肾上腺肿瘤护理教学查房.ppt

蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科 吴文婷吴文婷 2014.9肾上腺腺瘤围手术期护理n刘玉英刘玉英：肾上腺腺瘤是我科常见的肿瘤之一。手术是重要的治疗方式，护理质量与患者术后康复密切相关，良好、细致、个体化的专科护理可以促进患者术后恢复，预防术后并发症的发生。今天由吴文婷老师结合具体的病人，进行肾上腺腺瘤围手术期护理相关内容的护理查房。请大家积极思考，踊跃发言。病例：n 患者，陈寅，男，28岁，自诉半年前无明显诱因下出现全身进行性肥胖伴全身多处紫纹，尤以面部、躯干肥胖为主，大腿及腰部多处长条紫纹，经常无明显劳累后出汗。遂到当地医院就诊，当地医院彩超、CT左肾上腺瘤。测量血压偏高，最高可达160/100mmHg。现患者为求诊治，特来我院，门诊患者可见满月脸表现、向心性肥胖，大腿及腰部多处长条紫纹，初步拟“左肾上腺瘤、原发性醛固酮增多症”收住。后内分泌化验：皮质醇-16:560.00nmol/L,于9月16日在全麻下行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。概述n 肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切，故传统上属泌尿外科疾病。人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近。肾上腺的形状大小乍看起来酷似成年人微屈的末指，其头、体、尾三部也如末指从指根到指尖般模样，但若仔细解部分辨，则右肾上腺为三角形，左肾上腺为半月形，前者跨骑在右肾上极内侧，后者则悬垂在左肾上极内侧，其长、宽、厚分别为4.0厘米6.0厘米,2.0厘米3.0厘米和0.3厘米0.6厘米。正常肾上腺重量约4.05.0克。n 肾上腺本身体积虽然很小，但它生长的肿瘤体积则差别很大，通常将直径3cm以下者称为小瘤，最小的不到1cm，大者可达十余到30厘米。肿瘤的形状可如豆粒、桃李、苹果、哈密瓜、儿枕等。肾上腺肾上腺的生理功能 n 人们对这一领域的研究投入了很大的兴趣和精力。有关的生化、药理方面的研究，取得了突飞猛进的成果。我们知道从肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。更重要的是对肾上腺皮质功能方面，通过近半个世纪的研究，知道从肾上腺皮质产生和分泌皮质激素（化学名称叫甾体激素或类固醇）已有40余种，若加上一些可用的中间产物或衍生物。可达70余种。皮质激素可大致分为三类，简述如下：n1 调节糖和蛋白质代谢的激素糠皮质激素以皮质醇为代表，临床常用的为可的松。此类素促进氨基酸脱胺变为醣，即促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏这种激素即易发生低血糖。这种激素过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。n2 调节盐和水代谢的激素盐皮质激素 以醛固酮为代表，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。n3性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，这对成年的的婚育生活不起重要作用。但对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑垂体性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。n这些皮质类固醇在人体内通过下丘脑|垂体肾上腺轴的调控能及神经体液反馈系统的作用，在平时其分泌最随着昼夜时辰的不同而呈现节律的变化，因而激素在人体内血液的含量亦随时间的不同而变化，例如皮质醇在早上89点钟时含量最高，午夜24点钟左右时含量最低。以此能维持人体新陈代谢、生长发育、生理活动正常有序地顺利进行；而当遇到意外的紧急情况时即当人的躯体可精神突然受到某种强烈刺激或打击时，如遇到某种巨大的困难必须立即克服、身陷重围勇猛突破，顽强竞技想击倒对立，难产、大手术、大出血须绝处逢生等，事后连自己也往往莫明其妙：怎么能在那关键时刻急中生智，怎么能有那超常的毅力，怎么能有那么大的命不死。