarrhea,constipation and diarrhea,constipation and so on)so on)若经若经1 14 4天后热退，症状消失，天后热退，症状消失，疾病终止称顿挫型。疾病终止称顿挫型。临床表现 双峰热双峰热(double peaked fever)(double peaked fever)中枢神经系统感染的表现中枢神经系统感染的表现(symptoms of central nervous (symptoms of central nervous system infection:severe system infection:severe headache,vomiting,the headache,vomiting,the presence of signs of presence of signs of meningeal irritationmeningeal irritation)临床表现瘫痪前期(preparalytic stage)瘫痪前期瘫痪前期(preparalytic stage)感觉过敏，颈、背、四肢肌肉强直疼痛感觉过敏，颈、背、四肢肌肉强直疼痛感觉过敏，颈、背、四肢肌肉强直疼痛感觉过敏，颈、背、四肢肌肉强直疼痛(hyperesthesia,soreness and stiffness(hyperesthesia,soreness and stiffness of the posterior muscles of the of the posterior muscles of the neck,trunk,and limbs)neck,trunk,and limbs)三角架征三角架征三角架征三角架征（tripod signtripod sign）吻膝试验阳性吻膝试验阳性吻膝试验阳性吻膝试验阳性(kiss-the knee test)(kiss-the knee test)头下垂征头下垂征头下垂征头下垂征（head drop signhead drop sign）自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱(dysfunction of autonomic(dysfunction of autonomic nerve)nerve)临床表现 根据病变部位，可分型：根据病变部位，可分型：脊髓型脊髓型(spinal form)(spinal form)延髓型延髓型(bulbar form)(bulbar form)脑脑 型型(encephalitic form)(encephalitic form)混合型混合型(mixed form)(mixed form)临床表现瘫痪期(paralytic stage)最常见弛缓性瘫痪(flaccid paralysis):不对称，肌张力减退，腱反射消失，(asymmetric,hypomyotonia,disappearance of tendon reflexes)脊髓型(spinal form)临床表现脊髓型脊髓型(spinal form)n n近端肌群瘫痪较远端出现得早且重，下肢受累最常近端肌群瘫痪较远端出现得早且重，下肢受累最常近端肌群瘫痪较远端出现得早且重，下肢受累最常近端肌群瘫痪较远端出现得早且重，下肢受累最常见，大肌群较小肌群更易受累，常无感觉障碍见，大肌群较小肌群更易受累，常无感觉障碍见，大肌群较小肌群更易受累，常无感觉障碍见，大肌群较小肌群更易受累，常无感觉障碍（Proximal muscle of the extremities Proximal muscle of the extremities tend to be more involved than distal,tend to be more involved than distal,the legs are more commonly involved the legs are more commonly involved than the arms,and the large muscle than the arms,and the large muscle groups of the hand are at greater risk groups of the hand are at greater risk than the small ones.Sensory loss in than the small ones.Sensory loss in polimyelitis is very rare.)polimyelitis is very rare.)临床表现脊髓型脊髓型(spinal form)n n颈胸部脊髓受累可致膈肌、肋间肌麻痹颈胸部脊髓受累可致膈肌、肋间肌麻痹(Involvement of cervical and(Involvement of cervical and thoracic spinal cord segments thoracic spinal cord segments results in paralysis of diaphragm results in paralysis of diaphragm and intercostals)and intercostals)。临床表现 颅神经运动神经核受损(involvement of motor cranial nerve nuclei)血管运动中枢受损(involvement of vasomotor center)呼吸中枢受损(involvement of respiration center)延髓型(bulbar form)临床表现高热、烦躁不安、惊厥、昏迷上运动神经元痉挛性瘫痪(high fever,irritability,convulsion,coma,spastic paralysis of upper motor neurons)脑 型(encephalitic form)临床表现体温正常后，病情不再进展。恢复体温正常后，病情不再进展。恢复从肢端开始，逐渐向上。从肢端开始，逐渐向上。