抗栓与溶栓治疗指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The CardiovascularResearch Foundation,Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The CardiovascularResearch Foundation,*,Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The CardiovascularResearch Foundation,Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York,规范化抗栓与溶栓治疗,ACCP7,抗栓与溶栓治疗指南,福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙,U,U,Fighting CVD,ACCP7,抗栓与溶栓治疗指南建议分级,ACCP7,抗栓与溶栓治疗指南所采用的建议分级,推荐等级,风险,/,获益,证据强度及来源,意义,1A,明确,无局限性的,CRT,研究,强烈推荐,1C+,明确,无,RCT,研究但证据明确,强烈推荐,1B,明确,有局限性的,CRT,研究,强烈推荐,1C,明确,观察性研究,中等推荐,2A,不明确,无局限性的,CRT,研究,中等推荐,2C+,不明确,无,RCT,研究但证据明确,不太推荐,2B,不明确,有局限性的,CRT,研究,不太推荐,2C,不明确,观察性研究,极不推荐,S,1,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,U,U,Fighting CVD,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量,建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为,5mg,到,10mg,，根据,INR,值来决定以后的剂量。（证据级别：,2B,）,高龄患者的抗凝治疗,对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量,5mg,。（证据级别：,2C,）,口服抗凝治疗的监测频率,建议口服抗凝药物应用,2-3,次剂量后开始监测,INR,。（证据级别：,2C,）,口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过,4,周。（证据级别：,2C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围,INR,时剂量的调整,INRs,高于治疗范围但,5.0,，如果患者无明显出血，建议减量或暂停用药。增加监测频率，但,INR,降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。如果,INR,仅仅略高于治疗范围，无须调整剂量。（证据级别：,2C,）,INRs5.0,但,9.0,时，如果患者无明显出血，暂停下一次或两次用药，增加监测频率，当,INR,降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素,K1,（,1,2.5mg,口服）,尤其当患者出血危险增加时。如果患者因接受紧急手术而需要快速逆转,INR,，可应用维生素,K1,（,5mg,），,INR,将于,24,小时内下降。如果,INR,仍较高，可重复应用维生素,K1,（,1,2mg,口服）。（证据级别：,2C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围,INR,时剂量的调整,INRs9.0,，如果患者无明显出血，建议暂停华发林治疗并给予较高剂量的,K1,（,5,10mg,口服），使,INR,于,24,48,小时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用维生素,K1,。当,INR,降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。（证据级别：,2C,）,INRs,升高伴严重出血的患者，建议暂停华发林并给于维生素,K1,（,10 mg,缓慢静注），根据病情的紧急程度，可补充新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子,。可每隔,12,小时重复用维生素,K1,（证据级别：,1C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围,INR,时剂量的调整,INRs,升高伴危及生命的出血患者，建议暂停华发林并给于浓缩凝血酶原复合物或重组因子,。同时补充维生素,K1,（,10 mg,缓慢静注）。根据,INR,的数值，必要时重复上述过程。（证据级别：,1C,）,INRs,轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服维生素,K,，不予皮下（,SC,）用药。（证据级别：,1A,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整,对于血栓栓塞低危的患者，术前约,4,天停用华法林，使,INR,恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防性（如果侵入性操作使血栓形成的危险增加）应用小剂量,UFH,（,5000U SC,），或应用预防剂量的,LMWH,。术前还可以应用小剂量的,UFH,或预防剂量的,LMWH,。（证据级别：,2C,）,对于血栓栓塞中危度险的患者，术前,4,天停用华法林，使,INR,下降，术前,2,天应用小剂量,UFH,（,5000U SC,）或预防剂量的,LMWH,，术后给予小剂量,UFH,（或,LMWH,）和华法林。