脊髓解剖与脊髓病诊断.ppt

脊髓疾病脊髓疾病脊髓解剖及损害表现脊髓解剖及损害表现位置及长度：位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处，与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2（故临床在腰椎穿刺常取L3-5间隙，不会伤及脊髓），总长度约为42-45CM被膜：被膜：三层（结缔组织）：三层（结缔组织）：内软膜中蛛网膜外硬膜 神经根神经根:前根前根 皆称为根神经皆称为根神经后根后根 之间由椎间孔相隔之间由椎间孔相隔神经根炎 如：格林巴利综合征-运动障碍为主，可无感觉障碍 分段分段1.1.共共3131对脊神经对脊神经2.2.脊髓表面无明显分段脊髓表面无明显分段 人为以31对脊神经发出为界，分31节段：颈8（C18）、胸12（T112）、腰5（L15）、骶5（S15）、尾1 两个膨大：两个膨大：颈膨大：相当于C5-T2（有些教材C4-T1）节段主要支配上肢腰膨大：相当于L1-S2节段主要支配下肢S S3 35 5尾节、圆锥尾节、圆锥L L1 1以下神经根称为马尾以下神经根称为马尾 马尾圆锥综合征脊髓与脊椎的关系脊髓与脊椎的关系因脊柱较脊髓节段发育快,脊髓节段相当于：高颈髓平行下颈-上胸髓平面+1（高于检查平面1节段）中胸髓平面+23（高于检查平面2-3节段）下胸髓平面+3（高于检查平面3节段）腰段脊髓集中在腰段脊髓集中在T10-12骶、尾髓集中在骶、尾髓集中在T12-L1如：体查发现：T4水平横贯性损害X线、CT、MRI检查应以脊柱T3为中心半侧损害照片检查应以T1为中心（痛触觉同侧纤维下行2-3节段后交叉）内部结构内部结构（一）灰质：（一）灰质：位于中央呈蝴蝶状1.1.前角前角运动细胞2.2.侧侧角角与植物神经有关（包括整个胸段骶3-5）lS3以前与交感神经有关（交感神经节前神经元）支配瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌 l含接睫状脊髓中枢（C8-T1、2）颈交感神经节颈内动脉壁上交感丛，颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布），支配颜面部血管、汗腺故 C8-T2损 害，临 床 上 可 表 现 为 Horner,ssyndrome：瞳孔变小、眼睑轻垂、眼球下陷、血管扩张（肤热、排汗障碍）lS3-5与付交感神经有关（副交感神经节前神经元）：含排尿、排便脊髓中枢，支配膀胱、直肠、性腺，尚有支配内脏及腺体功能的作用3.3.后角后角与痛、温、触觉有关的一级神经元4.4.灰质周围有联系细胞灰质周围有联系细胞联系脊髓各节段的作用，形成脊髓的一些复杂放射（二二）白白质质：为向下行走的神经纤维束，位于周边，分为：1.前索：前索：前正中裂与前外测沟之间皮质脊髓前束下行纤维前庭脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束上行纤维脊髓丘脑前束2 2.侧索：侧索：前根与后根之间下行纤维 皮质脊髓侧束 脊髓丘脑侧束上行纤维 脊髓小脑前、后束：脊髓顶盖束 膀胱随意控制的传出、传入束3 3.后后索索：位于后外侧沟与后正中沟之间。后索与其余白质界限清楚，而前、侧两索无明显分界传导本体感觉（深感觉，如腱、关节、震动、压觉）薄束（内侧）T4以下 楔束（外测）T4以上 脊脊髓髓内内上上下下行行纤纤维维具具有有一一定定排排列列顺顺序序，对分析髓内外肿瘤有一定参考意义对分析髓内外肿瘤有一定参考意义。锥体束在侧索自内向外顺序为：颈胸腰骶 薄束、楔束在后索自内向外顺序为：骶腰胸颈脊髓的血液供应脊髓的血液供应一、动脉一、动脉椎动脉颅内段：脊前动脉供应前2/3区域（前角、前索、侧索，以及后角、锥体束的一部分）脊后动脉供应后1/3区域（后角及锥体束的一部分）颈深动脉、肋间动脉、腰动脉、骶动脉的分支均经椎间孔穿入硬膜后发出根动脉前后根动脉（根序动脉）上述动脉共同形成血管冠，保证各部分的血液供应:成人脊髓由6-8个前根动脉、5-8个后根动脉供应其薄弱环节：l纵观：处于各段血管供应交接处，两个相邻接的动脉供应区交界处最差：最差为T4，其次T12-L1；脊髓炎及其他病变常首发于此l横观：于侧索处吻合最不充分，有3个供血薄弱区中心部（中央管周围）如铅笔芯综合征前角动脉硬化者易出现进行性脊肌萎缩锥体束前后动脉交接处二、静脉二、静脉回流途径：前后根静脉脊髓静脉丛颅腔内，与胸、腹、盆腔静脉间有很多吻合奇静脉*脊髓静脉压力低，其血流方向与外界压力有关。