ERCP在胆胰疾病诊治中的应用1.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化内镜诊疗中心,ERCP,在胆胰疾病诊治中的应用,天津市南开医院,微创外科中心,消化内镜中心,王庆,1968年,Macume,首次报告（,endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）,1974,年,Kawai,和,Classen,等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（,endoscopicsphincterotomy，EST）,治疗胆管结石（,commonbileduct stones，CBDS）。,国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。,随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前,ERCP,分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面,MRCP,逐渐取代了,ERCP，,作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，,ERCP,仍视为主要手段，并广泛应用于临床。,肝外胆管解剖图,胆胰管合流正常分型图,胆胰管合流异常图,胰管各支,影响,ERCP,诊断因素及预防,一、胰胆管显示不清,1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。,2、造影剂过浓，以30泛影葡胺最佳。,3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。,4、乳头括约肌成形或,EST,术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。,二、气泡干扰,气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，,oddis,括约肌成形术或,EST,术后患者肠道气体进入胆道。,ERCP,少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。,三、内窥镜的影响,内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。,经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（,Endoscopic spincteromy，EST）,1974年首先在西德和日本开始，成功率90。优势：痛苦小，重复性好，残石率低，不麻醉，不剖腹，不损伤胆管和十二指肠，不受术后粘连及年老体弱限制。,一、,EST,方法及范围,1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。,2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2,/,3，切开隆起1,/,3）。,小切开,中切开,大切开,3、电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。,方法：网篮取石，机械碎石网篮，经口胆道镜液电碎石，中药排石。,二、并发症预防和处理,一般统计,EST,并发症占7左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1左右。,1、出血是最常见并发症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。,2、穿孔切开超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流。,3、结石嵌顿和胆管炎多见结石过大及乳头切开太小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止,AOSC,有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。,4、急性胰腺炎多与技术操作不当，药物刺激，,EST,时热浪冲击，,EST,后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。,EST,困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。,5、胆囊炎和胆囊穿孔少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人。,EST,时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。,6、乳头括约肌再狭窄可再行,EST，,但应注意切开不要过大，防止穿孔。,ERCP,在胰胆疾病中的,X,线表现,一、慢性胰腺炎，胰管结石,ERCP,显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，或合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。