结肠癌直肠癌病人的护理.ppt

结肠癌、直肠癌病人的护理结肠癌、直肠癌病人的护理 姑息性手术：姑息性手术：晚期浸润广泛无法根治切晚期浸润广泛无法根治切除者，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，缓除者，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，缓解症状。解症状。2.癌肿局部冷冻、激光和电灼治疗癌肿局部冷冻、激光和电灼治疗 晚期直肠癌致肠腔狭窄时，作为姑息性治晚期直肠癌致肠腔狭窄时，作为姑息性治疗，可改善症状。疗，可改善症状。3.放疗、化疗放疗、化疗 作为手术切除的辅助治疗方法以提高疗效。作为手术切除的辅助治疗方法以提高疗效。术前放疗可提高手术切除率，降低病人的术后术前放疗可提高手术切除率，降低病人的术后复发率。复发率。直直肠肠肛肛管管检检查查体体位位 常用的辅助检查常用的辅助检查肛镜直肠镜乙状结肠镜检查：活检可确肛镜直肠镜乙状结肠镜检查：活检可确定病变性质。定病变性质。X-X-线钡剂灌肠、气钡双重造影检查：对线钡剂灌肠、气钡双重造影检查：对结肠内病变意义大。结肠内病变意义大。CTCT、MRIMRI：对诊断、分期、有无淋巴结：对诊断、分期、有无淋巴结转移和肠外侵犯的判断有重要意义。转移和肠外侵犯的判断有重要意义。病变的记录方法：病变的记录方法：时钟定位法时钟定位法。时钟定位法时钟定位法器械工作站结肠癌n结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。n5060岁发病率最高。n与高脂高蛋白低纤维饮食有关。病理n肿肿块块型型(菜花型):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。n浸浸润润型型(缩窄型):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。n溃溃疡疡型型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。肿块型结肠癌浸润型结肠癌溃疡型结肠癌组织学分型n腺癌n占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。n粘液癌n癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。n未分化癌临床分期n期(DukesA期):癌局限于肠壁内A0期:局限于粘膜A1期:局限于粘膜下层A2期:侵及肠壁肌层n期(DukesB期):穿透肠壁但无淋巴结转移n期(DukesC期):穿透肠壁且有淋巴结转移C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁)C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)n期(DukesD期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器扩散转移n扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。n淋巴转移:依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴结结肠旁LN肠系膜LN系膜根部LNn血行转移沿门静脉达肝脏、肺等。n浸润:可直接浸润周围组织与脏器。n种植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现腹水等。临床表现n1早期常无特殊症状n2排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。n3腹部不适n4腹部肿块n5肠梗阻症状n6全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等、病人可出现贫血、消瘦、低热等。n7病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。左右结肠癌表现差异n由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现有区别。n右侧（肿块型结肠癌）以慢性中毒、贫血、腹部肿块为主要表现，n左侧（浸润型结肠癌）则以肠梗阻、排便紊乱、便血等症状为主要表现诊断n中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。nX线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。n结肠镜检查:直视下活检。nB超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。n血清癌胚抗原(CEA):60%高于正常，可判定预后。治疗n以手术切除为主的综合治疗。n1.术前准备n（1）常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；n（2）术前12天服缓泻剂；口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等n（3）清洁灌肠，于术前一日及术晨进行。手术方法n根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于DukesA、B、C期。n右半结肠切除术(1)A-A(1)A-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围(2)B-B(2)B-B示肝示肝曲癌的切除范围曲癌的切除范围左半结肠切除术n(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发n(2)B-B示降结肠癌的切除范围横结肠切除术nA-A示横结肠癌的切除范围nB-B示横结肠癌的扩大切除范围乙状结肠癌肿的根治切除n(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围n(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围术中注意事项n探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。n在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。n关腹前要充分的冲洗腹腔。n肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。药物治疗n化疗n常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。n免疫治疗n干扰素、转移因子、肿瘤坏死因子。n中药治疗n白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。直肠癌n发病率仅次于胃癌，在大肠癌中最常见。n我国直肠癌发病中位年龄以往以青年多见，目前为45岁左右。n多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。n病因:n饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。n直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。n直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。n遗传因素:病理分型n溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。n肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。n浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。n75%-85%为腺癌n粘液腺癌占10-20%n未分化癌预后最差n其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。转移扩散n直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。n淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。n血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。n种植播散:少见。临床表现n1排便习惯改变即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。n2粪便反常血便85%、粘液血便或脓血便。n3梗阻症状有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。n4侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。诊断检查n粘液血便或大便变细时应进一步检查。n直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。n直肠镜检镜检取活检而确诊。n乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。n钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。n其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。n直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌指检涂片n图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。治疗:手术为主放化疗n根治性切除是目前主要的治疗方法。n手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。n距肛缘5cm内Miles术。n距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。nHartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。n距肛缘5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。n后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。护理措施n术前主要是肠道的准备n术后主要是结肠造口的护理，注意病情的观察和引流管的护理n了解术后的并发症传统肠道准备法传统肠道准备法术前术前3 3日半流，术前日半流，术前2 2日全流。日全流。术前术前3 3日潘泻叶泡服或术前日潘泻叶泡服或术前2 2日硫酸镁口服。日硫酸镁口服。术前术前2 2日晚灌肠日晚灌肠1 1次，术前晚和术晨清洁灌肠。次，术前晚和术晨清洁灌肠。口服肠道杀菌剂。口服肠道杀菌剂。肌注肌注VkVk1 1。造口开放前造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无 回缩、出血、坏死。回缩、出血、坏死。保护腹壁切口保护腹壁切口：防粪便污染腹壁切口：防粪便污染腹壁切口正确使用造口袋，保护造口周围皮肤正确使用造口袋，保护造口周围皮肤饮食指导饮食指导：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的 食物，防便秘食物，防便秘预防并发症预防并发症：造口狭窄（扩肛：造口狭窄（扩肛1 1次次/日）日）便秘（造口灌肠，低压）便秘（造口灌肠，低压）正视并自我护理造口正视并自我护理造口结肠造口护理结肠造口护理