（证据级别：,2C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整,对于有血栓栓塞高度危险的患者，术前约,4,天停用华法林，使,INR,在手术前降至正常水平，当,INR,下降时（约术前,2,天）开始应用全量,UFH,或全量的,LMWH/,在术前准备阶段，门诊患者可皮下（,SC,）注射,UFH,，住院后给予,UFH,持续静脉滴注，术前约,5,小时停止用药，这样在手术时抗凝作用就会消失。另一种方法是可以在术前继续应用皮下（,SC,）,UFH,或,LMWH,，术前,12,到,24,小时停止用药，使手术期间的抗凝作用非常小或消失，术后应用小剂量的,UFH,（或,LMWH,）并开始华发林的治疗。（证据级别：,2C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整,对于出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，,INR,控制于,1.3,1.5,。术前,4,到,5,天开始减少华法林剂量。术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量,UFH,（,5000U SC,）或应用预防剂量的,LMWH,。（证据级别：,2C,）,因进行牙科手术需要控制局部出血的患者，建议应用氨甲环酸漱口（证据级别：,2B,）或氨基已酸漱口，无须停止抗凝治疗。（证据级别：,2B,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,狼疮抑制因子存在时的治疗范围,狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的患者，建议,INR,目标值为,2.5,（,INR,范围，,2.0,3.0,）（证据级别：,2B,）。,INR,治疗范围内出现血栓栓塞事件复发或有其它血栓栓塞事件的危险因素的患者，建议,INR,目标值为,3.0,（,INR,范围,2.5,3.5,）（证据级别：,2C,）,维生素,K,拮抗剂的药理学和应用,抗凝监测和管理模式,建议管理口服抗凝治疗的医生应有系统并有条理地进行抗凝治疗，将患者的教育、系统,INR,监测、随访以及将结果和剂量的调整与患者进行良好的沟通等诸多因素良好的整合（证据级别：,1C+,）,S,2,静脉血栓栓塞的预防,U,U,Fighting CVD,静脉血栓栓塞的预防,一般推荐：,建议机械性预防性方法主要用于高出血危险的患者（证据级别：,1C+,），或者作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：,2A,）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采用谨慎的态度。,建议不单独使用啊司匹林用于任何患者群体,VTE,的预防。（证据级别：,1A,）。,对于每一种不同的抗栓药，推荐临床医生参考制造商提供的用药指南。,静脉血栓栓塞的预防,一般推荐：,在决定,LMWH,、,fondaparinux,、直接凝血酶抑制剂及其它通过肾脏清除的抗栓药物的剂量时，建议应考虑肾功能受损的程度，特别是在老年人或出血风险较高者。（证据级别：,1C+,）,所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，需采取预防性抗凝时应特别小心（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,普通外科手术,低危的普外科患者在接受小手术、年龄,40,岁、无其他危险因素的患者都属于中危患者。推荐使用低剂量的,UHF5000U bid,或,LMWH3400U/,日预防血栓形成。（证据级别：均为,1A,）,普外科较高危患者包括：非大型外科手术、年龄,60,岁或有其他危险因素，或接受大型手术、年龄,40,岁或有其他危险因素的患者。推荐采用低剂量的,UHF5000U tid,或,LMWH3400U/,日预防血栓形成,（证据级别：均为,1A,）,静脉血栓栓塞的预防,普通外科手术,具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗（如，低剂量,UHF tid,或,LMWH3400U/,日）及,GCS,（分级加压弹力袜）和,/,或,IPC,（间断空气加压）进行预防。（证据级别：,1C+,）,具有较高出血风险的普外科患者，建议使用恰当,GCS,或,IPC,进行机械预防，从开始至少用到出血危险下降（证据级别：,1A,）,某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推荐出院后应用,LMWH,预防性抗凝（证据级别：,2A,）。,静脉血栓栓塞的预防,血管外科手术,建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞因素的患者，临床医生无需常规采取预防措施（证据级别：,2B,）,对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的患者，推荐采用低剂量,UFH,或,LMWH,预防血栓（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术,对于因良性疾病进行妇科手术,30min,的患者，除早期、持续活动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别：,1C+,）,接受妇科腹腔镜操作并有其他,VTE,危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量,UFH,、,LMWH,、,IPC,或,GCS,（证据级别：均为,1C,）,建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：,1A,）,对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，建议使用低剂量,UHF5000U bid,（证据级别：,1A,）。