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检验科三基培训检验科三基培训凝血相关知识凝血相关知识止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制血管壁血管壁的作用的作用血小板血小板的作用的作用止血、血栓和纤溶机制止血、血栓和纤溶机制纤溶系统纤溶系统的作用的作用血液流变血液流变学改变学改变凝血系统凝血系统的作用的作用抗凝系统抗凝系统的作用的作用正常止血机理 正常止血过程包括正常止血过程包括血管、血小板与血液凝固过程血管、血小板与血液凝固过程血管、血小板与血液凝固过程血管、血小板与血液凝固过程三个因素，这些因素之间的三个因素，这些因素之间的关系很密切。正常情况下，当小血管与微血管破裂后，在这三个因素的互相关系很密切。正常情况下，当小血管与微血管破裂后，在这三个因素的互相作用下，数分钟之内既达到止血；反之，其中任何一个因素或多个因素异常作用下，数分钟之内既达到止血；反之，其中任何一个因素或多个因素异常时，都可能出现机体的自发性出血或受伤后出血难止。时，都可能出现机体的自发性出血或受伤后出血难止。血液凝固机理 机体凝血系统包括机体凝血系统包括凝血和抗凝凝血和抗凝凝血和抗凝凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。血液经过凝血因子一系列的作用，形成纤维蛋白，使血液由液态变为凝胶状血液经过凝血因子一系列的作用，形成纤维蛋白，使血液由液态变为凝胶状态的过程称为态的过程称为血液凝固血液凝固。它是止血功能的重要组成部分。它是止血功能的重要组成部分 。凝血因子凝血因子 迄今为止，参与凝血的因子共有迄今为止，参与凝血的因子共有1414个。其中用罗马数字编号的有个。其中用罗马数字编号的有1212个（从个（从XIIIXIII，其中，其中并不存在）。习惯上，前并不存在）。习惯上，前4 4个凝血因子常分别称为纤维蛋白个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子原（因子）凝血酶（因子）凝血酶（因子）组织因子）组织因子）和钙离子（因子）和钙离子（因子）。未编）。未编号的是激肽释放酶原（号的是激肽释放酶原（PKPK）和高分子激肽原（）和高分子激肽原（HMWKHMWK）凝血因子凝血因子凝血因子 名称名称 生成部位生成部位 半寿期（半寿期（h h）参与凝血途径参与凝血途径 纤维蛋白原纤维蛋白原 肝肝 4646144144共同共同 凝血酶原凝血酶原 肝肝 48486060共同共同 组织因子组织因子 脑脑 肺等组织肺等组织 外源外源 钙离子钙离子 易变因子易变因子 肝肝 12121515共同共同 稳定因子稳定因子 肝肝 4 466外源外源 抗抗 血友病球蛋白血友病球蛋白 不明不明 8 81212内源内源 血浆凝血活酶血浆凝血活酶 肝肝 24244848内源内源 Stuart-ProwerStuart-Prower肝肝 48487272共同共同 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 肝肝 48488484内源内源 接触因子接触因子 肝肝 48486060内源内源 II纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 肝肝 482482共同共同 巨核细胞血小板巨核细胞血小板 PKPK激肽释放酶原激肽释放酶原 肝肝 内源内源HMWKHMWK高分子量激肽原高分子量激肽原 肝肝 144144内源内源 根据凝血因子的理化特性根据凝血因子的理化特性可分四组可分四组【依赖维生素依赖维生素K K的凝血因子的凝血因子】包括因子包括因子II II、VIIVII、IXIX、X X、其共同特点是在各自的分子结构中含、其共同特点是在各自的分子结构中含有数量不等的有数量不等的r-r-羟基谷氨酸残基，故在肝脏合成中必须依赖维生羟基谷氨酸残基，故在肝脏合成中必须依赖维生素素K K。【接触凝血因子接触凝血因子】包括因子包括因子XIIXII、XIXI、PKPK、HMWKHMWK。它们的共同特点是通过接触。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体等系统相联系。反应启动内源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体等系统相联系。【对凝血酶敏感的凝血因子对凝血酶敏感的凝血因子】包括因子包括因子I I、V V、VIIIVIII、XIIIXIII。它们的共同特点是对凝血酶敏感。它们的共同特点是对凝血酶敏感。【其他因子其他因子】有组织因子（因子有组织因子（因子IIIIII）、和）、和Ca2+Ca2+瀑布学说 按瀑布学说，凝血过程分按瀑布学说，凝血过程分内源凝血途径，外源凝血途径和共同途径。内源凝血途径，外源凝血途径和共同途径。内源凝血途径，外源凝血途径和共同途径。内源凝血途径，外源凝血途径和共同途径。