原发性高血压33806.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Primary Hypertension,*,心脏中心,原发性高血压,primary hypertension,盐城市第三人民医院心内科,4/8/2026,1,Primary Hypertension,原发性高血压,primary hypertension,以血压升高为主要表现临床的综合征,多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响主要脏器（心、脑、肾）的功能,衰竭,4/8/2026,2,Primary Hypertension,WHO,标准,收缩压,=140mmHg,舒张压,=90mmHg,4/8/2026,3,Primary Hypertension,JNC 7,中血压的分类（,4,分法）,正常,120,及,160,或,100,血压分类,SBP mmHg,DBP mmHg,4/8/2026,4,Primary Hypertension,2003 ESC/ESH,（,7,分法）,血压分类,收缩压,(,mmHg),舒张压,(,mmHg),最佳血压,120,80,正常血压,120129,8084,正常高值血压,130139,8589,I,级高血压（轻度）,140159,9099,II,级高血压（中度）,160179,100109,III,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,非同日反复血压测量,4/8/2026,5,Primary Hypertension,2004,中国血压的分类,（,6,分法）,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压,120,140,90,1级高血压（轻）140-159 90-99,2级高血压（中）160-179 100-109,3级高血压（重）,180,110,单纯收缩期高血压,140,农村；,北方,南方。,4/8/2026,7,Primary Hypertension,中国高血压治疗现状,知晓率,治疗率,控制率,2002,30.2%,24.7%,6.1%,1991,26.6%,12.2%,2.9%,2004,年发布的,中国居民营养与健康现状,调查结果显示：,Chin J hyper,vol,12 No.6 487-489,4/8/2026,8,Primary Hypertension,Chin J hyper,vol,12 No.6 487-489,患病率,患病人数,高血压,18.8%,1.6,亿,糖尿病,2.6%,2000,万,糖耐量异常,1.90%,2000,万,超重,22.80%,2,亿,肥胖,7.10%,6000,万,高TC(5.72mmol/L),2.90%,1.6,亿人次,高TG(1.7mmol/L),11.90%,低HDL(P2,4/8/2026,19,Primary Hypertension,并发症,脑表现部,脑血栓、,TIA,、,高血压脑病,、,脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、,视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。,心脏表现,心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。,肾脏表现,夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症,。,动脉改变,主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。,眼底改变,分,四级,级：,视网膜动脉痉挛，动脉变细。,级：,视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。,级：,出血或棉絮状渗出。,级：,视神经乳头水肿。,4/8/2026,20,Primary Hypertension,颈 动 脉 阻 塞,4/8/2026,21,Primary Hypertension,外颈动脉,颈动脉窦,颈动脉窦部的血管内膜明显增厚,4/8/2026,22,Primary Hypertension,外膜,中膜,增厚的内膜,4/8/2026,23,Primary Hypertension,左心室向心性肥大,4/8/2026,24,Primary Hypertension,向心性左室肥厚,4/8/2026,25,Primary Hypertension,左心室肥厚的心肌细胞,4/8/2026,26,Primary Hypertension,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,冠状动脉,冠状动脉粥样硬化,4/8/2026,27,Primary Hypertension,冠状动脉血栓和粥样硬化,4/8/2026,28,Primary Hypertension,心肌梗塞,-,肥厚心脏的横断面,4/8/2026,29,Primary Hypertension,动脉瘤,Charoct,Bouchard,动脉瘤,4/8/2026,30,Primary Hypertension,脑皮质,前脑动脉,草莓状动脉瘤,纤维壁,大脑,Wills,环处的草莓状动脉瘤,4/8/2026,31,Primary Hypertension,颅 内 出 血,4/8/2026,32,Primary Hypertension,脑 出 血,4/8/2026,33,Primary Hypertension,脑 桥 出 血,4/8/2026,34,Primary Hypertension,脑 梗 塞,4/8/2026,35,Primary Hypertension,颗粒状外观,萎缩的皮质,输尿管,原发性高血压之肾硬化。,4/8/2026,36,Primary Hypertension,中膜,弹性,增生,原发性高血压肾入球肾小动脉,4/8/2026,37,Primary Hypertension,微小动脉,玻璃样物质,入球小动脉的玻璃样变。