也可采用,LMWH3400U/d,（证据级别：,1C+,），或在手术前开始应用,IPC,并持续至患者可以活动为至。（证据级别：,1B,）,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术,对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有其他,VTE,危险因素的患者，我们推荐常规应用低剂量,UHF5000U tid,（证据级别：,1A,）或大剂量,LMWH,（如，,3400U/,日（证据级别：,1A,）进行预防。替代治疗方法包括单用,IPC,直至出院（证据级别：,1A,），或低剂量,UFH/LMWH,联合,GCS,或,IPC,等机械性预防措施（证据级别：均为,1C,）,接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：,1C,）。对于极高危的患者，包括行癌症手术、年龄,60,岁或既往有,VTE,史者，建议出院后继续预防血栓持续,2,4,周（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术,接受经尿道手术后其他低危泌尿外科手术的患者，建议除早期、持续活动外无需采取特殊的预防措施（证据级别：,1C+,）,接受大型、开放性泌尿外科手术的患者，推荐常规使用低剂量,UFH2,次,/,日或,3,次,/,日进行血栓预防（,1A,级）。其它替代预防措施包括,IPC,和,/,或,GCS,（证据级别：,1B,）或,LMWH,（证据级别：,1C+,）,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术,有活动性出血或出血风险极高的泌尿外科患者，建议使用机械性预防措施,GCS,和,/,或,IPC,直至出血危险下降（证据级别：,1C+,）,对于有多重危险因素的患者，推荐联合应用,GCS,和,/,或,IPC,及低剂量,UHF,或,LMWH,（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,腹腔镜手术,除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（,1A+,）,接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量,UHF,、,LMWH,、,IPC,或,GCS,（,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术,接受择期全髋关节置换（,THR,）的患者，建议常规采用下列三种抗凝剂之一：,LMWH,（常用的高危剂量，在术前,12,小时或术后,12,24,小时开始或在术后,4,6,小时开始给予常用高危剂量的一半，并在第二天增加至常用高危剂量）；,Fondaparinux,（剂量,2.5mg,，术后,6,8,小时开始应用）；,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术,术前或术后当晚开始应用调整剂量的,VKA,（,INR,目标,2.5,；范围,2.0,3.0,）（均为,1A,）,意义及倾向。我们不推荐在,LMWH,及,VKA,基础上选用,fondaparinux,，或在,VKA,之上选用,LMWH,，因为对于造影证实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。,不建议将啊司匹林、右旋糖苷、低剂量,UFH,、,GCS,、,IPC,或,VFP,单独作为这些患者血栓预防的手段（,1A,）。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术,接受择期全膝关节置换术（,TKA,）的患者常规使用,LMWH,（普通高危剂量）、,fondaparinux,或调整剂量的,VKA,（目标,INR2.5;,范围,2.0,3.0,）,(,均为,1A),。,意义及倾向。我们不推荐在,LMWH,及,VKA,之上选用,fondaparinux,，或在,VKA,之上选用,LMWH,，因为对于造影证实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术,优化的,IPC,治疗是预防抗凝的替代方法（,1B,）。,不建议单独采用下述任一方法来预防血栓：阿司匹林（证据级别：,1A,），低剂量,UFH,（证据级别：,1A,）或,VFP,（证据级别：,1B,）。,静脉血栓栓塞的预防,膝关节镜,除早期活动外，建议临床医生无需采用常规血栓预防措施（证据级别：,2B,）。,接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在,VTE,危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用,LMWH,预防血栓（证据级别：,2B,）。,静脉血栓栓塞的预防,髋部骨折手术,接受,HFS,的患者建议常规使用,fondaparinux,（证据级别：,1A,）、普通高危剂量的,LMWH,（,1C+,级）、调整剂量,VKA,（目标,INR2.5,，,INR,范围,2.0,3.0,）（证据级别：,2B,）或低剂量,UHF,（证据级别：,1B,）,不建议单独应用阿司匹林（证据级别：,1A,）,如果手术可能被延迟，建议自入院后到手术期间应用低剂量,UFH,或,LMWH,预防血栓。（证据级别：,1C+,）,如果由于出血风险较高而抗凝禁忌时，推荐采用机械性措施预防（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题,在大型骨科手术中，建议根据某一药物的疗效出血的平衡来决定开始药物预防的时机（,1A,级）。