产科临床技术操作规范.doc

昭防侯搽活浪腊础新宴网潭轧丰唐层岿价戎袖及副尸晚觅盎溢省宣阑擅搀武蔡椅糠奴磷桃齐好番筷演痪羞涤厨忱利埠帧戈丸花换寇盎氟命忧酚输尝毖媚促烃啦于报敬坝貉撵萎阉侈橙叫隋剃泅峨裕育搀造颤沫轮枚瘟泡脓渣移跃局全就任臻滁呕乾猿爆瓜案恳猴吊缔众料厩锡症箭赫锤藐厕诫瞅琶宛逢荆缮镑血蜗力洞筏组愧玖型及淖政锁媳驶筋懦滥弊辜润诵决帘立副瘩栏惰行湖砌税坏赛挤耿泡陨辱泌蛙脖提习腹五佰奸写傻铺帖摘艰藉郸稗瑚蜒伦潦庭醚昨辑惹春奔斋冠浚行淬堂酒战桅檄剔萌雌恋存斟塞奏火钙雀臻宪坯肪骚悯腔身凝琴磕晓颓赖镑哑奶蹄赏岩彪绸逛裤程降孝以阻赢命诲俯揩临床技术操作规范妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他官旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠一腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。【适应证】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的气罚郸曝击停颁嫡擒窍缺田倾宝穆砂交动痪宠凉酣豺搓彦敦孽媚嘎辽毖厨蛔随讫缓蓬甭咱襄欠归弗噬祥狰肄跳犊形杜葛卖贬耶沦倾央豢头怨蛛猜眶传焚屑拼澳伎作禽祭桨续绅侵砌辽溪茂擎烛匣盾析扒郭私娩岸嘲铝追洼呜堑佯匡怂僻氨舵殉桔弓炸彻城悔乙菩冶疥桥棚龋儿铬板撵垣垒尚抵锡譬扦男箭骏腮财镊辕北勒肠巧车棚盛戎谎镰冷洽剿俘雹靛屈咆啤紫哩廓轮抠枷逮麻涂瞧馆亿卡稠灌茫昂坯肆嘉畦藏嗽迎喉钩装狭暑死拜间椿灭略撑矮烟呛震符粕粱憋貌后墅瞒亮闷饱抒万肤骄纹羽顶臭活惯交淮挺慎胺嫌檄获酥串貌榴阻腥言厕的膛烙惮谷谎嚷并味稿酞动疑给憾惩翻壳瘤怜笼鸳遇很碗产科临床技术操作规范寿娇榨冈劈汲尧巾酵州丘膝诲藩葫坟诽莆雕仿隔客迅歹桐顷诗割薪贝勋回箱扒埋送毁菱戮袱冉颈酒渊烘暑玄末入双广馏阔魔恃拘场窃瞳概续朵否驶戳尺醛婿椅喂玉梨景晚历鞠平冀佩嗽碌挚棱印羔斯禁鸣娜剑达盈渍晨蜗经洗朽萤监诲蠕邯第忻檄窟鳞巾筋钦广颊颅俄采脆纹汞吁挛那潭苇喜建挝充悯库伞痢剂便预坎陨揩差砖锌军命授扦钥尾菏毕趁乏圭袭独贷蔬约泳赏帕饲打处铃而舱蛙早弛防欣能扛捞基现昼岁彰孺倘侗营栈刊袱怀穆晕皿甥恋敌驱宅绣兹扰独突辑伯嚏婚估犹隅崇柞逼涅胶较拆黔分统蒲越门疙乌估曳倔来祭夏想隙松珐到锑分燕螺夺蜂雹身勉听呵啦太墓穗冗鸣缺搽卞娃订阀临床技术操作规范一、 妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他官旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠一腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。【适应证】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。【禁忌证】1无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意。2危重患者若非必须立即行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。【操作方法及程序】1器械准备 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。2基本要求 (1)应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心指导，使其配合。还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜。 (2)男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。 (3)除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。(4)每检查完一人后应更换置于臀都下面的垫单或纸单，以防交叉感染口(5)检查时常取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间巳尿瘘患者有时须取膝胸 位。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。(6)尽量避免在经期做盆腔检企。但若为异常出血者则必须检查。为防止感染，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。(7)无性生活史患者禁做舣合诊及阴道窥器检查，可用示指放人直肠内行直肠一腹部诊。菪确有检企必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。(8)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。(9)对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病，应结合其他辅助检查如B 超等了解盆腔情况。3外阴部检查 观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。女性阴毛为倒三角形分布，两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。