全身麻醉的风险与防范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期麻醉与手术风险,南昌大学,雷恩骏,麻醉手术风险,麻醉死亡率,：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。,50,年代,ASA,12,级死亡率,1,：,10000,，,80,年代,ASA,12,级死亡率,1,：,50000,，,2000,年,ASA,12,级死亡率,1,：,100000,。,高危病人，复杂手术更易造,成不良后果。,麻醉,-,高,风险性的职业。,只有小手术，没有小麻醉。,麻醉手术风险,几个概念,麻醉意外,：,由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果，使病人残废、功能障碍甚至死亡。,并发症：,手术、麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，手术医师、麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免。,医疗事故：,医疗机构及其人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故,。,2002,年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于,2002,年,9,月,1,日开始实施，因此麻醉、手术安全将是我们更应注意的课题。,“病人安全是手术永恒的主题”,有效减少死亡率；,提高麻醉手术质量；,保障病人安全。,涉及三方面的问题：,病人的疾病情况；,麻醉、手术医师素质,（主导作用）；,麻醉药、麻醉器械、手术器械及相关设备的影响和故障。,麻醉手术风险,麻醉、手术差错,70,%,多为人为失误或装置失灵所,致，至少有,50%,死亡是可以预防,疏忽和判断错误是发生问题的常,见原因。,麻醉手术风险,术前低血容量,手术部位异常出血、低血压,手术部位解剖异常,缺氧、通气不足,气道手术、异常梗阻,教科书述及的麻醉手术风险,教科书述及的麻醉手术风险,用药过量,急诊手术、饱胃误吸,监测不力,观察不细的一种或多种原因。,呼吸道梗阻,舌后坠；,分泌物、脓痰、血液、异物阻塞,气道；,反流、误吸；,气管导管位置异常、阻塞、受压；,口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿；,喉痉挛、支气管痉挛。,舌 后 坠,全麻诱导时呼吸囊阻力大；,辅助用药,完全阻塞：无鼾声，无呼吸效果,部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽,动；吸气性困难,处理：头后仰，托下颌；无枕侧卧；口,/,鼻咽通气道。,异物阻塞气道,原因：分泌物、血凝块、异物,表现：即刻的机械阻塞,窒息,预防：术前充分准备，足量抗胆,碱药，双腔插管，及时吸引，,假牙。,反流误吸,食管疾病；,高龄、低龄,0-9,岁；,急症；,神经外科，意识不清、,ICP,；,工作时间以外的麻醉诱导；,肥胖、胃炎、胃消化性溃疡；,全麻诱导时。,反流误吸的预防,禁饮禁食；置胃管吸引；,术前用足量抗胆碱药；,平稳诱导：避免胃内压增加；,环状软骨加压；,拔管时意识恢复，保护性喉反射恢,复。,喉痉挛,临床表现,轻度：真声带痉挛，吸气时尖锐,喉鸣音；,中度：真、假痉挛，吸、呼气粗,沉喉鸣；,重度：声门完全关闭，无呼吸。,处理,停止刺激自行恢复；,加压吸氧；,肌松药、环甲膜穿刺、气管插管。,支气管痉挛,临床表现,：,呼气性呼吸困难；,哮鸣音。,处理,除去诱因尽快手控加压供氧；,加深麻醉（氯胺酮）；,解痉挛,-,兴奋剂：异丙肾上腺素非常安全,有效；尤其吸入。,氨茶碱：首选,？,常规应用已受挑战。,激素治疗：氢考、氟美松。,呼吸抑制,中枢性,过度通气：辅助呼吸，提高,CO,2,；,低体温：纠正低体温；,药物残留：药物拮抗。,外周性,肌松药残留：新斯的明拮抗；,运动神经阻滞：辅助、控制呼吸。,低血压,定义,：降低,20,%,以上或达,80mmHg,。,原因,麻醉：方法选择,/,麻醉管理不当；药物抑制；平面过广。,病情：休克；低血糖；肾上腺皮质功能衰竭；心脏疾病。,手术：失血；机械压迫；神经反射。,高血压,危害,：心脏负荷；止血困难；吻,合血管裂开；脑血管意外。,原因,麻醉：操作（气管插管；拔管）刺,激；浅麻醉；药物（,KTM,，佳,苏伦）；缺氧和,CO,2,蓄积。