胆道系统疾病1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解剖概要,胆道系统,肝内胆道系统,肝外胆道系统,起于肝内毛细胆管,开口于十二指肠乳头,肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管,肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管 胆囊管,解剖概要,胆总管,主胰管,十二指肠乳头,胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积,40,60ml,分为底、体、颈三部分 ,Hartmann,袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）,解剖概要,解剖和生理概要,生理功能,分泌胆汁,贮存胆汁,浓缩胆汁,输送胆汁,生理功能,胆汁的生成,:800,1200ml/,天（胆管）,胆汁的生理功能 乳化脂肪,/,协助脂溶性维生素的 吸收,/,抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成,/,刺激小肠和结肠蠕动,/,中和胃酸,胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、,Oddi,括约肌松弛 及胰液分泌,生理功能,胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定,正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。,生理功能,胆道疾病特殊检查及护理,B,型超声检查,胆道疾病首选诊断方法,检查前空腹,8h,以上，晚餐清淡素食,检查时间安排,在钡餐造影和内镜检查之前,检查时多取仰卧位,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石,机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝,胆囊,X,线下显影,影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等,基本被,B,超取代，不常用,腹部,X,线平片,仅,15,胆囊结石在腹部平片上显影,显影率低,不作为临床的常规检查,经皮肝穿剌胆管造影：,PTC,目的,了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（,PTCD,）,X,线透视下或,B,超引导 穿刺针经皮肤穿入,肝胆管 造影剂注入胆道 显影,有创性顺行性胆道造影方法,并发症：胆漏、出血和胆道感染,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查后护理 平卧,4,6,小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆管造影护理,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、,oddi,括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：,ERCP,内镜逆行胰胆管造影：,ERCP,机制：纤维十二指肠直视下 通过,肝胆管 造影剂注入胆道 显影,并发症,急性胰腺炎,胆管炎,术中及术后胆道造影,术中胆道造影,经胆囊插管至胆总管或经,T,管作造影,术后胆道造影,拔除,T,管前常规经,T,管作胆道造影,护理,造影后，将,T,管连接引流袋、开放引,流,24,小时以上，以排出造影剂。,遵医嘱使用抗菌药,纤维胆道镜检查,术中胆道镜,通过胆总管切口或胆囊切口经胆,囊管插入胆道镜进行检查和治疗,操作过程中要吸尽溢出的胆汁和,腹腔内渗出物，放止并发症,纤维胆道镜检查,术后胆道镜,经,T,管窦道或皮下空肠盲袢插入纤,维胆道镜进行检查和治疗,术后单纯胆道镜检查（在术后,4,周）,术后胆道镜取石（在术后,6,周）,检查后观察腹部体征、生命体征,及相应症状，如有无发热、恶心、,呕吐、腹泻和胆道出血等,胆 石 病,(cholelithiasis,）,胆石病,发生在胆囊和胆管的结石,胆道系统的常见病、多发病。,生活水平 饮食结构变化 胆石病,分类比较,女性发病率男性发病率,胆囊结石发病率 胆管结石发病率,胆固醇结石 胆色素结石,胆石的成因,胆道感染,胆管异物,胆道梗阻,代谢因素,胆囊功能异常,致石基因及其他因素,多因素综合作用结果,胆石的分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆固醇结石,80%,发生于胆囊,呈黄色、白黄或,淡灰黄色,质硬,多面体，圆形或,椭圆形,剖面呈放射性,条纹状,胆色素结石,75%,发生于胆管,呈棕黑色、棕褐色,质松软,表面光滑,粒状或长条状,剖面呈层状，可有,或无核心,混合性结石,胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成,呈现不同的形状和颜色,剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,胆囊结石,发生在胆囊内的结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的,混合性结石,常与急性胆囊炎并存,主要见于成年人，以女性多见,胆囊结石病因,脂类代谢异常,胆囊的细菌感染,胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,胆囊结石临床表现,30,胆囊结石者终身无临床症状,静止性结石：仅体检或手术时发现的结石,影响临床症状相关因素,结石大小、部位、是否感染、梗阻及,胆囊功能,胆囊嵌顿时临床表现,症状,突发的右上腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射,诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠,消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,胆囊嵌顿时临床表现,体征,右上腹有压痛,右上腹触及肿大胆囊,Murphy,征阳性,治疗原则,手术治疗,腹腔镜胆囊切除术,胆囊切除术,胆囊切除术胆总管探查术,非手术治疗,合并严重心血管疾病不能耐受手术的,老年人，可采用溶石或排石疗法,护理诊断,疼痛,知识缺乏,潜在并发症,:,术后胆瘘,胆管结石,(choledocholithiasis),胆管结石病因,共性因素,肝外胆管结石,共性因素,胆道内异物,胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,胆汁淤滞,细菌感染,脂类代谢异常,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度,结石阻塞胆道并继发感染,典型的,Charcot,三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛,寒战、高热：发生于腹痛后,黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染,消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、,厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管,结石相似,发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染,患者无症状或轻微的肝区,/,胸背部胀痛,一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗,患者消瘦、体弱和长时间发热,治疗原则,以手术治疗为主,肝外胆管结石：胆总管切开取石,T,管引流,胆肠吻合术,oddi,括约肌成形术,经内镜,oddi,括约肌切开取石术,肝内胆管结石：高位胆管切开取石,胆肠内引流,去除肝内病灶,治疗原则,非手术治疗,中西医结合治疗,经胆道镜取除残余结石,护理诊断,疼痛,体温过高,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：出血、胆管及感染,胆道感染,胆囊壁,/,胆管壁受到细菌的侵袭而发生的,炎症反应,胆道感染与胆石症互为因果关系,胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染,胆石形成的致病 因素和促发因素,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,梗阻：结石,/,先天性解剖畸形,感染,多因素相互作用,病因,急性胆囊炎临床表现,症状,腹痛、消化道症状、发热或中度症状,合并,Mirizzi,综合征者可伴黄疸,体征,腹部压痛、反跳痛和肌紧张,慢性胆囊炎临床表现,症状不典型,主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和,嗳气等消化不良症状,多数病人曾有典型的胆绞痛史,治疗原则,主要为手术治疗,手术时机和手术方式取决于病人的病情,急诊手术时机,发病,48,72h,以内；经非手术治疗无效且病,情持续加重者；合并严重并发症者,手术方式,胆囊切除术胆囊造口术,护理诊断,疼痛,有体液不足的危险,潜在并发症：胆囊穿孔,健康教育,合理安排作息时间,劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张,低脂饮食、忌油腻饮食,遵医嘱服药,定期随访,急性梗阻性化脓性胆管炎,acute obstructive suppurative,cholangitis (AOSC),急性阻塞性化脓性胆管炎,急性重症型胆管炎,在胆道梗阻的基础上并发的急性,化脓性细菌感染,AOSC,病因,胆道梗阻,细菌感染,AOSC,病理生理,肝实质及胆道系统胆汁淤滞和,化脓性感染,AOSC,的症状,腹痛,寒战、高热,黄疸,休克,中枢神经系统受抑制,Charcot,三联症,Reynolds,五联症,AOSC,的体征,腹部压痛或腹膜刺激征,黄疸,神志改变,休克表现,体温过高,体液不足,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要,潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,