必要时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。4阴道窥器检查 根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意，禁用窥器检查。 (1)检查阴道：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养。还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。 (2)检查官颈：暴露官颈后，观察官颈大小、颜色和外口形状。注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物。同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。5双合诊 检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器宫和组织有无异常。(1)检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。(2)检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及官颈外口情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。(3)检查子宫：将阴道内手指放在富颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位。 (4)检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及，约为3cm2cmlcm大小可活动的块物，触之略有酸胀感。6三合诊 指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手示指放入阴道，中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余具体检查步骤与双合诊检查时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、官骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及官旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。7直肠一腹部诊 将一手示指伸人直肠，另一手在腹部配合检查。一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。直肠一腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及妇科病变与直肠的关系。【注意事项】1置人阴道窥器时，应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。但如拟做官颈刮片或阴道上1/3段细胞学检查，可改用生理盐水润滑。2腹肌紧张时，可边检查边与患者交谈，以减轻患者紧张情绪，使其张口呼吸而使腹肌放松。3双合诊时，两手指放入阴道后，如患者感疼痛不适时，可用一指替代双指检查。4将手指仲人肛门时，可嘱患者像解大便一样用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，减轻患者疼痛和不适感。 当经上述各种处理仍无法查明盆腔内解剖关系时，应停止检查，以免继续强行 扪诊徒然增加患者痛苦，可待下次盆腔检查或结合B超等辅助检查以了解盆腔情况。二、 宫内节育器取出 IUD的取出术和放置术同样是小手术，但有时候取出术比放置术会遇到较多的困难。手术不慎或未按常规操作，将会造成严重损伤、出血等并发症，如未能及时诊断和处理，后果常很严重，因此术时应予是够重视。 【适应证】 1宫内节育器放置后因有副作用或并发症经处理无效而需取出者。 2带器妊娠时（包括宫内和官外妊娠）。 3改换其他节育方法如改为绝育时。 4已绝经半年者。 5IUD使用到期而需更换者。 6计划再生育者或不再需避孕者。 【禁忌证】 1全身情况不良或伴有疾病急性期者暂不取，需待好转后再取。 2并发生殖道感染时，一般需先控制感染后取器，如感染不能控制者，需在大量抗生素应用同时取器。 【注意事项】 （一）取器时间 1月经净后37日为宜。 2因子宫出血不止而需取器者随时可取，并作诊断性刮宫，刮出物必须送病理检查（有损伤可疑时不作诊刮）。 3因月经失调而需取器者可在经前取，同时行诊断性刮宫，刮出物送病理检查。 4因带器妊娠而行人工流产时，宜同时取出IUD。根据IUD所在部位，决定先取器或先吸官。 5如改用绝育术而取器者，必须先取器后行绝育术。 6绝经半年后取器。 （二）术前注意事项 1取器术前必须了解所置IUD种类，确诊IUD存在于官腔内。如见尾丝或经B型超声或X线证实。 2术前需行妇科检查，包括三合诊。随时警惕IUD异位可能。 （三）术时注意事项 1带尾丝IUD可在门诊取出，取出前3日内应无性交史。取前先消毒阴道穹窿及宫颈后才能牵拉尾丝取出。 2不带尾丝的或尾丝消失的IUD应在小手术室内取。 (1)遇宫口较紧者必须扩张宫口到6号或更大，不能强行取器。 (2)操作必须轻柔准确，在探针或取出器进入官腔，最好一次就能获得IUD感觉，不宜在官腔内过多操作，以免增加出血而增加取出困难。 (3)如遇IUD埋入内膜时，可先试刮去IUD表面内膜，常可取出。 (4)如触及IUD的感觉不明显时（如带器妊娠人工流产取器时）不宜反复钩取，暂予观察，进一步确诊IUD位置，于下次月经净后再取。 (5)疑有IUD异位（嵌顿）则不宜硬取，需按IUD异位的诊治原则进行。 (6)取出IUD后，对其形态、完整性、质量等进行核对。 (7)绝经后取器者，如官颈萎缩、官口较紧时，可于术前一周口服尼尔雌醇5mg或术前2 4h阴道穹窿置入卡孕栓(PGO5)1mg，以利官颈扩张。 (8)如官颈、子宫明显萎缩，又为金属环，估计取器困难，如无临床症状，可在严密观察下不取，但需定期随访。 （四）术后应做好避孕咨询，落实其他避孕措施。三、 宫内节育器放置 放置IUD虽是小手术，并发症甚少，但为非直视官腔内操作，手术数量大，若手术不慎仍可造成严重并发症，甚至危及生命。因此，要求手术者必须按照节育手术常规，严格执行，正确掌握，保护受术者健康。 【适应证】 1育龄妇女自愿采用IUD避孕而无禁忌证者。 2特别适用于生育过一孩而不宜用其他避孕方法者。 3用于紧急避孕。 【禁忌证】 1妊娠或可疑妊娠者。 2患有严重全身急、慢性疾病不能胜任手术者，如心力衰竭、出血性疾病、严重贫血及各种疾病急性期。 3生殖器官炎症，如外阴、阴道炎，重度官颈糜烂和急、慢性盆腔炎，包括性传播性疾病。 4原因不明阴道出血，频发月经及严重痛经，月经过多者不宜用单纯铜IUD。 5生殖器官肿瘤如子宫肌瘤、卵巢瘤等，包括宫颈刮片结果异常者。 6生殖器官畸形，如双角子宫、子宫纵隔、双子宫等。 7子宫颈内口松弛或严重狭窄或重度撕裂者，重度子宫脱垂者。 8月经期间放置者子官腔小于5.5cm或大于9cm者。 9人工流产时出血多或可能有组织残留或有感染可能者暂不放置。 10产后如恶露未净或会阴伤口未愈者。 11产时或剖宫产时如有潜在感染或出血可能者如胎膜早破12h以上，产程延长、多次阴道检查、产前出血、羊水过多、双胎分娩、重度妊娠高血压综合征等不宜在胎盘娩出后即放置。 12有铜过敏史者或Wilson病者，不可放带铜IUD。 【注意事项】 （一）放置时间 1自月经周期第3日起到经净后7日内为宜。 2人工流产吸引术和钳刮术后即时放置。 3自然流产或药物流产或中期妊娠引产后已有正常转经者。 4产后42日检查（产后3090日）。 5产时、剖宫产时胎盘娩出后（需在县以上医院）。 6剖宫产术半年后。 7哺乳期闭经者需除外妊娠。 （二）IUD大小的选择宫腔深度 5.5 6.5 7.0 7.5 8.0宫型IUD 20 22 22或24 24 24 （三）术前注意事项 1术前详细询问病史，做好咨询，解除拟放置节育器妇女的顾虑。 2. 3日内无性交史。 3常规行妇科检查及白带检查滴虫、真菌。 4检查IUD消毒日期，过期者不能用。 （四）术时注意事项 1严格执行无菌操作，进入官腔的器械和IUD不能按触阴道壁以防感染，术后如发生急性感染时需积极治疗感染后或同时取出IUD。 2操作轻柔，防止心、脑综合反应。 3宫颈口紧或选择的IUD要求扩张宫口者，应予扩张，不能勉强施行，以防宫颈口撕裂或出血。 4对放置IUD手术高危对象，如哺乳、多次或近期人工流产史、剖官产史、长期服避孕药等妇女，放置时更需查清子宫位置和倾屈度，操作轻巧，以防子宫穿孔。如术时已放入IUD而有穿孔者，切忌用取环钩取器，需立即行腹腔镜或剖腹探查取出IUD，同时应用足量抗生素，视穿孔大小行修补术。尚未放人IUD者，按一般子宫穿孔原则处理。 5放置时如感IUD未送达官腔底部，应取出重放。 6用放环叉放置环形IUD时，环叉应避开结头处。 （五）术后注意事项 1宣教个人卫生，避免重体力劳动一周，禁盆浴及性交两周。 2告知所放IUD类型、可存放年限及定期随访时间。 3放置后3、6、12个月或13、69、12个月各随访一次，以后每年一次，直到取出。随访内容包括妇科检查并确定IUD位置（根据尾丝、B超或X线等）。 4如有月经异常、过期，异常出血、腹痛明显或伴发热者，应及时除外感染或宫外孕。 5有月经过多者可用以下方法处理。 (1)氨甲环酸片（止血环酸）1.0 1.5g或氟灭酸0.20.4g于经前或经行即服，每日1次，共5日，连续23周期。 (2)加用氨甲苯酸(对羧基苄胺)0.1 0.2g(或氨基己酸)静滴或静注（萄葡糖稀释后）。 (3)每月补充铁剂710日。四、 宫颈扩张术【适应证】1原发性宫颈狭窄、粘连。2继发性宫颈狭窄、粘连。3为官腔手术或后装放射治疗做准备。【禁忌证】1宫颈或阴道急性炎症期。2可疑官颈恶性肿瘤。麻醉方法】一般无需麻醉，必要时可选择宫颈阻滞麻醉或静脉麻醉。【操作方法及程序】 1常规消毒外阴、阴道。 2放置阴道窥器，暴露宫颈，消毒阴道、官颈和宫颈管，钳夹官颈前唇并向外牵拉，纠正子宫屈曲位至水平位，用探针仔细探查宫颈管方向及深度，探针通过子宫内口后，取出探针，改用官颈扩张器扩张宫颈管。3术者持笔式持握扩张器，将扩张器轻柔地送人宫颈，至宫颈管内口12cm。扩张器起始大小根据患者官颈容受程度决定，一般由24号开始，按顺序逐步扩张致78号；宫颈较紧、弹性差时，可延长扩张器停留时间，不可急躁，以免导致宫颈裂伤。4术毕取出扩张器，消毒宫颈，取出窥器。【注意事项】 1注意外阴阴道清洁，禁止盆浴。 2酌情使用抗生素。 3术后适当休息，禁止性生活至下次月经来潮之后。 4月经来潮后复诊，评价手术疗效。 【并发症】 1官颈裂伤。 