,4/8/2026,38,Primary Hypertension,红细胞管型,恶性高血压肾小球出血,4/8/2026,39,Primary Hypertension,恶性高血压患者的眼底,治疗后,治疗前,4/8/2026,40,Primary Hypertension,4/8/2026,41,Primary Hypertension,高血压的临床分型,急进性高血压,缓进性高血压,4/8/2026,42,Primary Hypertension,恶性或急进性高血压,发病急骤，多见于中、青年,DBP,持续,=130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿,肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全,进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,病理改变：肾小动脉纤维样坏死,4/8/2026,43,Primary Hypertension,诊断要点,正确测血压,非药物状态,2,次或以上非同日血压平均值,排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）。,4/8/2026,44,Primary Hypertension,2004,年中国高血压防治指南,一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因,二、血压测量：主要用以下三种方法：,1.,诊所血压,2.,自测血压,3.,动态血压,24h,平均值,130/80mmHg,白昼平均值,135/85mmHg,夜间平均值,55,岁，女性,60,岁；吸烟、血胆固醇,5.72mmol/L(220mg/dl),、,糖尿病、早发心血管疾病家族史,靶器官损害：,左心室肥厚（,ECG or UCG,）、,蛋白尿和,/,或肌酐升高（,106177umol/L,）、,超声或,X,线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄,并发症：,心脏疾病（,AP,MI,HF,PTCA or CABG,）、,脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、,TIA,）、,肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病,4/8/2026,48,Primary Hypertension,高血压患者心血管危险分层标准,其他危险因素和病史,血压（,mmHg,）,1,级,2,级,3,级,无其他危险因素,12,个危险因素,3,个以上危险因素，或,DM,，,或靶器官损害,有并发症,低危,中危,高危,极高危,中危,中危,高危,极高危,高危,极高危,极高危,极高危,4/8/2026,49,Primary Hypertension,2004,年中国高血压防治指南,高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,血压（,mmHg,）,1,级,2,级,3,级,SBP140-159 SBP160-179 SBP180,或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110,I,无其他危险因素,低危 中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III,3,个,危,险,因,素,或,器官损害或糖尿病,高危 高危 很高危,IV,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,其他危险因素和病史,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,4/8/2026,50,Primary Hypertension,2004,年中国高血压防治指南,心血管危险因素,靶器官损害,糖尿病,关联临床状况,收缩压和舒张压水平 （,1,3,级）,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.7mmol/L,LDL-C3.3,mmol,/L,HDL-C 1.0mmol/L,）,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属，发病年龄,85cm,女,80cm,或肥胖：,BMI28kg/m2,C,反应蛋白,1 mg/dl,左心室肥厚,超声显示动脉壁增厚,（,颈动脉,IMT,0.9mm,或粥样硬化斑块,),血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,空腹血浆葡萄糖,7.0mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,),肾脏病变：,糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）；,蛋白尿,300mg/24H,肾功能衰竭，血肌酐浓度,177,mol/L,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，乳头水肿,4/8/2026,51,Primary Hypertension,实验室检查,常规检查,-,尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等,特殊检查,-ABPM,、踝,/,臂血压比值、心率变异、,IMT,等,4/8/2026,52,Primary Hypertension,继发性高血压,肾实质病变：,肾动脉狭窄：,嗜铬细胞瘤：,原发性醛固酮增多症：,库欣综合征：,主动脉缩窄：,4/8/2026,53,Primary Hypertension,作者、报告年份,Gifford1969,Berglun,等,1976,Rudnich,等,1977 Danielson,等,1981,Siuclair,等,1987,例数,N=4339 689 665 1000 3783,原发性高血压,89%94%94%95.3%92.1%,慢性肾脏疾病,5 4 5 2.4 5.6,肾血管疾病,4 1 0.2 1.0 0.7,主动脉缩窄,1 0.1 0.2 ,原发性醛固酮,0.5 0.1 ,0.1,0.3,柯兴综合征,0.2 ,0.2,0.1,0.1,嗜铬细胞瘤,0.2 ,0.2 0.1,口服避孕药,0.2 0.8 1.0,各种病因高血压的诊断频率,（,%,）,4/8/2026,54,Primary Hypertension,各种继发性高血压及其特点,1.,口服避孕药：长期服用雌激素可激活,RAAS,而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。,2.,慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。,4/8/2026,55,Primary Hypertension,3.,肾血管性疾患：高血压者中约有,1%2%,有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（,fibromuscular,hyperplasia,）,所致，此病多见于,50,岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：,高血压出现在,20,岁或,50,岁。