内源途径XIIXIIaXIXIaIXIXa+VIIIVIIIaX凝血酶原XaVa凝血酶纤维蛋白原不稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白VIIaVII组织因子(III)外源途径+组织因子VIIa接触激活(PK、HWMK)XIIICa2PF3抗凝系统抗凝系统包括两大方面：细胞抗凝机制 体液抗凝机制抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制 是指网状内皮系统即单核巨噬细胞系统，能吞噬并清除某些与凝血有是指网状内皮系统即单核巨噬细胞系统，能吞噬并清除某些与凝血有关的物质，如激活的凝血因子、组织因子、红细胞溶解物质、内毒素、纤维关的物质，如激活的凝血因子、组织因子、红细胞溶解物质、内毒素、纤维蛋白（原）降解产物等。蛋白（原）降解产物等。抗凝系统体液抗凝机制体液抗凝机制 主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C C系统和组织因子途系统和组织因子途径抑制物。径抑制物。（1 1）丝氨酸蛋白酶抑制物对激活的凝血因子具有灭活作丝氨酸蛋白酶抑制物对激活的凝血因子具有灭活作用，比较重要的有：抗凝血酶用，比较重要的有：抗凝血酶IIIIII、C1C1抑制物、抑制物、11抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、22抗纤溶酶、抗纤溶酶、22巨球蛋白及肝素辅因子巨球蛋白及肝素辅因子II II。其中抗凝血酶。其中抗凝血酶IIIIII与肝与肝素辅因子素辅因子II II的抗凝作用有赖于肝素的存在。的抗凝作用有赖于肝素的存在。纤溶系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。纤溶是维持正常人体生理所必须的，其，简称纤溶系统。纤溶是维持正常人体生理所必须的，其主要作用是使体内所产生的局部和一过性的纤维蛋白凝块随时得到溶解，从主要作用是使体内所产生的局部和一过性的纤维蛋白凝块随时得到溶解，从而防止血栓形成。纤溶活性增高引起出血，反之则血栓形成。而防止血栓形成。纤溶活性增高引起出血，反之则血栓形成。纤溶与凝血过程一样，是由一系列因子参与，依次激活并逐级放纤溶与凝血过程一样，是由一系列因子参与，依次激活并逐级放大的过程，纤溶过程的激活大体上也可分为内源性和外源性两大类。大的过程，纤溶过程的激活大体上也可分为内源性和外源性两大类。纤溶系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)(fibrinolysis system)由种由种主要部分组成：主要部分组成：纤溶酶原纤溶酶原(plasmingen)(plasmingen)纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(plasmingen activator(plasmingen activator 如如t-PA u-PA)t-PA u-PA)、纤溶酶纤溶酶(plasmin)(plasmin)、纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor PAI-1 antiplasmin)(plasmin activator inhibitor PAI-1 antiplasmin)。凝血试验的影响因素受检者的状态：受检者的状态：受检者应处于平静和空腹状态，因为情绪紧张、激烈受检者应处于平静和空腹状态，因为情绪紧张、激烈运动和饱食油腻等会干扰检测结果，此外，不同的药物和某些生运动和饱食油腻等会干扰检测结果，此外，不同的药物和某些生理状况（如怀孕、情绪激动、剧烈运动）会对一些凝血试验结果理状况（如怀孕、情绪激动、剧烈运动）会对一些凝血试验结果造成影响，阿司匹林、潘生丁和抵克利得等药物能抑制血小板聚造成影响，阿司匹林、潘生丁和抵克利得等药物能抑制血小板聚集，口服抗凝药会影响血小板功能以及凝血因子活性。集，口服抗凝药会影响血小板功能以及凝血因子活性。凝血试验的影响因素 抗凝剂的选择抗凝剂的选择 我们首选抗凝剂枸橼酸钠，浓度为我们首选抗凝剂枸橼酸钠，浓度为109Mmol/L109Mmol/L，与血液，与血液比例为比例为1 1 9 9，比例多少会使凝固时间延长或缩短；选择枸橼酸钠抗，比例多少会使凝固时间延长或缩短；选择枸橼酸钠抗凝，是因为枸橼酸钠对凝血因子有保护作用，不受肝素药物的影凝，是因为枸橼酸钠对凝血因子有保护作用，不受肝素药物的影响，对临床有治疗监测的意义。响，对临床有治疗监测的意义。凝血试验的影响因素适合测定的抗凝剂与适当的比例：适合测定的抗凝剂与适当的比例：HCTHCT在在0.250.250.550.55时抗凝剂时抗凝剂（106mmol/L106mmol/L枸橼酸钠）与血液的比例为枸橼酸钠）与血液的比例为1 1 9 9，超出此范围时要，超出此范围时要根据公式：抗凝剂量根据公式：抗凝剂量=0.00185(100-HCT)=0.00185(100-HCT)血液量，来调节抗凝血液量，来调节抗凝剂的用量。否则，会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响测定结剂的用量。否则，会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响测定结果。果。凝血试验的影响因素采血方法：采血方法：选用一次性塑料采血器，短而粗的针头，一次性塑料试选用一次性塑料采血器，短而粗的针头，一次性塑料试管或硅化过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制和纤溶系统的激活。