,病情：甲亢、嗜铬细胞瘤等。,手术：疼痛刺激；颅内手术神经刺激,心肌缺血,定义：,冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要,体温降低（低体温）,中心温度低于,36,诱因,室温低,室内通风,大量输入冷液体,/,血液,冷液体冲洗腹腔；,内脏长时间暴露,体热产生少,+,体温调节抑制,低体温的影响,药物作用时间延长,出血时间延长,血液粘稠度增高,氧解离曲线左移,寒战反应使组织耗氧增多,体温升高,中心温度高低于,37.5,诱因,室温和湿度过高；,散热,无菌单覆盖；阿托品；,下丘脑附近手术；,输血输液反应；,循环紧闭麻醉钠石灰产热。,体温升高的影响,BMR,；耗氧；,高热致代酸、高钾、高血糖；,体温,40,，可惊厥。,术中知晓,原因,麻醉过浅,：,医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用。,麻醉药的耐量较大,：,大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖。,仪器设备故障,：,麻醉药输入不足。,不良后果,术后可能会发展成为一种,创伤应激紊乱综合征：,表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感。,对有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。,术中知晓的防治,对监测的病人和仪器保持高度警觉,保持适当的麻醉深度，至少要达到,1.0,1.2MAC,的,N,2,O,。只用吸入麻醉药至少,0.8,1.0MAC,，并注意监测呼气末麻醉药浓度。,全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸入麻醉更易发生知晓。,苏醒延迟,原因,麻醉药的影响术前用药；吸入麻醉药；肌松药。,呼吸抑制：低,/,高,CO2,血症；低钾；代酸。,术中发生严重并发症。,术中长时间低血压。,手术后恶心呕吐,手术后最为常见的麻醉并发症。,发生率在过去的,60,年一直,20,%,80%,。,恶心：,一种想吐或即将呕吐的感觉体验。,呕吐,：上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。,手术后恶心呕吐预防与处理,胃复安：过去,30,年内广泛应用。,吩噻嗪类药物：阻滞多巴胺受体。,丁酰苯类药物：氟哌利多拮抗多巴,胺受体。,5-HT,3,拮抗剂：枢复宁,;,恩丹西酮。,恶性高热,概念：,在易感体质的患者中，由麻醉,药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的,一种以骨骼肌强直，突发性高热和高,代谢状态为特征的临床综合症。,与全麻相关、散在发病、防不胜防、,闻之色变。,体温增高,肌张力增高,代谢亢进,麻醉药物,易感人群,骨骼肌代谢 亢进,恶性高热定义,教科书较少或未述及的风险,麻醉机故障,麻醉机氧源未连接上；,麻醉机逸气阀活瓣方向错误；,诱导时呼吸囊破裂未发现；,钠石灰失效；,钠石灰罐中隔离垫故障；,钠石灰罐破裂、连接处漏气；,挥发罐失灵；,螺纹管脱落；,麻醉机电路故障；,麻醉呼吸机突发故障,通气量过大；,通气量严重不足；,呼吸频率过快或过少等。,监测仪故障,数据显示错误,血压测量不准；,血氧饱和度显示错误；,心率、心律显示错误。,术前麻醉评估失误,气管插管困难；,麻醉诱导药物严重过量；,误用病人过敏药物；,遗漏严重和特殊病史。,气管导管故障,气管导管误入食道；,气管导管套囊破裂；,气管导管被手术刀切断；,特殊体位下气管导管脱出气,道、插入过深,；,气管导管被异物堵塞,分泌物；,支气管肿瘤脱落物；,凝血块；,胶布团；,手术缝线结扎等。,气管导管扭曲、折叠、前端斜,面贴住气管壁等。,突发过敏反应,麻醉药物；,抗生素；,输血；,血浆代用品；,鱼精蛋白；,新斯的明。,术中栓塞,空气栓塞；,肺动脉栓塞；,脑栓塞；,心肌梗死,。,腔镜手术并发症,特殊体位下气管导管阻力异常,增大；,皮下大面积气肿致苏醒延迟；,高碳酸血症导致的严重高血压、,心率失常等；,手术操作导致损伤性气胸。,麻醉中误用药物,将大量局麻药注入血管内；,将氯化钾误注血管内；,误将肌肉松弛药作为拮抗剂注,入血管内。,全身麻醉风险的防范,责任心的问题,重中之重,麻醉医生理论和操作能力需,要不断提高,麻醉医生的从业资格问题,县级以上医院必须建立麻醉,复苏室。,谢谢！,