(Progression of paralysis almost invariably halts(Progression of paralysis almost invariably halts when the patient becomes afebrile.Recovery when the patient becomes afebrile.Recovery occurs occurs from distal of limps to proximal from distal of limps to proximal of limps).of limps).恢复期(convalescent period)临床表现后遗症期后遗症期(sequela period)病程病程1818个月后，恢复可能性已不大。个月后，恢复可能性已不大。可形成永久性瘫痪和肌肉萎缩，导致受可形成永久性瘫痪和肌肉萎缩，导致受 累肢体畸形。累肢体畸形。临床表现合并合并 症症(complications)n n呼吸麻痹者呼吸麻痹者易继发支气管炎、肺炎、易继发支气管炎、肺炎、肺不张。肺不张。n n尿潴留者尿潴留者易并发泌尿系感染。易并发泌尿系感染。n n长期卧床者长期卧床者易发生褥疮、骨质脱钙、易发生褥疮、骨质脱钙、肌萎缩等。肌萎缩等。n n脑脊液检查脑脊液检查瘫痪前期：细胞蛋白分离，瘫痪前期：细胞蛋白分离，瘫痪期：瘫痪期：前前蛋蛋白白细胞分离细胞分离期呈细胞蛋白分离。期呈细胞蛋白分离。n n病毒分离病毒分离 临床实用价值不大临床实用价值不大实验室检查实验室检查实验室检查n n血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查抗体检查抗体检查抗体检查抗体检查特异性特异性特异性特异性IgMIgMIgMIgM抗体；感染后抗体；感染后抗体；感染后抗体；感染后10-1510-1510-1510-15天出现，持续天出现，持续天出现，持续天出现，持续1 1 1 1月月月月后消失，具有早期诊断价值。后消失，具有早期诊断价值。后消失，具有早期诊断价值。后消失，具有早期诊断价值。中和抗体：起病时出现，中和抗体：起病时出现，中和抗体：起病时出现，中和抗体：起病时出现，2-32-32-32-3周达高峰，持续终周达高峰，持续终周达高峰，持续终周达高峰，持续终身。身。身。身。补体结合抗体：出现较中和抗体迟，不能早期诊补体结合抗体：出现较中和抗体迟，不能早期诊补体结合抗体：出现较中和抗体迟，不能早期诊补体结合抗体：出现较中和抗体迟，不能早期诊断，但仅持续断，但仅持续断，但仅持续断，但仅持续2-32-32-32-3月，表示近期感染。月，表示近期感染。月，表示近期感染。月，表示近期感染。诊断诊断n n前驱期的诊断：单靠临床症状无法诊断。前驱期的诊断：单靠临床症状无法诊断。n n瘫痪前期的诊断：此期临床表现，脑脊瘫痪前期的诊断：此期临床表现，脑脊液：细胞蛋白分离，血清学检查阳性。液：细胞蛋白分离，血清学检查阳性。n n瘫痪期的诊断：典型临床表现，脑脊液：瘫痪期的诊断：典型临床表现，脑脊液：蛋白细胞分离。血清学检查阳性。蛋白细胞分离。血清学检查阳性。鉴 别脊髓灰质炎脊髓灰质炎格林巴利综合征格林巴利综合征瘫痪时发热瘫痪时发热都有发热都有发热绝大多数无绝大多数无头痛头痛可有可有常无常无对称性瘫痪对称性瘫痪肢体麻痹程度肢体麻痹程度近端重于远端近端重于远端远端重于近端远端重于近端感觉障碍感觉障碍 感觉过敏感觉过敏早期早期CSFCSF检查检查细胞蛋白分离细胞蛋白分离蛋白细胞分离蛋白细胞分离脊灰病毒分离、抗体脊灰病毒分离、抗体 预后预后有后遗症有后遗症大多无后遗症大多无后遗症治疗治疗 无特殊治疗无特殊治疗无特殊治疗无特殊治疗 (no specific therapy)(no specific therapy)。所有措施均是对症处理所有措施均是对症处理所有措施均是对症处理所有措施均是对症处理 (Treatment is entirely(Treatment is entirely supportive and symptomatic)supportive and symptomatic)。处理原则处理原则处理原则处理原则：减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及：减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及：减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及：减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗处理合并症，康复治疗处理合并症，康复治疗处理合并症，康复治疗 （to allay fear,to to allay fear,to minimize ensuing skeletal deformities,minimize ensuing skeletal deformities,to anticipate and treat complications,to anticipate and treat complications,rehabilitation)rehabilitation)前驱期及瘫痪前期前驱期及瘫痪前期的治疗的治疗1.卧床休息(重要治疗方法)：持续至热退1周，避免体力活动至少2周。可减少瘫痪的病发数或减轻其 程 度(To minimize occurrence and severity of paralysis,bed rest until the childs temperature is normal for 1 week and avoidance of exertion at least for 2 weeks are desirable.)前驱期及瘫痪前期的治疗前驱期及瘫痪前期的治疗 2.2.对症治疗：对症治疗：退热镇痛剂、镇静剂缓解全退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛和疼痛；身肌肉痉挛和疼痛；湿热敷，热水浴。