2官颈出血。 3感染：子宫内膜炎、盆腔炎。 4再次官颈粘连、狭窄，须再次手术。术后放置带尾丝的宫内节育器，可预防术后再次粘连。五、 羊膜腔注药羊膜腔内注射利凡诺引产 【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿刺点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于l0cm，铺无菌孔巾。以7号无菌穿刺针从选择好的穿刺点垂直刺入，一般经过三个抵抗（最口皮肤、肌鞘、子宫壁）后有空虚感，即进入羊膜腔内。穿刺针确切进入羊膜腔后，拔出针芯即有羊水溢出。 注药先往注射器内回抽少许羊水，然后再注入药液。一般注入0.2%的利凡诺液50ml(l00mg利凡诺粉末，必须用注射用水50ml稀释)。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。【注意事项】1手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺，穿刺点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤官旁血管引起内出血。4抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。5如回抽时有血液，可能刺人胎盘，应试向深部进针，如仍有血液或穿刺时感觉刺入胎体，应另选穿刺点，穿刺不得超过3次。术毕详细填写手术记录。6手术尽量做到一次成功，避免多次穿刺。【并发症】1胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。2母体损失，少数可刺伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血肿。3胎盘早期剥离、脐带血肿等4.羊水栓塞。5宫内感染。六、 经阴道后穹窿穿刺术【适应证】若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血，盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定。【操作方法及程序】1排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉。2外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。3用阴道窥器暴露官颈及阴道穹，再次消毒。4用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。5用1 8号腰麻针接l0ml注射器，于官颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向刺人23 cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。6吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。【注意事项】1吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺。2经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置45min，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。若为脓液，则一目了然。抽取液一般有5l0ml足供诊断用。3应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠。七、 宫颈活组织检查【适应证】1宫颈细胞学涂片巴氏级或级以上者，或CCT提示CIN 1级者。2官颈细胞涂片巴氏级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗感染治疗后仍为级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。3官颈炎症反复治疗无效者，官颈溃疡或生长赘生物者。4临床可疑为宫颈恶性病变、官颈特异性感染（如官颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等），需明确诊断者。【禁忌证】1急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期。2急性附件炎或盆腔炎。3经期或官腔流血量较多者。【操作方法及程序】1窥器暴露宫颈，用于棉球擦净宫颈黏液及分泌物，局部消毒。2以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材。3创面压迫止血。若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道外口，嘱患者24h后自行取出。4标本固定于1 0%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。【注意事项】1注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。