案例一：为什么烦.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,案例一,：,为什么烦躁？,第二组 姜朋,PBL教学,案例,：,67,岁男性脊柱弯曲（腰,2,，,3,）双侧斜疝，硬膜外麻醉（,T12/L1,）置管顺利，,3ml,氯普鲁卡因，平躺五分钟,追加,10ml,氯普鲁卡因。开始未手术，血压降到,50/30mmHg,，静推多巴胺,4mg,，,500ml,氯化钠注射液加,36mg,多巴胺静滴，血压回升，病人总是说疼 刀口疼，给氯胺酮,30mg,，开始手术，术中无状况。手术完毕，病人躁动，血压,112/76mmHg,。送回病房躁动不安严重，血压,183/102mmHg,。,问题：,病人为什么出现烦躁？,案例分析：,手术技术操作及各药物用量较为合适，但该病例中患者为老年人，老年人机体老化，必然对药代学和药动学产生影响，对药物的耐受性也较差，由此麻醉药物对其影响要比正常成人相对增强。因此，我们考虑，病人出现躁动主要与药物作用相关。,氯胺酮,氯胺酮是一种非巴比妥类静脉麻醉药，是苯环己哌啶的衍生物。临床所用氯胺酮是消旋体。该药为白色晶体，易溶于水，水溶液,ph3.55.5,，,pKa,为,7.5,。,体内过程,氯胺酮脂溶性高，血浆蛋白结合率低，已通过血,-,脑脊液屏障。,主要经肝微粒体酶转化,消除半衰期长,水溶性代谢物由肾排出,口服生物利用度低,作用机制,非竞争性阻断,NMDA,受体产生全身麻醉作用。,选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传导，产生镇痛作用,激动阿片受体，产生镇痛作用,药理作用,中枢神经系统：唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药，但对内脏镇痛效果差。时效与剂量相关，静脉注射,0.5mg.kg_1,只能使半数患者意志消失，,2mg.kg-1,的麻醉维持时间为,10-15min,。,心血管系统：,1.,交感神经系统活性正常者：兴奋交感神经中枢,2.,危重及交感神经系统活性减弱患者：心肌抑制作用,3.,抑制去甲肾上腺素的再摄取,呼吸系统,对呼吸频率和潮气量有轻度抑制作用，对婴儿和老年人的呼吸抑制作用更为明显,其他,眼内压升高；对肝肾功能无明显影响，但此药在肝内代谢，对肝脏的毒性应予以重视。,临床应用,主要用于短小手术、清创、植皮、更换敷料、小儿麻醉、以及血流动力学不稳定患者的麻醉诱导等,镇静和镇痛剂量为,24mg.kg-1,肌内注射,不良反应,精神运动反应：谵妄、狂躁、肢体 乱动等,心血管反应：一般患者：血压升高，心率加快；失代偿的休克或心功能不全患者：血压剧降，心动过缓甚至心脏停搏,其他：呃逆、恶心、呕吐、误吸等,禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功能不全、甲亢等,我们的观点,氯胺酮能引起一系列精神症状，苏醒期肌张力先恢复，精神症状常见，包括谵妄，躁狂，精神错乱，抽搐惊厥，飘然感或肢体离断感，视觉异常，幻听，幻视，暂时失明，胡言乱语。,氯胺酮使脑血流量增加，颅内压升高，可引起躁动。,精神心理因素也是引起躁动的原因，术前患者称刀口疼痛；手术对患者机体的创伤也有可能使之心理紧张。,氯胺酮对少数人会引起尿潴留，尿潴留对患者造成的不适也会引起患者躁动。,谢谢大家,