肌松药临床应用的常见问题及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,郑大,二附院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郑州大学第二附属医院麻醉科,董 铁 立,肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药应用安全性,应用肌松剂死亡率增高,5,倍,*对药理学特性缺乏了解,*残余作用影响没有认识,*没有肌松程度监测指南,*不用药物拮抗残余作用,1954,Beecher.Millers Anesthesia,Sixthy.490,肌松药应用安全性,麻醉期间心跳骤停发生率为,4.3/,万,全麻期间心跳骤停发生率,3.2,7.8/,万,区域阻滞心跳骤停发生率为,1.5/,万,麻醉监测心跳骤停发生率为,0.1/,万,Sprung,Juraj,，,et al:Anesthesiology,2003,99(2):259269.,合理应用、势在必行,让问题不再是问题,！,讨论问题,：,一、,肌松药与气管插管,二、,肌松药的不良反应,三、肌松药残余作用与拮抗,四、肌松药应用的选择,肌松药的时效和剂量概念,单次肌颤搐刺激,(single twich stimulus,Th),刺激方法：,0.1-0.15,Hz,0.2 ms,10s,重复一次。,一、,肌松药与气管插管,起效时间 -注药肌缩力最大抑制,临床时效 -注药,T,1,25%,恢复,恢复时间 -注药,T,1,75%,恢复,恢复指数 -,T,1,25%,恢复,T,1,75%,恢复的时间,ED,95,剂量,：,Th,抑制,95%,的量,插管剂量,一般为,2,ED,95,一、,肌松药与气管插管,气管插管使用肌松药的方法：,(1),琥珀胆碱,1-2mg/kg,(2),非去极化肌松药,+,琥珀胆碱,(3),维库溴铵、阿曲库铵,(2-3,倍,/kgED,95,),(4),罗库溴铵,2-3,倍,/kgED,95,(5),顺阿曲库铵,4-6,倍,/kgED,95,哪种用药方法能满足快速插管的要求？,目前常用肌松剂的插管时间,琥珀胆碱,ED,95,是,0.3mg/kg,，,1mg/kg3,倍,ED,95,的,剂量,起,效时间,：,15 ng/ml,心缩力 心脏传导阻滞,支气管痉挛 肺血管收缩,50 ng/ml,“,组胺性休克,”,严重发紺 心搏骤停,维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺,(ng/ml,),杭燕南教授提供,血浆组胺含量,（,ng/ml,）,正常条件下血浆半衰期大大短于,1min,正常组胺水平应低于,1ng/ml,，超过,2ng/ml,必然伴有明显的生理变化,测定,Cisa.,给予前后的血浆组胺水平,(ng/ml),0.15 mg/kg,组和,0.25 mg/kg,组各,20,例,Cisa.,基础值,3 min 5 min,0.15,组,0.290.38 0.420.49 0.310.39,0.25,组,0.380.36 0.460.68 0.260.19,Doenicke AW,et al.Anesth Analg.1998;87(2):434-8.,有报道证实：,8xED95,血组胺浓度仍不,超过临床界定标准！,减轻肌松药的组胺释放,组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度,10,-,20,倍时导致严重的心血管虚脱,1),合理掌握剂量,阿曲库铵静注,0.3-0.4mg/kg,可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至,0.5mg/kg,、,0.6mg/kg,和,0.8mg/kg,，则分别有,30%,、,50%,和,90%,的病人产生组胺释放反应,2),改变注射方法,减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用,3),避免一次性注射,在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻,4),正确选择肌松药,:,顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人,使用肌松药务必谨慎,5),使用,H1,和,H2,拮抗药,在静注肌松药前先静注组胺,H1,和,H2,受体的拮抗药可以预防,减轻肌松药的组胺释放,胆碱能受体兴奋或抑制作用,肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱,(ACh),样结构，亲,ACh,受体；琥珀胆碱由两个,ACh,分子组成。肌松药或多或少作用于神经,-,肌接头以外的胆碱能受体：,非去极化肌松药阻滞,琥珀胆碱兴奋,B,、,胆碱能受体兴奋或抑制作用,庄心良,.,现代麻醉学，,2003,562.,琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋,致不同类型的心律失常,小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿,心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次 静注。