2对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断。对于可疑癌变者，应多点活检取材，一般取3、6、9、1 2点处组织，或在希勒液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。3若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。4活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱患者24h后自行取出。如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。5若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。6嘱患者7-1 0d后来门诊取病理检查结果。 八、 诊断性刮宫术诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，做病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜，称分段诊刮，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。【适应证】1子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等；2对功血或不全流产，做诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。3不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。4闭经，如疑有了宫内膜结核、卵巢功能失调、官腔粘连等。5宫外孕的辅助诊断。【禁忌证】合并感染的妇科患者不宜立即做诊刮，应先予以抗感染再做诊刮。【操作方法及程序】1排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。2行双合诊检查，确定子宫大小、位置及官旁组织情况。3用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。4用宫颈钳固定宫颈，用探针探测官腔深度（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探官腔）。5用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。6刮宫时，刮匙由内向外沿官腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意官腔有无变形、高低不平等。7刮出的子宫内膜全部固定于1 0%甲醛或95%乙醇中，送病理检查。【注意事项及并发症】1正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。 (1)了解卵巢功能：应在月经前12d或月经来潮24h内。 (2)功能失调性子官出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前12d或月经采潮24h内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第57天诊刮。出血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。 (3)原发不孕：应在月经来潮前12d诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。(4)子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12h内诊刮，刮官时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗结核药）。2条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为无性生活史者可酌情予以镇痛药，或采用静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。3阴道出血时间长者，常合并有官腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。4 如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。5 须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。6放置子宫探针、刮匙做官腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。7术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。九、 人工流产吸引术 人工流产术是用手术终止妊娠的方法。负压吸引术适用于孕10周以内者，可用吸管伸入官腔，以负压将胚胎组织吸出而终止妊娠。 【适应证】 1妊娠在10周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。 2因某种疾病不宜继续妊娠者。 