管或硅化过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制和纤溶系统的激活。选择较粗的静脉，止血带的压力应尽量小，使用止血带的时间不选择较粗的静脉，止血带的压力应尽量小，使用止血带的时间不能超过能超过5 5分钟，以避免凝血因子和纤溶成分活化，尽可能取第二分钟，以避免凝血因子和纤溶成分活化，尽可能取第二管血作血栓和止血有关项目的检测。采血人员应技术熟练，强调管血作血栓和止血有关项目的检测。采血人员应技术熟练，强调采血顺利，以防止组织损伤。采血顺利，以防止组织损伤。采完后，轻轻颠倒混匀，避免产生气泡，采完后，轻轻颠倒混匀，避免产生气泡，避免避免凝血试验的影响因素标本的处理标本的处理 接到标本时应立即观察标本的质量，包括标本是否有凝块、是否溶接到标本时应立即观察标本的质量，包括标本是否有凝块、是否溶血、血与抗凝剂比例是否恰当，是否有较多泡沫产生等。同时应检查血、血与抗凝剂比例是否恰当，是否有较多泡沫产生等。同时应检查标本与申请单是否相符并对标本及申请单进行编号。标本与申请单是否相符并对标本及申请单进行编号。标本在室温下标本在室温下3000G3000G离心离心1010分钟，得到贫血小板血浆，标本检测应分钟，得到贫血小板血浆，标本检测应在在2 2小时内完成，如不能及时进行检测，应吸出血浆置小时内完成，如不能及时进行检测，应吸出血浆置-20-20保存。冰保存。冰冻标本检测时需在冻标本检测时需在3737水浴中轻轻摇动使其迅速溶化并立即检测。水浴中轻轻摇动使其迅速溶化并立即检测。凝血酶原时间PT 试验原理试验原理试验原理试验原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和CaCa2 2，使凝血酶原转，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原变为纤维蛋白，检测血浆凝固所需要的时间。变为凝血酶，后者使纤维蛋白原变为纤维蛋白，检测血浆凝固所需要的时间。实验主要反应外源凝血系统凝血因子的活性（因子实验主要反应外源凝血系统凝血因子的活性（因子、）。）。凝血酶原时间PT结果表示方法：结果表示方法：结果表示方法：结果表示方法：秒值表示法秒值表示法 INRINR值表示法值表示法 INR=(INR=(病人病人PTPT时间时间/正常人正常人PTPT时间）时间）ISIISI 凝血酶原活动度表示法凝血酶原活动度表示法 凝血酶原活动度（）凝血酶原活动度（）330/330/（PTPT87)87)凝血酶时间TT 检测原理：在血浆中加入检测原理：在血浆中加入“标准化标准化”的凝血酶溶液，血浆凝固所需要的时间。的凝血酶溶液，血浆凝固所需要的时间。TTTT是反应纤维蛋白形成的一个简单、快速的实验。但在因子是反应纤维蛋白形成的一个简单、快速的实验。但在因子缺乏时缺乏时TTTT正常。正常。纤维蛋白原定量 检测原理：在过量凝血酶存在的情况下，不同稀释度血浆的凝固时间与纤维检测原理：在过量凝血酶存在的情况下，不同稀释度血浆的凝固时间与纤维蛋白原含量成直线相关。蛋白原含量成直线相关。主要反应血浆中纤维蛋白的多少主要反应血浆中纤维蛋白的多少活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血是否正常 APTTAPTT延长：延长：血浆因子血浆因子 因子因子和因子和因子XIXI水平减低：如血友病水平减低：如血友病A A、血友病、血友病B B及因子及因子XIXI缺乏缺乏症。症。活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：严重的凝血酶原（因子严重的凝血酶原（因子）因子因子、因子、因子和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽阻塞性黄疽 新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征 口服抗凝剂口服抗凝剂及低佽瓌眚躨鏇毛轭懾（无）纤维蛋白血症等；及低佽瓌眚躨鏇毛轭懾（无）纤维蛋白血症等；活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：纤维蛋白溶解活力增强：如继发性纤维蛋白溶解活力增强：如继发性 原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；血栓性疾病：如心肌梗死血栓性疾病：如心肌梗死 不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变变 肺梗死、深静脉血栓形成；肺梗死、深静脉血栓形成；活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病 APTTAPTT缩短：缩短：于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况。于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况。