所以胸腹压力高时(如举重、喷嚏、腹压增高)，体静脉血可经脐静脉进入颅静脉窦。因此胸腹腔内的肿瘤、栓子可引起颅内转移。脊髓的反射脊髓的反射受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。牵张反射维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑制，失去与高级中枢的联系、调节脊髓休克 休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障碍，血管张力低无汗、紫绀、营养障碍水疱，易患湿疹、褥疮）休克恢复表现：先是出现病理征，再膝反射增强，屈肌反射增强。脊髓的功能脊髓的功能1.传导各种感觉2.维持肌张力3.神经营养作用（前角）4.内脏功能调节（侧角）内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支配、反射障碍的节段水平特征来定位。临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物神经功能障碍。脊髓损害的定位脊髓损害的定位脊髓疾病的定位诊断脊髓疾病的定位诊断一、脊髓节段性定位的基本原则一、脊髓节段性定位的基本原则在定位诊断中，要注意明确下列问题：（一）是否为脊髓病：（一）是否为脊髓病：脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。（二）髓内还是髓外：脊髓病变的部位是在脊髓内外、上下、左右、还是腹背等。从八个方位进行分析，以明确病变范围。其中以髓内外的鉴别最为重要：髓外病变在肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。髓髓 外外髓髓 内内起病多一侧开始早期即见双下肢受损根痛多间，为早期主要症状少见感觉障碍有异常或障碍，较晚出现早期出现，可见感觉分离锥体束征早见晚期出现肌萎缩无或少早期出现营养障碍不明显明显括约肌障碍晚期出现较早出现腰穿梗阻早、明显，蛋白增高明显，Froin征梗阻晚，蛋白增高不明显（三）上下定位：（三）上下定位：如系多节段损害，则可按其出现的体征相应作定位诊断。因感觉多有2-3个节段的交叉支配，故在感觉缺失节段以上或以下2-3节段为病界的上下界。（四）腹背定位：四）腹背定位：腹侧病变在运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。（五）左右定位：（五）左右定位：如病变在脊髓的一侧，可出现脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome），即同侧瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，逐渐发展为脊髓完全性横贯性损害，出现截瘫或四肢瘫。（六）脊髓横断面的定位：（六）脊髓横断面的定位：可涉及单个或多个长束或病变的灰质，可按运动（锥体束、前角）、感觉（脊髓丘脑束、后角）、植物神经（侧角）功能及括约肌功能障碍来进行分析，以确定病变的范围。1、脊髓侧索中部：损害皮质脊髓束（又称锥体束、长束），产生上运动神经元性瘫痪；前角或前根损害产生下运动神经元性瘫痪；两者兼有则出现混合性瘫痪。2、脊髓的侧索（腹侧）：损害脊丘束、后角、后根、中央部产生浅感觉障碍。3、脊髓后索：损害后索的薄束楔束产生深感觉障碍。（七）脊髓病变的节段定位原则：（七）脊髓病变的节段定位原则：当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪，瘫肌出现萎缩；与该节段相关的反射消失，其支配区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度上的运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，感觉减退或缺失，并出现病理反射。