,强烈持久的运动神经终板去极化,肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应,严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能,B,、,胆碱能受体兴奋或抑制作用,喹啉类,箭毒抑制交感神经节,N,样胆碱能受体,血压下降,甾类,泮库溴铵甾核,A,环上的季铵基,ACh,样结构易抑制心脏,M,2,-,胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。,维库溴铵甾核,A,环改为叔铵基,无心血管副反应。,罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；,2,ED,95,量可使心率增加 6772,bpm,Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.,B,、,胆碱能受体兴奋或抑制作用,C,、,肌松药化学结构基团的特殊作用,肌松药大多均有季铵基团,可引起过敏样反应,琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。,D,、,肌松药代谢引起的不良反应,阿曲库铵的分解产物,N-,甲基四氢罂粟碱,laudanosine,，劳丹碱,是叔铵化合物，,易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。,对策：,避免大剂量长时间使用！,D,、,肌松药代谢引起的不良反应,维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵,肌松作用为母药的,50%,60%,，若肾排减,少，则易致肌松恢复延迟。,对策：,减少用量、恢复期使用对抗剂！,肌纤维束颤,术后肌痛,眼内压增高,胃内压增高,颅内压增高,高钾血症,胆碱酯酶缺乏病人恢复延长,诱发恶性高热,琥珀胆碱的不良反应,男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。,诱导：,Sch,10,mg,1,min,后 注,Sch,90,mg,。,3,min,发生室颤。开始复苏。,5,min,K,+,9,mEq/L,15,min,复苏成功。,K,+,5.95,mEq/L,Sch,截瘫,高,K,+,心博骤停,张国楼.,J Clin Anesthesiol，1984,恶性高热综合征,MHS,氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,USA,讨论问题,一、肌松药与气管插管,二、肌松药的不良反应,三、肌松药残余作用与拮抗,四、肌松药应用的选择,三、肌松药残余作用与拮抗,肌松药,残留作用,危害,咽喉部肌无力,上呼吸道梗阻,返流误吸,颈动脉体缺氧性,通气反应抑制,呼吸无力,通气不足,缺氧和高碳酸血症,咳嗽无力,排痰困难,肺部并发症,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用危害,Tiret,20,万例全麻病人麻醉死亡,55,例,(,法国,)50%,是由于残余肌松呼吸抑制,Lunn 11,例全麻后呼吸抑制中,(,英国,)5,例与残余肌松作用有关,Austallari,近,20,年麻醉死亡主要原因之一,是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松,麻醉恢复期的杀手！,肌松药残留作用,2002,2001,2000,1997,Eriksson,TOF 90%,Engboack,TOF 80%,1989,Ali,TOF 70%,1974,安全,肌松药残留作用,TOF 0.7,呼吸肌无力、通气不足,吞咽讲话困难、视觉障碍,Lars I Eriksson Sweden,TOF 0.9,咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸,肺部并发症,抑制颈动脉体化学感受器,缺氧性通气反应,下降,肌松药残留作用,TOF,吞咽染料入气道,0.6 4/10,0.7 2/10,0.8 1/10,0.9 0/10,不同,TOF,吞咽染料误入气道情况,肌松药残留作用因素,个体差异,老年，肝肾功不全、慢性消耗,低体温,(34-35)/PH,药物相互作用,肌松药残留作用因素,低体温,*减轻运动神经的传导,*抑制,Ach,合成移动释放,*抑制肌松药的代谢和排泄,*新斯的明作用高峰,4.2,延至,5.5min,35,降至,34,拇内收肌收缩幅度下降,10%-16%,*,协同肌松药效应的药物及病理生理状态,吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素,速尿,阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾,*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态,内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高血钙、高血钾、低血镁,肌松药残留作用因素,常规拮抗,肌松药残留作用减少术后,24h,死亡率,未拮抗,肌松残留作用,能够增加手术后的死亡率,Anesthesiology 2005,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用,拮抗药,新斯的明抑制,Ach,酯酶，增加,Ach,浓度,拮抗时机：,TOF,有,2,个反应或自主呼吸,拮抗剂量：,0.04-0.07mg/kg (,总量,5mg)2min,起效，,7-15min,达峰，维持,60min,肌松药残留作用,拮抗药,产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应,肠蠕动增强 分泌物增多,心率减慢 支气管收缩,联合阿托品（一半剂量），,1030sec,起效,1216min,达峰，维持,46h,婴幼儿,/,老年人,脑损害患儿,心律失常,/,心力衰竭,/,冠心病,/,二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,肌松药残余阻滞作用的评估,头能够持续,抬离枕头,5 s,握力达到基础值,80%,以上,能较有力地,咬住压舌板,MIP,超过,-43 cmH,2,O,自主呼吸,P,ET,CO,2,能保持正常水平,判断肌松药残余阻滞作用,基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸,SpO,2,能保持正常水平,MIP,最大吸气口腔压,讨论问题,一、肌松药与气管插管,二、肌松药的不良反应,三、肌松药残余作用与拮抗,四、肌松药应用的选择,四、肌松药应用的,选择,三种选择的情况,1,、个体化的选择（科学的，参考专家共识）,2,、医疗资源的选择（无奈）,3,、自己熟悉掌握的选择（局限）,理,想,的,肌,松,药,作用起效快；,有效间期短；,药效容易拮抗,；,非去极化阻滞,无蓄积作用；,胎盘透过率低,；,无神经节阻滞；,无,M,胆碱能受体抑制；,无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用；,安全、有效、实惠、便捷,生理,pH,条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份；,性价比高；,常温下长期保存,效果仍稳定。,肌松药选用的原则,安全,有效,实惠,便捷,熟悉,顺式阿曲库铵,优点：,无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。,主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。,肌松效能强，约是阿曲库铵的,3-5,倍。,代谢产物,N-,甲基罂粟碱是阿曲库铵的,1/10,。,应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常,等特殊患者。,缺点：,起效时间较长,(,可加大剂量，缩短起效时间,4-8 X ED95,),。,需,要,冷藏,（东英的库泰不需冷藏,。,),麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药,追加肌松药的原则,根据,药物特性,患者病理生理特点,药物相互作用,手术不同阶段,对肌松要求,决定追加肌松药,时间和剂量,以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求,长时间手术,体外循环心内直视手术,手术后需行机械通气,可选用长时效肌松药,注意术后呼吸抑制延长,设体重 65,kg,病人,拟输,顺式阿曲库铵,3,g,kg,-1,min,-1,（,1-3,g,）,配药：取,顺式阿曲库铵,20,mg,稀释至 20,ml,（,顺式阿曲库铵,浓度=1000,g,/ml）,K,值,=,60/1000,=,0.06,泵速 =体重,剂量,K,值,=65,3,0.06,=11.7,（,ml/h）,泵注顺阿曲库铵泵速计算举例,剖宫产病人,肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障,应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响,建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松,特殊病人肌松药的选择,分娩期间麻醉药物选择问题,分子量,600,的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿,丙泊酚,178.3,咪达唑仑,325.7,吗啡,285.34,哌替啶,247,芬太尼,336.5,阿托品,578.84,新斯的明,334.39,氨茶碱,456.46,琥珀胆碱,泮库溴铵,维库溴铵,罗库溴铵,哌库溴铵,筒箭毒碱,阿曲库铵,米库氯铵,顺阿曲库铵,397.34,572.88,527.94,529.79,602.9,645.23,929.48,1003,929.48,非去极化类,甾 类 苄异喹啉类,超短时效,琥珀胆碱,短 时 效 瑞库溴铵 米库氯铵,中 时 效,维库溴铵 阿曲库铵,罗库溴铵 顺阿曲库铵,长 时 效,泮库溴铵,多库氯铵,哌库溴铵,有效作用时间：,从静注,2,倍,ED95,肌松药完毕至,T,1,恢复到基础值,25%,的时间,去极化类,有效作用,时间,(50 min),与其他肌松药的复合应用,符合非去极化肌松药复合应用一般规律,化学结构相同者作用相加,化学结构不同者作用协同,Breslin,报道：,先给罗库溴铵0.6,mg/kg,，,Th 25%,恢复时给顺式阿曲库铵0.03,mg/kg,，,后者临床时效延长33%；,再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。,Breslin DS,et al.Anesth Analg,2004,98：107.,不仅要掌握肌松药的作用也要知道其副作用,更要学会防治副作用的方法,取长补短联合应用,没有最好的药物只有最好的医生,安全第一！,小 结,谢谢大家,!,