,二、胰腺癌,胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状,1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。,2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，分支消失，继之中断，远端胰管不显影。,3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬或鼠尾状，远端胰管扩张。,4、双管征：示胆胰管同时受累。,三、胰腺囊肿,与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光滑。,四、胰管结石,胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有单个或多个结石负影。,胰管结石,五、胆管结石,包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形，不规则形的透亮区。,胆囊结石,Mirizzi,综合症,胆总管结石,六、先天性胆总管囊性扩张,占胆道疾病的2，,ERCP,对本病有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤时，可出现典型的密度减低阴影。,ERCP,后需行,ENBD，,预防因注药后胆管压力升高而引起,AOSC。,因此类病人多伴有胆总管下端狭窄。,七、胆道蛔虫病,胆管内可见条形透亮影。密度均匀一致，边缘光滑，形态与蛔虫相似。,八、肿瘤,包括,Vater,壶腹及肝内外胆道原发肿瘤。好发部位依次为：乳头部，三管合流部，肝管分叉部，胆总管，肝管及胆囊。,1、胆管癌：,显示胆管局限性不规则狭窄，充盈缺损，梗阻，中断，断端不规则呈鼠咬状，梗阻上端胆管扩张。胆管肿瘤，胆管长度变短。壶腹肿瘤，胆管延长，肝内胆管软藤样扩张。肿瘤于肝总管时，常见胆囊提前显影。,2、壶腹癌：指发生在十二指肠乳头，乳头附近粘膜，壶腹内粘膜，胆总管下端壁内段粘膜上皮肿瘤。镜下特点分粘膜下肿块型，菜花型，溃疡型，糜烂型，息肉型。,菜花型,肿块型,乳头旁溃疡型,息肉型,ERCP,特点:,肝内外胆管均匀一致扩张，及肝内胆管呈软藤状，肝外胆管延长，胆总管末端梗阻明显，但梗阻面光滑，呈指头样或有轻度凹凸不平，而梗阻近端管壁无僵硬狭窄，胰管呈均匀一致扩张或正常。,3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管,胆管表现较长范围的狭窄、变细,直至完全闭塞。,九、胆道良性狭窄,1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝总管及左右肝管。致病原因与局部反复刺激感染，,oddis,括约肌功能紊乱或全身化脓性感染有关。,ERCP,可明确显示狭窄部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑，狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起的狭窄的重要区别。,2、医源性胆管狭窄：与手术损伤和术后感染，胆道内引流术后，十二指肠液逆流胆管造成的炎症有关。手术损伤和粘连造成的狭窄，,ERCP,显示一处胆管变形狭窄，其余部分多正常；逆行感染造成的胆管狭窄，常为多发，以肝门及胆道下端最明显，部分病例可见整个胆道系统狭窄或狭窄与扩张交错。,3、继发性胆管狭窄：由于结石长期对胆管的刺激，引起局部炎症和溃疡而形成狭窄。常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端狭窄。,ERCP,显示肝外胆管有不同程度的扩张，但肝内胆管则正常或有轻度扩张，胆总管远端逐渐形成狭窄。显示中心性线性狭窄、胆总管突然 变细呈线状狭窄，或狭窄部分不能显影而呈圆钝状。,4、原发性硬化性胆管炎（,PSC）：,以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特征。分肝内、肝外和弥漫性。,ERCP,显示；肝外胆管纤细，管腔狭窄、僵硬，肝内胆管分支稀疏，典型者呈“枯枝”状。,5、胆道外压迫：,多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或癌转移所致，肝胆管失去正常解剖形态，依外在压迫物的位置和程度延长或扭曲。一处压迫时，显示外在压迹，多处压迫，则管腔有不规则充盈缺损，管壁边缘不整，甚至出现扭曲及折叠，压迫解除后可恢复原状。,6、Mirizzi,综合症：具备三个条件,较大胆囊结石嵌顿于胆囊,Hartmann,袋内；,胆囊管与肝总管并行；,由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎症，致使肝总管狭窄内瘘，梗阻等。,内镜对胆胰疾病的介入治疗,一、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术,Oddi,括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。