其实，这也是得益于肾上腺皮质激素的分泌还具有应激性定一特点。实验表明，当大手术、大出血时，皮质醇水平可上升数倍乃至十余倍，同时通过负反馈的调节机制，促进脑垂体促肾上腺皮质激素的释放，增强人体的应激能力和超常能力。n一旦肾上腺的某一部位发生肿瘤，相应部位的激素就会过度分泌，即所谓功能性肾上腺肿瘤，引起一系列和激素过度分泌相关的临床症状。皮质醇症：人体内皮质醇增多引起的一系列病理生理变化和临床表现为皮质醇症，或皮质醇增多症，昔称柯兴氏综合症。1 病因（1）由于肾上腺肿瘤（腺瘤或癌）的存在，自主性的分泌皮质醇过多；约占病例的25%。（2）由于脑垂体腺瘤的存在或下丘脑乃至中枢神经神经调节紊乱，垂体分泌促肾上腺皮质激素过多，使双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素。（3）由于内分泌系统以外的脏器肿瘤（如小细胞肺癌）、癌样瘤（肺、胃肠）、胸腺瘤、胰腺瘤、甲状腺髓样样癌、神经节肿瘤、黑色素瘤和前列腺癌等发病过程中自主分泌的ACTH（以异位ACTH综合症）增多。（4）医源性皮质激素增多。由于长期大量使用糖皮质激素治疗出现的类似病象，停药后逐渐消失。常见的功能性肾上腺肿瘤 2 症状 本症以女性居多，中国医学科学院肿瘤医院1980年至1998年底，共收治48例，女30例，男18例，年龄1274岁。患者多呈躯体肥胖，四肢不胖。即所谓的“向心性肥胖”。头秃，面圆，即所谓的“满月脸”色深红晦暗有疮疤，颈后和两肩多脂肪，如“水牛背”，皮肤薄、多毛、腋窝、下腹两侧、股部有紫纹，患者多血压高，诉全身乏力，腰腿痛。女患者出现沉默寡言，闭经或月经失调，骨质疏松等典型症状。3 诊断 一般并不困难，只要具有这方面的常识，提高对本病的警惕性，记住上面所说的一些症状和体征就可一望便知，因为她（他）的许多症状都是摆在面上的。根据这线索再抽血留尿进行内分泌方面激素检验，用B超、CT和MBI等做肿瘤定位的检查，便可明确诊断。由于这种病例很少，即使一般医务人员也很少见到，就难免误诊。皮质醇症病人除进行常规的血、尿检查项目外，须作血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇、24小时尿17羟皮质类固醇、24小时尿毒症17酮类固醇等的测定。如果清晨8：00时的血浆皮质醇超过138微摩尔/或高于10g/dl,可诊为皮质醇增多症。在取血前夜11：00口服地塞米松1mg，以抑制下丘脑垂体肾上腺的功能。此外，可测血ACTH值，肾上腺肿瘤患者此值都被抑制在正常值以下。其正常值为20100g/dl。其他原因造成的皮质醇症患者血ACTH值增高不被抑制。n 此外，须经B超、CT或MRI检查肾上腺肿瘤的大小、性质及其与周围结构的关系，以及颅骨蝶鞍部位的X线正侧位摄片、断层和三维蝶鞍部位的X线正侧位摄片、断层和三维蝶鞍摄片以及CT扫描，磁共振成像诊断垂体腺瘤或微腺瘤的存在与否。4、治疗 主要是针对病因进行处理。对肾上腺肿瘤患者应尽可能争取切除肿瘤，特别是对良性肿瘤，其疗效肯定。对恶性肿瘤，也以切除肿瘤缓解症状后，继以其他辅助治疗，改善生存质量和延长生存期。对一般情况太差，难以胜任手术治疗，或广泛转移者，才给予姑息治疗如放射、化疗和免疫治疗等。对确诊为脑垂体肿瘤者，经鼻行蝶鞍垂体瘤切除后效果良好。异位ACTH综合症病例的原发瘤切除后，ACTH可逐渐消退，无法控制者可用肾上腺酶抑制剂舅密妥坦、氨基导眠能，或直接作用于下丘脑、垂体的药如塞庚定、溴隐亭等控制。醛固酮症n醛固酮症可分为原发性及继发性两种。原发性醛固酮症系一种罕见病，由于肾上腺皮质腺瘤、增生等病变分泌醛固酮过多所致。继发性醛固酮增多症系肾上腺外各种疾病引起的醛固酮分泌过多，包括伴有不同程度水肿的肾病综合征、肝硬化腹水期、心力衰竭和高血压病中急进型等几种疾病。本文所述为原发性醛固酮症。n原发性醛固酮症是由于人体醛固酮分泌增加而引起肾素分泌受抑制的综合症，临床上以高血压和低血钾为特征。1954年孔氏首先报告1例切除分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤后获得痊愈，因而将本病命名为Conn氏综合症。