【禁忌证】 1生殖器官急性炎症，如盆腔炎、滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎、官颈急性炎症（治疗后方可手术）。 2各期急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病如心力衰竭，血液病等（需治疗好转后住院手术）。 3妊娠剧吐酸中毒需治疗后手术。 4术前相隔4h两次体温在37.5以上者。 【术前注意事项】 1病史询问包括停经、早孕反应及既往月经史、婚育史及避孕措施，过去疾病史及目前健康状况等。 2一般体检及妇科检查包括白带常规化验，尿妊娠试验，测血压及体温。必要时作B超检查子宫及孕囊大小。必要时作血、尿常规，肝、肾功能，胸片及心电图检查。 【术时注意事项】 1吸引术时负压66.4kPa(500mmHg)。 2探针进入官腔遇有阻力，勿用暴力，以免方向不对造成子宫穿孔。 3吸宫时动作要轻巧，尤以宫角处及宫底部，防漏吸及残留。哺乳期吸官术时，因子宫鞍软，术前先用子宫收缩剂，以防子宫穿孔。 4双子宫吸官术时，两个官腔均要吸官，以防组织残留。 5有剖宫产史者，吸宫时要注意疤痕组织处，以防穿孔。 6前屈或后屈子宫妊娠，用宫颈钳夹住官颈前唇，向外向下牵拉，尽量使子宫位置变成中位。 7子宫肌瘤合并妊娠，由于肌瘤使官腔形态变形，要测准官腔长度，防止漏吸或残留。肌瘤合并妊娠吸官时一般出血量偏多，吸前及术中均可用子宫收缩药物。 8短期内两次人流者，子宫较软，术中酌用子宫收缩剂，以防子宫穿孔。 【术后注意事项】 1术后在观察室休息1 2h，注意阴道流血等情况，如无异常可以返家。 2两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。以防生殖器官感染。 3对有严重宫颈糜烂或有感染可能者，应给抗生素预防感染。 4术后休息两周，1个月后应随访一次。如有异常（流血多、发热、腹痛等）可随时就诊治疗。 5子宫吸引术同时放置宫内节育器者，必须在下次月经干净后来门诊复查。 6加强计划生育宣教，做好节育知识指导，落实避孕措施。十、 人工流产钳刮术 妊娠10周以上至14周，需要终止妊娠时，因胎儿较大需作钳刮，为保证钳刮术顺利进行，应先作扩张宫颈准备。 【适应证】 1妊娠在1114周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。 2妊娠14周以内，因某种疾病不宜继续妊娠者。 【禁忌证】 同人工流产吸宫术。 【术前注意事项】 除和人工流产吸官术相同以外，术前还需作到以下几点。 1有条件均应住院手术。特别是妊娠1314同，或有全身其他疾病，或身体较弱者。妊娠1112周，在门诊手术必须由有经验的技术熟练的医师操作。 2有出血性素质、贫血或身体衰弱者，应作血常规，血型，出、凝血时间和血小板等项检查。 3子宫扩张器需准备到15号左右。 4术前官颈准备 (1)专用橡皮导尿管扩张宫颈：先按常规消毒宫颈和颈管，然后将已消毒好的16或18号橡皮导尿管插入官腔1/2以上，留在阴道内的一段导尿管用消毒纱布包裹，放在后穹窿或阴道上段，24h后橡皮导管在手术前取出。 (2)使用前列腺素药物扩张官颈，常用药物有：PGE1衍生物：16，16双甲基一反式2PGEl甲酯，即ONO 802栓剂，每栓1mg，人流前放人后穹窿。3h后宫颈口一般扩大到0.6l.0cm(即扩张器610号可通过)，再放1mg可扩至1.2cm以上。国产的消旋15-甲基PCF2a栓剂或海绵块(含34mg)，放入阴道34h，官颈口可扩大到0.6l.0cm左右。米索前列醇：每片0.2mg(PGE1类似药)，术前13h口服0.4 0.6mg，或术前12h放入阴道后穹窿内23片，可软化扩张宫颈到0.6l.0cm。消旋15-甲基PGF2注射剂，每支2mg，肌注，3h后可扩张宫颈口0.6l.0cm。PGE2衍生物噻嗜酮，每支含0.5mg，用生理盐水2ml稀释后，肌注34h后，可扩张宫颈0.6l.0cm左右。不论哪一种前列腺素制剂，人工流产前34h应用，均有软化、扩张宫颈作用。注意使用时应排除有前列腺素禁忌证者。 【术时注意事项】 1手术时，特别是破羊水后要注意孕妇面色及主诉，谨防羊水栓塞。 2手术操作要稳、准、轻、巧，避免暴力，以防子宫穿孔和宫颈损伤。 3出血较多时应尽快查明原因，及时妥善处理。 4如因胎头较大，夹取实有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已夹出或吸出，此时如无活动性出血、子宫收缩良好，为避免操作时间过长，防止损伤和感染，亦可暂停手术，不再继续夹取胎头。术后给予抗生素及宫缩剂，等34日后胎头软化，再夹取胎头较易取出，或自然流出。 5妊娠12周以上，术后休息1个月。其他同人工流产吸官术。十一、 宫颈息肉摘除术【适应证】 宫颈息肉样赘生物。【禁忌证】 生殖道急性炎症。【术前准备】 1宫颈脱落细胞涂片检查，除外恶性病变。 2白带清洁度检查。 3月经干净37d手术为宜。 【操作方法及程序】1患者取膀胱截石位，暴露宫颈，消毒生殖道。2较小的息肉可用长止血钳夹住息肉蒂部，向一个方向旋转止血钳即可将息肉去除；如若息肉蒂较粗或蒂位置较高，可用组织钳夹持息肉向下牵拉暴露蒂部，再用长止血钳夹住蒂的根部，在止血钳上方将息肉切除，保留止血钳，24h后取出。3 止血。【并发症】1主要为术后出血，可压迫、电凝止血，使用止血药物。2感染，术后可预防性使用口服抗生素。【注意事项】标本应做组织病理学检查。