一例社区获得性肺炎患者病例讨论.pptx

一例社区获得一例社区获得性肺炎患者病性肺炎患者病例讨论例讨论 病例概况病例概况患者基本情况女 81岁 体重45kg 住院时间9天（2017.12.232017.12.31）主诉 咳嗽，伴发热7天现病史 咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热，咽痛，无胸痛、咯血等不适，精神、食纳、睡眠一般，大小便尚可既往史及个人史既往有“肾上腺皮质功能减退症；慢性肾功能不全；肾性高血压；肺结核”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史，在家自服10年“强的松片”治疗，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物，有“细胞色素C”过敏史，预防接种史不祥。出生并成长于原籍，无长期外地居住史，无血吸虫及疫区接触史，无吸烟喝酒等不良嗜好。入院体查T 38.0 P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血，双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音。心前区无隆起，心尖博动正常，心界大小正常，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查WBC12.79*109/lN18.24*109/lN%95.8CRP129.9umol/lHb106g/lTp56.7g/lALB33.7g/lBCN10.9mmol/lUA499.0umol/lCr169.0umol/l支、衣原体（-）心电图：1.窦速 2.部分ST段异常临床诊断入院诊断入院诊断1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压出院诊断出院诊断1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压4.陈旧性肺结核 5.左肾囊肿 6.胸腔积液 7.腹腔积液 8.尿道综合症诊治经过12.24（D2）患者诉咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜间发热，咽痛，腹部胀痛不适，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音,神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血。查体：T 36.2 P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片：1.双上肺继性结核（活动性待查 2.支气管炎并左下肺肺炎？3.胸膜少许粘连诊治经过12.25(D3)B超：1.双侧胸腔少量积液 2.腹腔少量积液 3.双肾偏少 4.双肾小结石 左肾多发 5.左肾多发性囊性结节 ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L（未见检验单居）13:30 患者诉上腹部不适，伴恶心呕吐，加用胃复安、四磨汤、铝碳酸镁后未见缓解诊治经过12.26(D4)患者咳嗽减轻，无发热，咽痛明显减轻，上腹部稍胀痛不适，精神、睡眠一般，食纳差。查体：BP 121/82mmHg,咽部稍红.WBC 19.03*109/L N 18.24*109/L N%95.8%Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以输注白蛋白诊治经过12.28(D6)患者腹泻，同时伴上腹不适，考虑左氧氟沙星副作用，停嘱。查体：BP 123/86mmHg诊治经过12.30（D8）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部稍胀痛不适，查体：咽部无充血，治疗上予以三金片口服。诊治经过12.31（D9）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部无胀痛不适。WBC 10.26*109/L N 8.92*109/L N%87%Hb 92g/L PLT 320*109/L,尿常规正常，应患者要求办理出院。主要治疗药物药物232425262728293031双黄连粉针剂2.4g ivgtt qd 利巴韦林注射液0.5g ivgtt qd阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt q12h清开灵注射液40ml ivgtt qd乳酸左氧氟沙星注射液0.2ivgtt qd0.2ivgtt bid注射用泮托拉唑钠0.4ivgtt qdbid注射用奥美拉唑钠40mg st注射用间苯三酚80mg st人血白蛋白10g st患者体温变化讨论讨论抗菌药物选择的合理性抗菌药物用法用量的合理性12.2312.2412.2512.612.2712.2812.2812.3012.31 阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h左氧0.2qd0.2 bid入院入院诊断诊断：社区社区获得性肺炎获得性肺炎一、抗菌药物选择的合理性老年CAP的特点CAPCAP的诊断的诊断1、社区发病2、肺炎相关表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。3、影像学：胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。老年CAP的特点老年老年CAPCAP的危险因素的危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素其他危险因素营养不良 低蛋白血症最近病毒感染 卧床吸入 最近抗生素治疗存在慢性器官功能障碍综合征(包括间质性肺疾病)老年CAP的特点临床特点临床特点(1)(1)常合并多种慢性基础疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，脑血管疾病，肿瘤或慢性肾功能不全等。起病隐匿表现为非特异性的健康状况恶化;意识状态下降，活动能力降低，不适合社会性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，渴感下降，痛觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病，心衰的恶化;呼吸增快，心动过速是老年肺炎常见的早期表现。老年CAP的特点临床临床特点（特点（2 2）临床表现常不典型患者可表现为虚弱，基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽。40%-60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状。严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%-50%老年CAP患者有神经系统状态的改变。老年CAP的特点常见病原菌常见病原菌G-杆菌：肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 流感嗜血杆菌等G+球菌：肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等非典型病原菌肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等真菌白色念珠菌 曲霉菌等老年CAP的特点病原学特点病原学特点老年人因其生理病理特点老年CAP的主要感染菌为G-杆菌，其次为G-杆菌和真菌，并可能存在多种细菌的混合感染。其中G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主，G+球菌肺炎链球菌为主，近年来非典型病原菌和金黄色葡萄球菌有上升趋势。