术前或术后应用,LMWH,的差别很小，故两种用法都可以（证据级别：,1A,）。,不建议在无症状的大型骨科手术患者出院时常规进行多普勒超声（,DUS,）筛查（证据级别：,1A,）,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题,接受,THK,、,TKA,或,HFS,的患者，建议应用,LMWH,（高危剂量）、,fondaparinux,（,2.5mg/,日）或一种,VKA(,目标,INR,值,2.5,，,INR,范围,2.0,3.0),，疗程至少,10,天（证据级别：,1A,）,接受,THR,或,HRS,患者，建议延长给药时间至术后,28,35,天（证据级别：,1A,）、一中,VKA,（证据级别：,1A,）或,fondaparinux,（证据级别：,1C+,）。,HFS,建议选用,fondaparinux,（证据级别：,1A,）、,LMWH,（证据级别：,1A,）或一种,VKA,（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,择期脊柱手术,除早期、持续活动外，建议没有其他危险因素的脊柱外科患者无需常规采取血栓预防措施（证据级别：,1C,）,对于有其他危险因素（如高龄、已知恶性肿瘤、存在神经损伤、既往,VTE,史或前手术入路等）并接受脊柱外科手术的患者，推荐采取一定的预防措施（证据级别：,1B,）,具有其他危险因素的患者，建议下列任意一种预防措施：术后单用低剂量,UHF,（证据级别：,1C+,）；术后单用,LMWH,（证据级别：,1B,）；、或围手术期单用,IPC,（证据级别：,1B,）。还可以在围手术期单用,GCS,（证据级别：,2B,），或,IPC,联合,GCS,（证据级别：,2C,）。有,VTE,多重危险因素的患者，推荐联合使用低剂量,UHF,或,LMWH,加,GCS,和,/,或,IPC,（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,下肢离断性损伤,对于下肢离断性损伤的患者，建议临床医师无需常规采取血栓预防措施（证据级别：,2A,）。,静脉血栓栓塞的预防,神经外科手术,进行大型神经外科手术的患者，建议常规进行血栓预防（证据级别：,1A,）。,接受颅内神经外科手术的患者，建议采用,IPC,或,IPC,联合,GCS,进行预防（证据级别：,1A,）,低剂量,UHF,（证据级别：,2B,）或术后应用,LMWH,（证据级别：,2A,）可作为上述方法的替代。,对高危神经外科患者，建议采用机械性措施，如,GCS,或,/,和,IPC,联合药物（如，低剂量,UHF,或,LMWH,）预防（证据级别：,2B,）。,静脉血栓栓塞的预防,创伤,具有至少一项,VTE,危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防（证据级别：,1A,）。,若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始应用,LMWH,（证据级别：,1A,）。,若由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用,LMWH,时，推荐采用,IPC,或单用,GCS,进行机械性预防（证据级别：,1B,）,静脉血栓栓塞的预防,创伤,对于,VTE,风险较高的患者（如，存在,SCI,、下肢或骨盆骨折、严重的颅脑损伤或股静脉置管），以及未进行最佳预防措施或未采取任何预防措施的患者，建议进行,DUS,筛查（证据级别：,1C,）。,不建议将下腔静脉滤器（,IVCFs,）用作创伤患者的一级预防（证据级别：,1C,）。,建议持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：,1C+,）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用,LMWH,或一种,VKA,（目标,INR2.5,，,INR,范围,2.03.0,）预防血栓（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞的预防,急性脊柱损伤（,SCI,）,建议所有急性,SCIs,患者均应进行预防性抗栓治疗（证据级别：,1A,）,不建议将低剂量,UHF,、,GCS,单独作预防手段（证据级别：,1A,）。,建议记性,SCI,患者应用,LMWH,预防血栓，且一旦活动出血停止即应开始用药（证据级别：,1B,）。作为,LMWH,的替代，建议联合应用,IPC,和低剂量,UHF,（,2B,）或,LMWH,（证据级别：,2C,）。,如果损伤早期预防性抗凝禁忌，建议使用,IPC,和,/,或,GCS,（证据级别：,1C,）。,不建议将,IVCF,用作,PE,的一级预防（证据级别：,1C,）。,在急性,SCI,的康复期，建议持续预防性应用,LMWH,或改为一种口服,VKA,（,INR,目标值,2.5,，,INR,范围,2.0,3.0,）（证据级别：,1C,）。,静脉血栓栓塞的预防,烧伤,对于有一个或多个传统,VTE,危险因素（包括高龄、病态肥胖、大面积或下肢烧伤、同时存在下肢外伤、留置股静脉导管和,/,或延长制动时间）的烧伤患者，建议尽可能进行血栓预防（证据级别：,1C+,）。,如果没有禁忌证，建议只要安全应尽早开始应用低剂量,UFH,或,LMWH,（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,医疗条件,住院的急性重症患者，有充血性心力衰竭或严重的呼吸道疾病，或卧床并伴有一种或多种危险因素（包括活动性癌症、既往,VTE,病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）的患者，建议预防性应用低剂量,UHF,（证据级别：,1A,）或,LMWH,（证据级别：,1A,）。