,1、适应症,胆总管结石包括原发性胆管结石、胆总管残余结石及继发性胆总管结石。,胆囊结石合并下列情况,A,合并继发胆总管结石,ERCP,显示胆管内结石大小与胆囊结石一致。,B,胆总管内无结石，但胆道系统扩张，有胆总管下端狭窄者,C,合并反复发作的胰腺炎,EST,目的排出胆管结石，解除胆总管下端狭窄者，引流胆汁胰液，防止胰腺炎再发。,3）胆总管下端良性狭窄,4）胆道蛔虫病,5）胆肠吻合术后，胆总管盲端综合症。,6）急性梗阻性化脓性胆管炎,7）急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促 进胰腺炎的发展。,8）壶腹周围肿瘤,9）,oddi,括约肌功能障碍,10）胆总管狭窄置放胆道支架的术前准备,胆总管下端良性狭窄,胆道蛔虫,二、乳头括约肌切开及取石,1、先行,ERCP，,了解胆总管宽度及胆道结石部位、大小及个数，决定是否行,EST,治疗。,2、,ERCP,成功，放置导丝，沿导丝放入拉式切开刀，刀丝1,/2,2,/,3露于乳头外侧，于乳头1112点位置分别切开乳头。乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小及切开目的，电流波形常用切割与凝固混和电流。高频电源，选择的电流强度，取决于高频电源的型号，可根据说明书自行调节为宜。,3、切开长度取决于结石的大小，超过1.5,cm,结石一般须作大切开，必要时先行机械碎石后再行网篮取石。,4、切开速度：为防止出血，穿孔等并发症，切开速度不宜过快。通电时间与高频电刀张力是控制切开速度的主要措施。,5、各种切开刀示意图,6 插管困难者，乳头隆起可见，可行针状刀将乳头作预切开（电针开窗）找到胆管后，再追加切开。开窗时应选乳头中央隆起明显处开始，逐层切开，切忌一次过深。,7、乳头旁胆管有瘘口形成，可从乳头至瘘口将其切开。若瘘口位置较低，亦可小心谨慎将瘘口切大，以利取石。,8、结石嵌顿者，有三种情况：一是结石嵌顿在乳头隆起中部，开口处见不到结石，二是嵌顿结石已部分露出乳头开口处，三是结石嵌顿在相对狭窄的胆管内。,结石嵌顿,对第一种情况，可以试行胆管插管后行标准,EST,术或直接行电针开窗术。第二种情况，可在乳头隆起部，用电针逐层向乳头开口处切开，随之胆道高压，结石可自行冲入肠道。对第三种情况，可先行鼻胆管引流，达到减压，减黄，减轻胆道内粘膜急性炎症，择期再视情况决定是否行内镜治疗。切忌盲目强行反复机械取石，避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔。,三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术）,1、适应症：胆管结石,2,cm，,胆管下段严重瘢痕性狭窄，结石不能通过者。,3、,ERCP,成功后，视适应症情况，置入导丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及胆管下端，并在,X,线监视下保持气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气或注水，压力400,kpa，,维持12分钟，可反复23次。扩张后，再视情况决定内镜其它治疗。,四、内镜下胆道内引流,1、胆总管结石内支架引流,2、胆总管狭窄内支架引流,（1）胆总管良性狭窄,（2）胆道恶性狭窄,3、胆道狭窄扩张术,上述操作过程基本大同小异；,ERCP,了解胆道病变性质，部位，范围，确定内置管引流部位 乳头狭窄严重可行,EST,经造影管置入导丝，越过梗阻段，进入所需引流胆管中（肝门梗阻一般将支架置入右肝管，必要时置双支架引流左右肝管）胆道狭窄严重者，,需行胆道逐级扩张（专用胆道扩张探条：长200,cm，,外径6.0、7.0、8.5、9.0、11.5,Fr）,沿导丝放入输送管 沿输送管置入准备好的支架 推送器沿输送管推进支架进入胆道 支架通过狭窄段达预定放置部位 抽出输送管 推进器顶住支架尾端 输送器全部抽出后再放开推进管 支架尾端乳头开口处观察支架开口有否胆汁流出.,4、注意事项:,为达到充分引流目的,尽量选择大口径支架；支架长度必须选择适当,支架长度应在梗阻两端2,cm,以上;支架定位必须准确,释放前可略深些,释放过程可不断后拉调整;支架尾端置于十二指肠者,可先行,EST,治疗.,5、并发症及预防,（1）支架阻塞:置管后3个月支架阻塞率30%,6个月70%.多为肿瘤压迫,泥沙结石所致,应及时更换支架.金属支架发生阻塞,可在金属支架内重新置入金属支架或塑料支架.但应注意凡支架阻塞患者,应在更换支架前行鼻胆管引流数日,待胆汁变为清亮,感染得到控制后,再重新放入新支架.,（2）胆管炎,发生率在16%.,多因操作过程中,细菌带入胆道,或注入造影剂过多,支架置放位置不佳引流不畅;肝门部肿瘤单支架引流一侧肝内胆管,而阻塞另一侧肝内胆管的引流,处理上较为困难.操作过程应避免高压多量注入造影剂,严格无菌操作,肝门部肿瘤支架,应在,X,线下选择适当位置以左右肝管分支偏右肝管为宜,必要时行双支架置入.,（3）支架移位,滑脱,发生率3%.,病人多次出现黄疸,腹痛,急性胰腺炎.应行内镜检查及,ERCP,确诊,处理上应更换或调整支架.,（4）十二指肠损伤,:,发生率1-5%.