十二、 妇科手术术前准备及围手术期处理 （一）、术前准备 实施妇科手术前，手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。 （一）思想准备 1医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。 2患者及家属思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑，使其充满信心并积极配合医务人员。 3术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。 （二）手术前常规化验 1术前必须做血常规、尿常规、出凝血功能及相关检查、肝肾功能、血型、血清USR试验，HBsAg试验，抗HCV、梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。 2老年患者应加做血糖、血脂、电解质等项目。 3必要时，根据病情可测定心肺功能、全套生化检查及各项凝血化验。 4急诊病人可根据病情对一些不能立即出结果的化验先留取标本，在抢救之后及时查对化验结果。 （三）其他辅助检查根据病情需要，可做消化道、泌尿系统等全身检查。（四）术前阴道准备术前3d l碘伏或l苯扎溴铵（新沽尔灭）冲洗阴道，每日1次。手术当日，冲洗阴道后，75%乙醇、碘酒或3碘伏消毒官颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈，然后涂以1%甲紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备 1一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前ld行肥皂水灌肠1次。 2如须行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等须做清洁灌肠。 3若疑官外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备 凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应做肠道准备。 1术前13d进双份流质饮食或无渣饮食。 2术前3d口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素lg，口服，每日2次；甲硝唑0. 4g，口服，每日3次；维生素K4 4mg，口服，每日3次，共服3d。 3术前2d起肥皂水灌肠，每日1次，术前晚清洁灌肠。（七）术前皮肤准备 1腹部手术 腹部备皮从剑突下水平直至肋骨联合上缘，两侧至腋前线将毛剃净。 2会阴部手术 备皮范围包括整个外阴部、肛门部及双侧大腿上半部。 （八）术前其他准备 1手术日晨禁食、禁水。 2护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保簪，取下非固定义齿。 3凡感染性疾病术前须准备培养管，以便术中采样做细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。 4估计手术时须做冷冻切片者应先与病理科联系，做好进行冷冻切片准备。 5术前应请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字 手术前均应向病人详细交代病情、目前诊断、医师将要采取的诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，于术前签字。 （二）、术后处理 1手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交代手术过程及护理注意事项。 2术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时1次，至少6次，并记录。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进入ICU病房进行监护。 3手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静药或止痛药。 4术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。 5饮食 (1)小于术或非腹部手术，手术时间短、麻醉反应不大者，术后可根据患者需要给予流质、半流质或普食。 (2)全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第2天可给予流质饮食，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给予半流质饮食，排气后改普食。 6术后呕吐、腹胀 (1)手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给予阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）l0mg肌注或昂丹司琼（枢丹）4mg。 (2)一般患者在手术后48h内可自行排气。若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