,具有,VTE,危险因素并有预防性抗凝禁忌证的患者，建议使用,GCS,或,IPC,等机械性预防措施（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞的预防,癌症患者,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓（证据级别：,1A,）。参照相关外科手术部分的建议。,由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前危险状态相适应的预防性抗栓治疗（证据级别：,1A,）。参照内科患者处理的相关建议。,对于长期置入静脉导管（,CVCs,）的癌症患者，建议临床医生无需常规预防血栓形成（证据级别：,2B,）。特别建议临床医生不使用,LMWH,（证据级别：,2B,），并反对使用固定剂量的华法林（证据级别：,1B,）。,静脉血栓栓塞的预防,重症监护,进入重症监护病房时，建议评估所有患者的,VTE,风险，相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：,1A,）。,对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如,GCS,和,/,或,IPC,，直到出血风险降低（证据级别：,1C+,）。,对于有中度,VTE,危险的患者（如，合并内科疾病后术后患者），建议使用低剂量,UFH,或,LMWH,进行预防（证据级别：,1A,）。,对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用,LMWH,预防性抗凝（证据级别：,1A,）。,静脉血栓栓塞的预防,长途旅行,对于长途旅行者（如飞行时间,6,小时）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行腓肠肌伸缩（证据级别：,1C,）。,对于有其他,VTE,危险因素的旅行者，建议采取上述一般措施。若推测患者的静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防，我们建议使用合适的、膝下型,GCS,，提供踝部,15,30mmHg,的压力（证据级别：,2B,），或在起飞前预防性注射一剂,LMWH,（证据级别：,2B,）。,不建议使用阿司匹林作为旅行相关,VTE,的预防（证据级别：,1B,）。,S,3,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,U,U,Fighting CVD,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,下肢急性,DVT,的起始治疗,有客观证据证实的,DVT,患者，推荐应用,SC LMWH,或,SC UFH,（证据级别：均为,1A,）。,对于临床高度怀疑,DVT,患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗（证据级别：,1C+,）。,急性,DVT,，建议应用,LMWH,或,UFH,治疗至少,5,天（证据级别：,1C,）。,治疗的第一天建议采用,VKA,联合,LMWH,或,UFH,，当,INR,稳定并且,2.0,时，停止肝素治疗（证据级别：,1A,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,静脉,UFH,治疗,DVT,如果选择静脉,UFH,，建议持续滴注，根据,aPTT,调整剂量，使,aPTT,的延长相当于肝素的抗,Xa,因子水平,0.3,0.7IU/mL,（采用,amidolytic,法测定）（证据级别：,1C+,）。,对每日需要应用大剂量,UFH,，不能达到治疗范围,aPTT,的患者，建议测定,Xa,因子以指导剂量（证据级别：,1B,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,皮下注射,UFH,治疗,DVT,对于急性,DVT,患者，建议,SC UFH,可以完全替代,IV UFH,（证据级别：,1A,）。,对于接受,SC UFH,的患者，建议初始剂量,35000U/24h,，随后调整剂量维持,aPTT,处于治疗范围（证据级别：,1C+,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH,治疗,DVT,对于急性,DVT,患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射,LMWH,每日,1,次或,2,次优于,UFH,；住院患者如果需要也可以采取相同的措施。,应用,LMWH,治疗的急性,DVT,患者，不推荐常规监测抗,Xa,因子水平（证据级别：,1A,）。,严重肾功能衰竭患者，建议静脉,UFH,由于,LMWH,（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身性应用溶栓治疗,DVT,DVT,患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：,1A,）。,某些患者，如巨大骼骨静脉,DVT,存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管引导的溶栓治疗,DVT,对于,DVT,患者，不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗（证据级别：,1C,）。,建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢题（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术以及外科血栓切除术治疗,DVT,对于,DVT,患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术（证据级别：,1C,）。