引起本症的肾上腺绝大多数为小的良性腺瘤，位于肾上腺的最外层。肾上腺癌极少见，约占低肾素醛固酮症的1%。连国际上报导的也不 足50例。目前国际上估计原发性醛固酮症在高血压病中占0.65%2%1 症状（1）高血压主要由于血浆容量增加和钠离子增加造成的血管阻力增强，是本病最主要或最早出现的症状。血压增高为中等或稍重水平。在儿童可出现恶性型高血压，最高压为34.5/20.5kPa。一般降压药难以奏效。也有血压正常型原醛症，其机制不明了。因高血压、高血钠常造成头晕、头痛、疲乏、视力模糊、心烦、口渴等症状。（2）低血钾低血钾引起的肌无力和肌麻痹，使病人感到头重脚轻，四肢无力，以下肢更明显，重者呈现周期性麻痹。低血钾导致心律失常、脑缺氧症候群，以及肾功能障碍所致的多尿、夜尿增多。影响胰腺时，空腹血糖增高。（3）水、电解质平衡失调 造成碱中毒，最终使钙镁离子丧失，右出现肢端麻木、四肢疼痛必痉挛等。2 诊断（1）儿童或表少年高血压患者中，应考虑到有此病的可能而作相应的检查。（2）成年人高血压患者中服降压药效果不明显者，伴有低血钾或周期性下肢四肢麻痹者，应考虑此病做进一步检查。（3）实验室检查 测血浆钾、钠浓度和24小时尿钾排出量。低血钾为自发性或易促发者，或低血钾并存者，应高度怀疑本病。测血浆或24小时尿醛固酮浓度和血浆肾素活性。站立位于血浆肾素活性低于2.46molL/h，站立位血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值20。醛固酮抑制试验阴性。原醛症的醛固酮分泌为自主性的。这可排除原发性高血压和继发性醛固酮症。糖皮质激素分泌和排出最正常。口服氯化钠抑制试验：血浆醛固酮水平在554pmll/L 以上，尿醛固酮值38.8nmol/24h以上，尿钠排出量超过200mol/24,可确诊为原醛症。实验室检验结果，如高血压病人其糖皮质激素分泌正常，其醛固酮分泌增多不能被高钠饮食抑制，伴有自发性低血钾和尿钾排出增多者，可确诊为原醛症。（4）影像学诊断 原醛症除肾上腺腺瘤、腺癌引起者外，肾上腺皮质增生引进者亦占很大比例。前者以手术治疗为主，后者须采用药物治疗，两者方法不同，须通过B超、CT、MRI对三者进行鉴别诊断。由于引起原醛症的腺瘤可能很微小，CT扫描应用间距0.5cm的密层扫描可避免将肿瘤遗漏。鉴别遇到困难时，可应用肾上腺同位素碘化胆固醇闪烁扫描加地塞米松抑制试验，即给患者注射131I6碘甲基19去甲胆固醇后进行扫描，皮质腺瘤较正常吸收较多量的放射标记物，皮质增生摄取量正常，皮质癌则不显示。其准确率可达70%90%。3 治疗肾上腺肿瘤主要采用手术治疗。对较小的腺瘤，一般都采用剜除术，连同肿瘤周围的0.5cm距离的正常组织一并切除，因贴近肿瘤的肾上腺组织有多倍体异常，可引起肿瘤复发。腺瘤病例手术后血钾、醛固酮值恢复正常，症状消失；腺癌病例文献都认为预后恶劣。药物治疗：可用螺旋内酯的微粒型安替舒通120mg每日3次和氨氯吡咪5mg每日3次，单独或联合应用，使血钾和血压恢复正常。或用降压药如心痛定等与安替舒通联用亦可。常见护理问题1、焦虑、恐惧：与对肿瘤的恐惧、害怕手术有关2、有感染的危险：与手术切口、引流管有关。3 相关知识缺乏：与血压高口服降压药有关。4、潜在并发症：肾上腺危象，皮下气肿。围手术期护理n1.术前护理n1)充分的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件，肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前应接受详细的X线和超声检查，肾上腺CT和核磁可以清晰的显示出肿瘤的部位大小，甚至肿瘤小于1cm亦能辩认。如果病情需要，可以行肾上腺血管造影，了解血管受侵情况。拟行血管造影前应做好碘过敏试验及解释工作。n2）心理护理：肾上腺嗜铬细胞瘤患者交感神经兴奋性增加，病人出现心悸、胸闷、头痛、多汗等症状，易焦虑、紧张、恐惧，再加上手术危险性比较大，术前准备时间较长，加重患者的心理负担，因此，部分患者对手术持有疑虑。对此，我们从关怀、鼓励出发，就病情，施行手术的必要性，对比非手术治疗的效果，医院的技术设备力量、术后恢复过程和预后等耐心和患者交谈，使其增强手术治疗的信心。