课件一(压疮风险评估与上报).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医病房,王莹,压疮的风险评估及上报,压疮定义：,指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，又名为褥疮。,2007,年压疮新定义,：指皮肤或皮下组织由于,压力,，或复合有,剪切力,或,摩擦力,发生作用而发生的骨隆突处的局部性损伤,压疮的流行病学,英国：,10.2%,荷兰：,525%,中国：,国内专家王素兰等对对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，,60,岁以下发生率为,0.51%,，,60,岁以上的发生率在,15.5%,。,压疮带来的影响：,住院周期延长，住院费用增加，病人身体精神负担加重、人力、时间的增加、死亡率的增加，可见，预防压疮、加强压疮的管理尤为重要，引起高度重视,。,国内临床关于压疮管理已经有了很多研究：引用国际标准压疮风险评估并采取相应措施，并上报,压疮评估,压疮危机评估量表：,Norton Scale:,诺顿评估表（适合老年病人）,Braden Scale:Braden,评估表（适用于综合医院）,Water low Scale:Water low,评估表（适用于监护病房）,Anderson Scale:,安德森评估表,Cubbin,Scale:,卡宾评估表,Jackson Scale:,杰克孙评估表,Braden,压疮计分进行护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广，,应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。,危机评估工具：,Braden,量表,有,6,个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的,3,个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）,6,个方面进行评估。,感觉,潮湿,活动方式,（身体活动能力）,营养,摩擦,/,剪切力,活动能力,（控制和改变姿势）,1,完全受限,2,极度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,一直潮湿,2,潮湿,3,偶尔潮湿,4,很少潮湿,1,卧床,2,轮椅,3,偶尔行走,4,经常行走,1,非常差,2,可能不足,3,充足,4,营养佳,1,存在问题,2,潜在问题,3,没有明显,问题,1,完全不能,2,重度受限,3,中度受限,4,没有改变,评分标准：,最高,23,分,1518,分为低危、,1314,分为中危、,1012,分为高危、,9,分为极高危,具体评估知识讲解,感觉：机体对压力引起的不适应感大反应能力。,1,完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2,极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,3,轻度受限：对其讲话有反应，但不适所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一道两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。,4,没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1,一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。,2,潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换,1,次。,3,偶尔处于潮湿状态：每天大概额外的换,1,次床单。,4,很少处于潮湿状态：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。,活动方式：躯体的活动能力,1,卧床：职能限制在床上。,2,轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅。,3,偶尔行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以邹很短的一段路，每班中达多数的时间在轮椅或床上度过。,4,经常行走：每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候每,2,小时至少行走,1,次。,活动能力：改变或者控制躯体位置的能力,1,完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动。,2,重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。,3,轻度受限：能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。,4,不受限：独立完成大的经常性的位置改变。,营养：平常食物的摄入模式,1,重度营养不足：从来不能吃完,1,餐饭，很少能摄入所给食物的,1/3,，每天能摄入,2,份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于,5,天,2,可能营养不足：很少吃完,1,餐饭，通常能摄入所给食物的,1/2,，偶尔能摄入规定的实物量，或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等。,3,营养摄入充足：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入份蛋白（肉类、乳制品等）偶尔会拒绝肉类，如果供给食品常会吃掉，或者管饲量达到绝大多数营养所需。,4,营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物,摩擦和剪切力：,1,存在问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助下摆放体位，痉挛、挛缩、躁动不安通常导致摩擦。,2,潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床单或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,3,没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势。,压疮危险评估：,新入院,/,转入,责任护士进行评估,压疮危机评估,有,无,随时观察病情变化,12,分,13-18,每周要进行评估,每日进行评估,备注：一经发现按照医院管,理要求填写各类记录,并上报,压疮上报流程,住院病人责任护士发现压疮,针对伤口情况采取相应,的护理措施，完成各种记录。,按照重点病人严格交,接班制度，并上报科室护士长,严密观察，注意评估与评价,填报压疮记录上报护理部,分析、护理工作持续改进,Thank you！,