脊髓横贯损害脊髓横贯损害完全性横贯完全性横贯1、病灶水平以下，双侧肢体瘫痪、反射异常2、受损平面以下，传导束型感觉障碍3、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍l脊髓休克：急性严重损害时出现，双侧完全性瘫痪，肌张力下降、腱反射消失，损害平面以下深浅感觉丧失，膀胱储留，通常持续24周l最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期不完全横贯：更多见不完全横贯：更多见l可见于骨折、椎间盘突出、髓外硬膜内占位（肿瘤、血肿）早期、蛛网膜炎l脊髓半切综合症（Brown-sequard）1、损伤侧痉挛性瘫痪、病灶水平以下深感觉障碍2、损伤对侧病灶水平以下传导束性痛温觉障碍（触觉障碍多不明显）l凡一侧下肢以运动障碍为主，而另一侧下肢以感觉障碍为主时，都应视为不典型的脊髓半切征完全完全不完全不完全备注备注瘫痪程度范围大、完全性截瘫、休克期恢复较慢不完全性截瘫程度稍轻、不对称、休克期恢复快感觉障碍程度范围大、双侧对称、丧失完全。尿道、肛门部粘膜感觉也丧失范围大小不定，不对称，缺失不完全。尿道、肛门部粘膜感觉正常早期，远端部分均可发生刺激现象：疼痛、异常感觉、感觉过敏等反射改变程度屈曲型截瘫（回缩后不再伸直单相反应）伸直性截瘫（回缩后又可回至原姿势双相反应）颈髓损害的定位诊断颈髓损害的定位诊断颈髓损害的主要特点是：（1）颈部及上肢疼痛；（2）四肢瘫痪；（3）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；（4）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。根据临床表现，可分为上（C1-6）、中（C4-6）、下（C7-8）三个水平。（1 1）高高颈颈髓髓（CC1-41-4）：常见于外伤骨折、寰枢椎脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变l自发痛：颈枕部痛、神经根刺激症状、颈部活动受限（强迫头位）l感觉障碍：病灶侧面部麻木疼痛，C2分布区感觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍l运动障碍：四肢痉挛性瘫痪l大、小便障碍l其他：常合并延髓损害，可影响发音、吞咽、心率、血压、呼吸，也可见眩晕、眼震、共济失调、肌萎缩(2)中中/下下颈颈髓髓（CC5 5T T1 1）：常见于肿瘤、颈椎骨关节病变、外伤、急性炎症等l自发痛：根痛限于肩胛带、前臂、手l感觉障碍：相应部分感觉减退或消失l运动障碍：双上肢弛缓性瘫、双下肢痉挛性瘫l大、小便障碍l其他：颈交感神经麻痹Horner征后索受损Lhermitte征 胸髓损害的定位诊断胸髓损害的定位诊断胸髓为脊髓的中段，是脊髓最长的一部分，也是发病最多的部位。胸髓横贯性损害主要表现为：（1）胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带感；（2）双下肢截瘫；（3）病变水平以下所有感觉障碍；（4）括约肌功能障碍；（5）反射异常（早期减弱或消失，后期亢进）。胸髓（胸髓（T T2 2-T-T1212）l自发痛：根痛似肋间神经痛，可伴有束胸感上胸T2-4根痛常在肋间、肩胛、上胸背中胸T5-8根痛常在下胸、上腹下胸T9-12根痛位于下腹、可向外阴放射 l感觉障碍：传导束型,节段水平取决于病变部位T2-第二肋以下T4齐乳头水平T6齐剑突水平T8齐肋缘T10平脐T12齐腹股沟感感觉觉障障碍碍的的上上界界不不绝绝对对代代表表病病损损的的上上界界，因常有神经根的损害影响因常有神经根的损害影响l运动障碍：双下肢痉挛性瘫痪l反射：腹壁反射减弱或消失，双下肢腱反射亢进，提睾反射减弱或消失上 T7-9：中 T9-11：可有Beevor征，急性胃扩张 下 T11-L1:l大小便障碍 腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害的腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害的定位诊断定位诊断胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为了描述方便将其分为腰膨大部（L1-L2）、圆锥部（S3-S5和尾节）及马尾来叙述。其受损的共同特点为：双下肢和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约肌功能障碍。