肺栓塞治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞治疗,一般处理,1,、绝对卧床,2,、氧疗,3,、心衰治疗：多巴酚丁胺，液体管理,4,、低血压治疗,5,、其他：止痛、镇静、避免有创检查,溶栓治疗,可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,溶栓后,溶栓前,溶栓适应症,1,、大面积肺栓塞,2,、次大面积肺栓塞（血压正常但超声心动图示右室运动功能减退）,溶栓绝对禁忌症,活动性内出血,高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗,相对禁忌症,1,、,2,周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺。,2,、,2,个月的缺血性脑卒中。,3,、,10,天内的胃肠道出血。,4,、,15,天内的严重创伤。,5,、,1,个月内的神经外科或眼科手术。,6,、难以控制的重度高血压（收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,）。,7,、近期曾行心肺复苏。,8,、血小板计数,10000/,mm,3,。,9,、妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病性视网膜病变。,溶栓并发症,出血。,溶栓时间窗,14,天,溶栓药物 尿激酶,1,、负荷量,4400IU/kg,，静脉推注,10min,，随后以,2200IU/,（,kg.h,）持续静脉滴注,12h,。,2,、,2,小时溶栓方案：以,20000IU/kg,量持续滴注,2h,。,溶栓药物 链激酶,1,、负荷量,250000IU,，静脉注射,30min,，随后以,100000IU/kg,，持续静脉滴注,24h,。,2,、防止过敏反应：抗原性。,溶栓药物,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt,-PA,）：,50-100mg,持续静脉滴注,2h,。,溶栓注意事项,1,、使用尿激酶、链激酶期间勿用肝素。,2,、溶栓结束后,2-4h,查,PT,或,APTT,。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。,呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。,动脉血气分析示,PaO,2,上升，,PaCO,2,回升，,PH,下降，,合并代谢性酸中毒者,PH,上升。,心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联,T,波倒置加深，也可直立或不变。,胸部,X,线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。,超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。,疗效评价标准,治愈：症状消失，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。,显效：症状明显减轻，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少,7,9,个或缺损肺面积缩小,75,。,好转：症状较前减轻，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少,1,6,个或缺损肺面积缩小,50,。,无效：症状无明显变化，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。,恶化：症状加重，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。,死亡。,抗凝治疗,抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法令。,肝素抗凝治疗,适应症：临床高度疑诊或确诊,PTE,时。,肝素抗凝治疗禁忌症,1,、活动性出血,2,、凝血功能障碍,3,、未控制的严重高血压,确诊,PTE,：大部分相对禁忌症,肝素用法,1,、,3000-5000IU,或,80IU/kg,静推,18IU/,（,kg.h,）静滴,2,、监测,APTT,：最初,24h,每,4-6h,测,APTT,，根据,APTT,调整剂量，使,APTT,达到并维持正常值,1.5-2.5,倍。稳定后每天测,APTT1,次。,使用肝素注意事项,血小板减少症：,PLT,30%,或,100000/mm,3,，停用肝素。,低分子肝素,根据体重给药，如,100 IU/kg/,次，皮下注射每日,1,2,次。使用该药的优点是无需监测,APTT,。,对肾功能不全需监测血浆抗,Xa,因子活性，并调整用量。,抗凝时间,肝素或低分子肝素至少用,5,天，对于大面积,PTE,或髂股静脉血栓，肝素大约用至,10,天。,华法令,1,、使用时间：在肝素开始使用第,1-3,天加用，初始剂量,3-5mg,，与肝素至少重叠,4-5,天。,2,、停用肝素：连续,2,天,INR=2.5,（,2-3,）,或,PT,延长至,1.5-2.5,倍。单独华法令治疗。,3,、疗程至少,3-6,个月。,注意事项,妊娠：禁用华法令，可用肝素或低分子肝素。,其他治疗,1,、肺动脉血栓摘除术,2,、经静脉导管碎解和抽吸血栓,3,、静脉滤器,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。,静脉滤器,适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。,谢谢,