血栓性疾病：如心肌梗死血栓性疾病：如心肌梗死 不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变病伴血管病变 肺梗死、深静脉血栓形成。肺梗死、深静脉血栓形成。妊娠高血压综合征和肾病综合征等妊娠高血压综合征和肾病综合征等凝血酶原时间时间（PT）临床意义PTPT延长延长先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子）、）、因因因因子子子子、因子、因子、因子、因子及纤维及纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原缺乏。缺乏。获得性凝血因子缺乏：如继发性获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等。解功能亢进、严重肝病等。凝血酶原时间时间（PT）临床意义使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子VIIVII、因子、因子及及纤维蛋白原的纤维蛋白原的抗体抗体抗体抗体，可以造成凝血酶原时间延长。，可以造成凝血酶原时间延长。PTPT缩短：缩短：缩短：缩短：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。凝血酶时间（TT）临床意义TTTT延长延长延长延长：A A：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；B B：临床应用肝素：临床应用肝素：临床应用肝素：临床应用肝素 或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；物质增多；物质增多；物质增多；C C：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。凝血酶时间（TT）临床意义TTTT缩短缩短见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在 或血液呈酸性等或血液呈酸性等或血液呈酸性等或血液呈酸性等 。如果活化的部分凝血活酶时（如果活化的部分凝血活酶时（如果活化的部分凝血活酶时（如果活化的部分凝血活酶时（APTTAPTT）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，测定测定测定测定TTTT主要为明确有无抗凝物质的存在。主要为明确有无抗凝物质的存在。主要为明确有无抗凝物质的存在。主要为明确有无抗凝物质的存在。弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，FDPFDP增多，所以凝血酶凝增多，所以凝血酶凝增多，所以凝血酶凝增多，所以凝血酶凝固时间延长固时间延长固时间延长固时间延长血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fib)(Fib)是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，近年来流行病学研究表明，近年来流行病学研究表明，FibFib水平变化不仅与凝血障碍有关，而水平变化不仅与凝血障碍有关，而且与冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。因而，且与冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。因而，FibFib的测定在临床上的应用越来越广泛，也越来越受到重视。的测定在临床上的应用越来越广泛，也越来越受到重视。【参考值参考值】2 24g/L4g/L纤维蛋白原的临床意义纤维蛋白原的临床意义Fbg原增加原增加 月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞、血征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原增加。栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原增加。纤维蛋白原的临床意义FbgFbg减少减少减少减少先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症.新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、肝硬化），恶性肿瘤、严重结核病，烧伤物毒素中毒、肝硬化），恶性肿瘤、严重结核病，烧伤.纤维蛋白原溶解活性增高，见于纤维蛋白原溶解活性增高，见于DICDIC。异常结果的分析应注意再次检查标本是否符合要求，特别注意是否有细小凝块或纤维丝再次检查标本是否符合要求，特别注意是否有细小凝块或纤维丝形成。形成。复查实验，必要时带上正常对照或质控，以确保仪器和试剂的正复查实验，必要时带上正常对照或质控，以确保仪器和试剂的正常状态。常状态。与临床医生联系，询问患者的情况，特别注意是否服用对凝血实与临床医生联系，询问患者的情况，特别注意是否服用对凝血实验有影响的药物。还有抽血的情况是否顺利，是否被肝素污染。验有影响的药物。还有抽血的情况是否顺利，是否被肝素污染。必要时要求临床重新抽血复查。必要时要求临床重新抽血复查。Thanks