n3）控制血压：本病最主要的特征是肿瘤组织分泌大量的儿茶酚胺物质，如去甲肾上腺素和肾上腺素，使病人外周血管长期处于收缩状态，使外周阻力增加，有效循环血量减少，从而引起高血压和心率增快等症状。术前常规药物降压，控制血压心率，常用-受体阻滞剂，如苯苄胺、酚妥拉明等；-受体阻滞剂，心得安等，应用降压药期间注意预防体位性低血压。因此护理人员应熟知药物的作用、剂量、不良反应，如在使用哌唑嗪时，首次剂量不易太大，用药后90分钟内嘱病人卧床休息，不能下床，以免发生体位性低血压。术前要求控制高血压在正常范围，心率不超过90次/min。n4）扩容：为了克服动脉血管因长期儿茶酚胺类物质刺激，呈收缩状态，我科采用术前扩充血容量的方法，以预防术中因肿瘤切除，血管扩张致严重的低血容量性休克。常与术前3-5天开始，每天给予复方林格氏液、低右、同型血或代血浆等晶、胶体液扩充血容量，要求红细胞压积小于45%。n2.术后护理n1)按全麻术后护理常规，严密观察生命体征，动态心电监护、吸氧。肿瘤切除后患者的血压很不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动。做好皮肤、口腔护理。n2）低血容量休克的护理：术前虽然进行了扩容治疗，但仍有一部分患者出现循环血量不足（如不同程度的血压下降，尿量减少），术后一般建立二条静脉通路，一组做为补液和监测中心静脉压之用；另一组做为预备滴注升压药，如去甲肾上腺素、多巴胺之用。因此，尤其需要注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓度、滴数，保持血压波动在正常范围，认真做好护理记录。n3)肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此术后若发现医嘱单上有静脉滴注氢化可的松的医嘱，应立即使用此药物同时要严密观察有无血压下降、四肢酸胀、腹痛甚至嗜睡症状，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处理。n4）呼吸系统的护理：手术一般采用快速诱导、气管内插管全麻，易导致喉及气管内分秘物增多，而又不易咳出，对此我们多采用湿、翻、拍、咳等措施（术前肺功能减损患者更应注意呼吸道护理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等）。n5）引流管的观察护理：肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后常规放置肾周引流管及尿管，特别要注意各引流管的引流物的颜色、量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、打折、脱落，定期更换引流袋一次。留置尿管期间，注意保持会阴清洁，每日用洗必泰或碘伏棉球擦洗尿道外口2次，外接引流袋应低于膀胱水平，防止逆行感染。潜在并发症的预防及护理n1）预防术后出血：严密观察病情，准确测量血压、脉搏，观察引流物的性状及引流量，若病人出现血压下降、脉搏增快、引流管内引流物为鲜红，且易凝固，每小时超过100ML时提示有出血，应及时通知医生对症处理。n2）预防感染：加强各项基础措施，保持切口清洁、引流管通畅，预防性应用广谱抗菌类药物，可以达到有效预防感染的目的。出院指导n1.用药指导n1）坚持服药:某些手术后需用肾上腺皮质激素替代治疗者应坚持遵医嘱服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减药量。n2）自我观察:少数病人术后血压仍高，其原因有可能是长期高血压使用血管壁弹性减弱所致，要切实注意观察血压变化，血压不稳时，应及时到医院就诊，并根据医嘱服用扩张血管药物及调整血压。n2.定期复查:术后定期到医院复查儿茶酚胺等指标，了解病情变化。总结n刘玉英：通过这次护理查房，帮助大家复习了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的相关知识，掌握了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术后的护理要点，护理常规等，希望大家在今后工作中遇到相同的病人时能做出更好的护理配合及促进此类病人的快速康复。nThank you for the watch