,对于巨大骼骨静脉,DVT,存在肢体坏疽危险患者，建议行血栓切除术（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗,DVT,对于大多数,DVT,患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：,1A,）。,对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝并发症患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：,2C,）；以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,非甾体类抗炎药治疗,DVT,不推荐应用非甾体类抗炎药治疗,DVT,（证据级别：,2B,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,制动,建议,DVT,患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：,1B),。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,对于短暂性（可逆性）危险因素造成的,DVT,首次发作的患者，推荐长期,VKA,治疗,3,月，由于短期治疗（证据级别：,1A,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,注：后一建议即适用于近端静脉血栓形成患者也适用于局限于腓静脉的有症状的,DVT,患者。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,对于首次发生的特发性,DVT,患者，推荐使用,VKA,治疗至少,6,12,个月（证据级别：,1A,）。,建议对首次发生的特发性,DVT,患者考虑给予无限期抗凝治疗（证据级别：,2A,）,意义和倾向：本建议有限考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,对于,DVT,合并癌症患者，建议,LMWH,抗凝,3,6,个月（证据级别：,1A,）。对于这些患者，推荐无限期治疗或直至癌症治愈（证据级别：,1C,）。,对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子,V Leiden,和凝血酶原,20210,基因突变）的患者首次发生,DVT,，建议治疗,12,个月（证据级别：,1C+,）。提议无限期进行抗凝治疗（证据级别：,2C,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或蛋白,S,缺陷而首次发生,DVT,的患者，或存在因子,V Leiden,和凝血酶原,20210,基因突变、同类半胱胺酸血症或因子,高水平（超过正常的第,90%,百分位数）而首次发生,DVT,的患者，推荐治疗,6,12,个月（证据级别：,1A,）。提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗（证据级别：,2C,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,对于发生两次以上客观证据证实的,DVT,患者，提议予以无限期治疗。（证据级别：,2A,）。,建议调整,VKA,剂量使整个治疗间期,INR,维持于靶目标,2.5,（范围，,2.0,3.0,）（证据级别：,1A,）。不推荐高强度,VKA,抗凝治疗（,INR,，,3.1,4.0,）。不推荐,INR,低于,2.0,3.0,的低强度,VKA,治疗（,INR,，,1.5,1.9,）（证据级别：,1C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,DVT,接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益（证据级别：,1C,）。,建议采用压迫超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测,D,一二聚体水平（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH,长期治疗,DVT,对于大多数,DVT,合并癌症的患者，建议使用,LMWH,治疗至少,3,6,个月（证据级别：,1A,）。,注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的,LMWH,是达肝素，先以,200IU/kg,体重，每天一次，治疗一个月，随后减至,150IU/kg,或,Tinzaparin 175IU/kg,，皮下注射，每天一次。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,弹力袜预防血栓后综合征,DVT,发作后,2,年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达,30,40mmHg,（证据级别：,1A,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,血栓后综合征的物理治疗,对于,PTS,导致腿部严重水肿患者，建议使用间断充气压迫（证据级别：,2B,）,对于,PTS,导致腿部轻度水肿患者，建议穿戴弹力加压袜（证据级别：,2C,）。,PTS,的药物治疗,PTS,引起的轻度水肿患者，建议使用,Rutosides,（证据级别：,2B,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IV UFH,或,LMWH,治疗肺栓塞,对于客观证据证实的非大块肺栓塞，建议短期使用,SC LMWH,或,IV UFH,治疗（证据级别：,1A,）。,对于临床高度怀疑,PE,患者，建议在等待诊断性检查结果同时给予抗凝治疗（证据级别：,1C+,）。,对于急性非大块,PE,，推荐,LMWH,优于,UFH,（证据级别：,1A,）。