老年CAP的特点感染的危险因素感染的危险因素65岁3个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病老年CAP的特点肠杆菌感染的危险因素肠杆菌感染的危险因素养老院的老人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药老年CAP的特点铜绿假单孢菌感染的危险因素铜绿假单孢菌感染的危险因素结构性肺疾病（支扩）激素治疗广谱抗菌药物治疗7天营养不良老年CAP的特点特殊危险因素特殊危险因素误吸，一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素老年CAP的特点针对老年社区获得性感染患者，应选用覆盖G-杆菌、G+球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等致病原体有效的药物；老年社区获得性感染的临床表现不典型，病情重，并发症多，预后差。应尽早、足量应用抗菌药物，早期给予支持对症等综合治疗，以降低病死率，提高治愈率。老年CAP的治疗抗菌药物临床应用指导原则（2015版）老年CAP的治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016 二、抗菌药物用法用量的合理性肾功能与抗菌药物的剂量调整抗菌药物用法用量的合理性肾功能与抗菌药物的用法用量调整成人Crcl的正常值 80120ml/minCrcl的计算方法男性Crcl=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)ORCrcl=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/l)女性=男性0.85肾功能与抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南肾功能与抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南抗菌药物的PK/PD及其临床意义大量研究显示大量研究显示抗菌素的临床疗效与其抗菌活性（抗菌素的临床疗效与其抗菌活性（PDPD）和体内）和体内过程（过程（PKPK）有关；有关；PK/PDPK/PD参数可以更准确地反映抗菌药物在体内的参数可以更准确地反映抗菌药物在体内的抗菌作用的时间过程；抗菌作用的时间过程；根据根据PK/PDPK/PD原理制定给药方案，可以达到更有效原理制定给药方案，可以达到更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果；的清除病原菌，提高临床治疗效果；防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性主要内容PK/PDPK/PD及相关概念及相关概念以以PK/PDPK/PD理论优化抗菌药物的应用理论优化抗菌药物的应用PK/PD及相关概念PK：机体对药物的作用属于药物代谢动力学（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PD：药物对机体(包括病原体)的作用属于药物效应动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD 研究是把PK 与PD 结合起来研究药物剂量相对应的时间时间-浓度浓度-效应效应关系，可以反映药物药物-人体人体-病原病原体体之间的关系PK的主要参数峰浓度(Cmax)：药物吸收过程中的最大血药浓度血药浓度-时间曲线下面积(AUC）：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度 表观分布容积(Vd)：是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值,与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关药物的消除半衰期(T1/2)清除率(CL)PD的主要参数最低抑菌浓度（MIC）：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度lTMIC 表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间l%TMIC 表示血药浓度大于MIC维持时间（h）占2次给药间隔时间的百分比最小杀菌浓度(MBC)：是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度抗菌素后效应(PAE)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应抗菌药物的PK/PD分类抗菌药分类抗菌药分类PK/PDPK/PD参数参数药物药物时间依赖型时间依赖型（短（短PAEPAE）TMICTMIC 内内酰酰胺胺类类（青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、单单环环类类、头头霉霉素素类类、碳碳青青霉霉烯烯类类）、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉霉素素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素类类、万万古古霉霉素素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC AUC24/MIC or Cmax/MICor Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、硝基咪唑类、两性素、酮内酯类、硝基咪唑类、两性霉素霉素B B时间依赖性抗菌素的应用时间依赖性抗菌素的应用这类药物疗效的评价参数为TMIC(或%TMIC要清除病原菌，治疗药物浓度必须维持在MIC以上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关键在一般情况下，在临床当4050时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓当度，杀菌效应也不再增加,反而会增加药物的毒副作用和产生耐药性的风险总药量不变通过增加总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物此类药物包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类、头霉素类和单环类等-内酰胺类抗菌药物的TMIC至少应为给药间歇时间的4050才能达到最佳的杀菌效果此类抗菌药物通常需要通过增加给药次数或延长滴注时间来增加TMIC，以达到更佳的治疗效果还需考虑药物的半衰期，如头孢曲松（半衰期长），每1224 h给药1次就能够持续维持有效的血浆药物浓度-内酰胺类抗菌药物碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等l对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又存在PAE，因此临床应用该类药物时理论上可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案l很多研究结果表明，通过增加给药次数或延长滴注时间可以得到更好的治疗效果有研究表明，持续24小时静滴某些-内酰胺类抗菌药物可取得更好的治疗效果，但药物的理化稳定性问题限制了其临床上的应用浓度依赖性抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量浓度依赖性抗生素评价浓度依赖性药物杀菌作用的PK/PD的参数主要有：l药时曲线下面积/最低抑菌浓度 (AUC 0-24h/MIC)l血药峰浓度/最低抑菌浓度 （Cmax/MIC)浓度依赖性抗生素动物实验与临床资料显示 Cmax/MIC 8 10 AUC 0-24h/MIC 25-125 临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株结论品种选择：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星正确用法用量：阿莫西林克拉维酸钾1.2g Q12h、左氧氟沙星0.2g Qd(12.24)Bid(12.25),患者Clcr 14.5，阿莫西林克拉维酸钾应调整为首剂1.2g，维持0.6g Q12h；左氧氟沙星0.2g-0.4g Qd。谢谢观赏谢谢观赏 请指正请指正