腰骶髓（腰骶髓（L L1 1-S-S2 2）：）：位于胸1012椎间l自发痛：根痛突出，常位于下腰、腹股沟、大腿前，腰下部神经根病变，可见坐骨神经痛 l感觉障碍：呈节段性分布 l运动障碍：下肢弛缓性瘫痪 l其他：严重排尿障碍（尿失禁）L3以上损害可见Babinski征 L2-4 膝反射减弱或消失，跟腱反射保持或亢进 L5-S1足背、跖屈皆不能，跟腱反射消失，Babinski征阴性 圆锥（圆锥（S3-5及尾节及尾节）马尾（腰马尾（腰1椎以下的椎管内）椎以下的椎管内）自发痛自发痛不常见、轻；对称会阴或大腿处突出突出、重；常不对称，为根性重；常不对称，为根性会阴、大腿、下腰、沿骶神经分布感觉障碍感觉障碍明明显显、马马鞍鞍型型、对对称称、有分离现象有分离现象轻，也可呈马鞍型，不对称，无分离现象运动障碍运动障碍不明显,对称两下肢弛缓瘫，明显,不对称,可伴肌萎缩反射反射反射、变化轻、跟腱反射可减弱；肛门反射减弱或消失膝以下各种反射消失膝以下各种反射消失性性功功能能、大大小小便障碍便障碍严重且早期出现严重且早期出现不严重，出现晚营养障碍营养障碍突出、常见褥疮突出、常见褥疮不明显脊髓疾病的定性诊断脊髓疾病的定性诊断各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。一、根据病变部位确位疾病的性质一、根据病变部位确位疾病的性质（一）后根（一）后根神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。（二）后根及后索（二）后根及后索脊髓肿瘤、脊髓痨。（三）后索及脊髓小脑束（三）后索及脊髓小脑束家族性共济失调症。（四）后根、后索及侧索（四）后根、后索及侧索亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。（五）侧索及前角（五）侧索及前角肌萎缩性侧索硬化症（变性病）。（六）前角及前根（六）前角及前根脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉坏死。（七）脊髓中央灰质及前角（七）脊髓中央灰质及前角脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。（八）脊髓半切综合征（八）脊髓半切综合征脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。（九）脊髓横断性损伤（九）脊髓横断性损伤脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。二、根据起病情况及病程经过二、根据起病情况及病程经过（一）急性、亚急性起病（一）急性、亚急性起病见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。（二）慢性起病（二）慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。（三）病程长且进行性加重（三）病程长且进行性加重见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。（四）病程呈波动性（四）病程呈波动性见于多发性硬化。（五）与生具有者（五）与生具有者先天性疾病。（六）理化有毒因素接触史（六）理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。脊髓病变的诊断依据脊髓病变的诊断依据 临床症状与四个因素有关，对定位定性是必不可少的依据。1 1、病病变变部部位位：越高，运动麻痹、感觉与植物神经功能障碍越广神经根痛节段性运动障碍：肌萎缩节段性反射障碍：如二头肌反射、膝反射放射逆转现象：如叩跟腱（），却出现膝反射（）植物神经功能紊乱：立毛反射、划痕反射、排汗、皮温 2 2、横截面上扩延的速度：、横截面上扩延的速度：横贯性/不完全性3 3、在纵轴上蔓延的程度：、在纵轴上蔓延的程度：数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）4 4、病变速度与病程：、病变速度与病程：脊髓疾病诊断步骤脊髓疾病诊断步骤1.1.是否脊髓病变是否脊髓病变/一般症状？一般症状？2.2.确定病变的水平确定病变的水平/节段？节段？3.3.髓内或髓外？髓内或髓外？4.4.若是髓外若是髓外硬膜外或硬膜下？硬膜外或硬膜下？5.5.可能的病因、性质？可能的病因、性质？