,对于急性非大块,PE,，推荐使用,LMWH,或,UFH,治疗至少,5,天（证据级别：,1C,）。,对于急性非大块,PE,应用,LMWH,治疗患者，不推荐常规检测抗,Xa,因子水平（证据级别：,1A,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IV UFH,或,LMWH,治疗肺栓塞,对于严重肾功能衰竭，建议,IV UFH,优于,LMWH,（证据级别：,2C,）。,如果选择,IV UFH,，推荐持续静脉滴注，根据相应于肝素抗,Xa,因子水平,0.3,0.7IU/ml,（采用,amidolytic,分析）调整剂量，使,aPTT,达到和维持适当的延长（证据级别：,1C+,）。,对于需要大剂量,UFH,而不能达到治疗范围,aPTT,的患者，推荐测定抗,Xa,因子水平以指导治疗（证据级别：,1B,）。,在治疗的第一天，推荐,VKA,联合,LMWH,或,UFH,治疗，当,INR2.0,并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：,1A,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身和局部溶栓药物治疗肺栓塞,对于大多数,PE,患者，推荐临床医生不要使用全身溶栓治疗（证据级别：,1A,）。对于有选择的患者，提议全身溶栓治疗（证据级别：,2B,）。对于血流动力学不稳定的患者，建议使用溶栓治疗（证据级别：,2B,）。,建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（证据级别：,1C,）。,对于接受溶栓药物的,PE,患者，建议使用短期静脉溶栓优于长时间静脉用药（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术治疗,PE,对于大多数,PE,患者，不推荐使用机械治疗方法（证据级别：,1C,）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械治疗方法（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,肺动脉血栓切除术治疗,PE,对于大多数,PE,患者，不建议采用肺动脉血栓切除术（证据级别：,1C,）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用肺动脉切除术（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗,PE,对于存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：,2C,）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,PE,对于一过性（可逆性）危险因素导致的首次发生的,PE,患者，推荐使用,VKA,治疗至少,3,个月（证据级别：,1A,）。,对于首次发生的特发性,PE,患者，推荐,VKA,治疗至少,612,个月。,对于首发的特发性的,PE,患者，可考虑无限期抗凝治疗（证据级别：,2A,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,PE,对于,PE,合并癌症患者，推荐,LMWH,抗凝治疗,36,个月（证据级别：,1A,），对于这些患者，推荐无限期治疗直至癌症治愈（证据级别：,1C,）。,对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子,V Leiden,和凝血酶原,20210,基因突变）的首发,PE,患者，推荐治疗,12,个月（证据级别：,1C+,）。对于这些患者，建议无限期抗凝治疗（证据级别：,2C,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,PE,对于抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或蛋白,S,缺陷的首发,PE,患者，以及存在因子,V Leiden,和凝血酶原,20210,基因突变、同型半胱胺酸血症或因子,水平高（超过正常的第,90%,百分位数）的首发,PE,患者，推荐治疗,6,12,个月（证据级别：,1A,）。建议对于特发性,PE,患者给予无限期治疗（证据级别：,2C,）。,意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK,拮抗剂长期治疗,PE,对于发生两次以上,PE,患者，建议予以无限期抗栓治疗（证据级别：,2A,）。,建议调整,VKA,剂量使整个治疗间期,INR,维持于靶目标,2.5(,范围，,2.0,3.0),（证据级别：,1A,），不推荐高强度,VKA,抗凝治疗（,INR,，,3.1,4.0,）。不推荐,INR,低于,2.0,3.0,的低强度,VKA,治疗（,INR,，,1.5,1.9,）（证据级别：,1A,）。,接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH,长期治疗,PE,对于,PE,合并癌症患者，推荐,LMWH,抗凝,36,个月（证据级别：,1A,）。,注：在随即临床试验中确切证实长期治疗有效的,LNWH,是达肝素，先以,200IU/kg,体重，每天一次，治疗,1,个月，随后减至,150IU/kg,或,Tinzaparin 175IU/kg,，皮下注射，每天一次。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺动脉血栓内膜切除术、,VK,拮抗剂和腔静脉滤器治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压,对于某些,CTPH,患者，如在有经验的外科,/,内科医疗小组看护下的患者，推荐肺动脉内膜切除术（证据级别：,