湿热敷，热水浴。(symptomatic treatment:(symptomatic treatment:antipyretics,analgesics and antipyretics,analgesics and sedatives are indicated to relief sedatives are indicated to relief the spasm and sorenessthe spasm and soreness；hot moist hot moist packs and hot water baths are packs and hot water baths are sometimes useful.)sometimes useful.)瘫痪期的治疗瘫痪期的治疗1.正确的姿势：睡平板床，卧床时身体成一直线；瘫痪肢体置功能位，膝部稍弯曲，髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝关节成90；疼痛消失后立即作主动和被动锻炼，以防骨骼畸形。瘫痪期的治疗瘫痪期的治疗2.2.适当的营养：适当的营养：营养丰富的饮食和大量水分。营养丰富的饮食和大量水分。3.3.药物治疗：药物治疗：促进神经传导功能药物：地巴唑；加兰他敏促进神经传导功能药物：地巴唑；加兰他敏 促进神经细胞代谢药物：促进神经细胞代谢药物：VitBVitB1212瘫痪期的治疗瘫痪期的治疗 4.4.延髓型瘫痪：延髓型瘫痪：保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：采采用用低低头头位位(双双脚脚抬抬高高成成20202525)，最最初初数数日日避避免免胃胃管管喂养。喂养。每日测血压，防治高血压脑病。每日测血压，防治高血压脑病。声带麻痹，呼吸肌瘫痪者，行气管切声带麻痹，呼吸肌瘫痪者，行气管切开，呼吸受损行人工辅助呼吸。开，呼吸受损行人工辅助呼吸。恢复期及后遗症期的治疗恢复期及后遗症期的治疗功能恢复治疗：按摩、针灸、主动和被功能恢复治疗：按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施动锻炼及其他理疗措施(rehabilitation:massage,(rehabilitation:massage,acupuncture,active and acupuncture,active and passive motions,and other passive motions,and other physical therapy)physical therapy)。传染源：传染源：传染源：传染源：各型患者及病毒携各型患者及病毒携各型患者及病毒携各型患者及病毒携带者带者带者带者。管理传染源：管理传染源：管理传染源：管理传染源：病人和疑似病人及时隔离病人和疑似病人及时隔离病人和疑似病人及时隔离病人和疑似病人及时隔离 时间时间时间时间：自发病之日起至少：自发病之日起至少：自发病之日起至少：自发病之日起至少40404040天。天。天。天。方式方式方式方式：第周呼吸道消：第周呼吸道消：第周呼吸道消：第周呼吸道消化道，以后消化道）；化道，以后消化道）；化道，以后消化道）；化道，以后消化道）；密切接触易感者密切接触易感者密切接触易感者密切接触易感者 医学观察医学观察医学观察医学观察20202020天。天。天。天。流行病学epidemiology预防措施prevention流行病学流行病学 预防措施防措施传播途径传播途径：粪粪-口传播：口传播：主要途经主要途经 呼吸道飞沫传播呼吸道飞沫传播：早期早期切断传播途径切断传播途径：搞好卫生，搞好卫生，加强水、粪、食加强水、粪、食物管理，患者排物管理，患者排泄物与用具消毒泄物与用具消毒。流行病学流行病学预防措施防措施人群易感性人群易感性 普遍易感，感染后对普遍易感，感染后对普遍易感，感染后对普遍易感，感染后对同型病毒产生持久免同型病毒产生持久免同型病毒产生持久免同型病毒产生持久免疫力；四个月以下婴疫力；四个月以下婴疫力；四个月以下婴疫力；四个月以下婴儿很少患病。儿很少患病。儿很少患病。儿很少患病。保护易感者保护易感者 主动免疫：主动免疫：主动免疫：主动免疫：减毒活疫苗（减毒活疫苗（减毒活疫苗（减毒活疫苗（OPVOPVOPVOPV）被动免疫：被动免疫：被动免疫：被动免疫：丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白预防措施防措施家长说患儿病中，于当地医院注射家长说患儿病中，于当地医院注射家长说患儿病中，于当地医院注射家长说患儿病中，于当地医院注射退热剂后，出现先行走不稳，怀疑是坐骨退热剂后，出现先行走不稳，怀疑是坐骨退热剂后，出现先行走不稳，怀疑是坐骨退热剂后，出现先行走不稳，怀疑是坐骨神经损伤所致，要求判定下列哪项无助于确诊？神经损伤所致，要求判定下列哪项无助于确诊？神经损伤所致，要求判定下列哪项无助于确诊？神经损伤所致，要求判定下列哪项无助于确诊？A A A A、脑脊液中分离出病毒、脑脊液中分离出病毒、脑脊液中分离出病毒、脑脊液中分离出病毒B B B B、血液中分离出病毒、血液中分离出病毒、血液中分离出病毒、血液中分离出病毒C C C C、特异性、特异性、特异性、特异性lgMlgMlgMlgM抗体测定抗体测定抗体测定抗体测定D D D D、双下肢、双下肢、双下肢、双下肢X X X X线摄片线摄片线摄片线摄片E E E E、双份血清测定中和抗体、双份血清测定中和抗体、双份血清测定中和抗体、双份血清测定中和抗体?下列哪项不是脊髓灰质炎瘫痪期常下列哪项不是脊髓灰质炎瘫痪期常见的临床表现？见的临床表现？A A、弛缓性瘫痪、弛缓性瘫痪B B、瘫痪多不对称、瘫痪多不对称C C、受累肢体多有感觉障碍、受累肢体多有感觉障碍D D、瘫痪部位四肢多见，下肢尤甚、瘫痪部位四肢多见，下肢尤甚E E、有时可累及呼吸肌、有时可累及呼吸肌?3、脊髓灰质炎患者隔离期为自发病之日起：、脊髓灰质炎患者隔离期为自发病之日起：A、7天天 B、10天天 C、20天天 D、30天天 E、40天天?