多因支架脱出,尾端顶住肠壁一侧,长时间局部形成溃疡,坏死,或支架尾端在肠内露出太多所致.操作过程中应避免暴力,胆管狭窄严重,应多次行胆道扩张术,.,支架尾端不宜过长,在支架全部释放后要仔细观察支架尾端在肠内长度有否变化,发现术后并发症应及时治疗.,（5）壶腹肿瘤支架,如置放带膜金属支架,术后应注意胰腺炎的发生.置放支架必要时可先行,EST,治疗,预防因乳头开口过紧,加之带膜支架遇热膨胀后影响胰液引流.,五、内镜下胆道外引流术,(,Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD),1,内镜鼻胆管引流术适应症,(1),急性化脓性梗阻性胆管炎:目的;减压,减黄,引 流,了解梗阻原因,创造择期手术条件.,(,2)胆管结石,胆管肿瘤所致梗阻性黄疸,(,3)胆源性胰胰腺炎,(,4)胆管良性狭窄,(,5)硬化性胆管炎,(6,)创伤性或医源性胆瘘,2、,EST,后鼻胆管引流适应症,EST,后无论网篮取石,碎石或气囊排石,有以下情况应放置,ENBD.,(1),胆管多发结石未取净,(,2)术前已有明显胆道感染者,(,3)乳头切开经多次取石,发生充血,水肿者,(,4)胆管明显扩张,直径,1.5,cm,(5),观察中药排石效果,(,6)拟行,LC,治疗,术前胆管取石证实结石大小,形态性质,与胆囊结石相似者应行,ENBD,预防,LC,术中胆囊结石继续向胆管排石.,3 操作方法与,ERBD,基本相同.,鼻胆管置入胆道后,退镜时必须在,X,线监视下,边插管边退镜,并调整鼻胆管在胃内长度并保持十二指肠圈构形.其尾端自鼻孔引出,注意有否胆汁流出或用注射器抽见胆汁后将管固定在鼻侧.术后适当经鼻胆管注入少量造影剂,一定证实是否通畅,排除鼻胆管在咽部打折,扭曲,.达到要求诊断目的.鼻胆管形状选择,如置放在肝内胆管,可选用前端直形,如置放在肝外胆管,前端可用猪尾形.,置入,BD,管,引流通畅,六 内镜对胰管疾病的治疗,1、胰管狭窄扩张术:,适应证：良性胰管括约肌狭窄,慢性胰腺炎,外伤或手术损伤致胰管狭窄,也可适用胰腺癌所致胰管狭窄.,操作过程,目的：了解狭窄部位,长度,有无胰管结石,假性囊肿等病变.,选择性胰管插管 插入,0.018,或,0.030 Fr,导丝通过狭窄段 退出造影管并固定导丝位置 沿导丝插入扩张探条(由3.0,Fr,逐渐增至到7,Fr),每次扩张1分钟左右,并在,X,线监视下进行.如用气囊扩张,气囊压力保持在200,kpa,每次维持在30-60秒,一般重复2次.胰腺分裂症,须经副乳头插管,扩张部位在副乳头开口处,不需插入探条或气囊过深,以免造成不必要损伤.,术后处理,禁食水24小时,常规用抗生素48小时,术后6及24小时查血淀粉酶,用抑制胰液分泌药物,出现症状按急性胰腺炎处理.,2、内镜下胰管括约肌切开,胰管括约肌切开(,EPS),不仅是一种治疗方法,同时也是取石,扩张及置引流管和支架治疗创造条件.因此掌握,EPS,是进行下一步治疗的关键.但为预防,EPS,后因乳头水肿而引起胆管引流不畅,出现黄疸等并发症,可先行乳头括约肌切开（,EST),而后再行,EPS(,沿胰管内导丝,).,3、内镜下鼻胰管引流术(,ENPD),主要用于胰管结石,配合体外震波碎石(,ESWL),的治疗.在,ESWL,粉碎后用网篮难于一次性取净,或结石较大,合并胰管狭窄,为预防术后并发症,可放置,ENPD,以引流胰液减低胰管内压力.其操作方法与,ENBD,相同,引流管为专用导管(,NPDS,5.0,、6.0、7.0,Fr),全长250,cm,及相应推送管和导丝,.,鼻胰管外引流,胰管内引流,术后处理:,常规应用抗生素,禁食水,用抑制胰腺分泌药物,防止胰腺炎发生.稳定后如有存在胰分泌能力不足,可补充胰酶制剂.,4 内镜下胰管引流术,主要适应证:胰管良性狭窄;慢性胰腺炎合并胰管结石的辅助治疗;胰腺分裂症;胰腺假性囊肿;外伤性胰管破裂形成内瘘;胰源性腹水.壶腹肿瘤;胰腺转移性肿瘤,胰管乳头状瘤引起的胰管狭窄.,具体操作先行,EPS,必要时行胰管扩张器 用5.5,Fr,胰管造影管行胰管造影,了解胰管狭窄部位,长度,.对胰头部狭窄伴胰管扩张者宜先行,EPS,然后扩张,若扩张困难,可留置鼻胰管引流24-48小时以利进一步扩张.一般常用7,Fr,支架,.胰腺分裂症患者,EPS,及扩张部位为副乳头开口处,内支架以5-7,Fr,为宜.,胰腺假性囊肿与主胰管相通者,内支架可放置囊肿腔内引流.方法是造影成功后，向腔内放置导丝，务必确认已达囊腔，方可安放支架。支架安放后，可经支架开口插入造影，观察支架位置是否合适，引流是否通畅，必要时可调整。,主要并发症：,支架移位，支架阻塞，胰管形态改变。胰管形态改变，出现胰管不规则狭窄，侧支胰管扩张及胰管周围纤维化，萎缩形态学改变，类似慢性胰腺炎改变，是胰管内支架独有并发症，去除支架后大多恢复正常。其它处理同,ERBD。,5、,经内镜胰管取石术,内镜完全取出胰管结石成功条件：胰管内有结石3枚以下；结石位于头部和体部；结石近端胰管无狭窄；结石直径,1,.,0,cm；,无结石嵌顿。,胰管切开,胰管取石,值得提出的不透,X,线，较硬结石为含钙结石，特点多向胰管分支生长，结石呈不规则形态且嵌顿，单纯取石困难，需先行,ESWL,后再取石。其操作步骤与胆管取石相同，但为专用胰管结石取石器械。,谢 谢!,