,上腹部或肾区听到杂音。,主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者,15%25%,伴有肾动脉狭窄。,用,ACEI,肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。,4/8/2026,56,Primary Hypertension,4.,原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的,0.5%,，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠,140mmol/L,，,尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺,CT,或,MRI,。,但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：,原因不明的低血钾。,由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。,有原醛家族史。,难以控制的高血压。,(,有长期血压升高伴以顽固性低血钾,),。,5.,柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型,(,向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹,),，,80%,血压增高。,4/8/2026,57,Primary Hypertension,6.,嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，,90%,血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（,20%50%,），但多数呈持续而严重的高血压（,50%60%,），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（,50%,），,10%50%,有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。,(,表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压,。,),7.,主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的,7%,，表现为上肢血压甚高而下肢低。,8.,其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物,(,例如甘草、抗癌药物,),或毒品等所致者。,4/8/2026,58,Primary Hypertension,继发性高血压,肾脏疾病（肾性高血压,）,是症状性高血压中最常见的一种，其中包,括肾实质病变及肾动脉狭窄。,内分泌疾病,嗜铬细胞瘤,表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压,。,原发性醛固酮增多症,有长期血压升高伴以顽固性低血钾,。,皮质醇增多症,向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、,血糖升高,4/8/2026,59,Primary Hypertension,注意,:,原发性高血压有可能与继发性高血压并存,应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效,临床应综合分析,4/8/2026,60,Primary Hypertension,治疗的目的和原则,治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率,-,确立血压控制目标值,-,综合治疗,治疗原则,-,改善生活行为,-,降压药治疗对象,-,血压控制目标值,4/8/2026,61,Primary Hypertension,改善生活行为,减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动,4/8/2026,62,Primary Hypertension,降压药治疗对象,高血压,2,级或以上（,=160/100mmHg,）,合并糖尿病,已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症,血压持续升高,6,个月以上，改善行为后血压仍未有效控制,高危和极高危患者强化治疗,4/8/2026,63,Primary Hypertension,血压控制目标值,原则是患者最大耐受水平,至少,140/90mmHg,糖尿病和慢性肾病,130/80mmHg,老年收缩期性高血压,SBP140150,，,DBP90,4/8/2026,64,Primary Hypertension,降压治疗的目标,循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：,中青年高血压无靶器官损害和,/,或糖尿病者,血压应降至,130/85mmHg,以下,中青年高血压有靶器官损害和,/,或糖尿病者,血压应降至,130/80mmHg,以下，甚至,125/75mmHg,以下,老年高血压患者,血压应降至,140/90mmHg,以下（尤应重视降低收缩压）,急性脑梗塞发病一周内，血压维持于,160-180/90-105,之间最宜,急性脑出血血压维持于,150-160/90-100,之间为宜,脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在,140/90mmHg,以下,4/8/2026,65,Primary Hypertension,药物治疗,利尿剂,受体阻滞剂,CCB,ACEI,ARB,阻滞剂,4/8/2026,66,Primary Hypertension,常用药物,-,利尿剂,利尿剂,：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件,机制,：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作用。,分类：,噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂,常用药物：氢氯塞嗪,12.5mg,qd,、,吲哒帕胺,2.5mg,qd,副作用,：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高,JNC-7,中将利尿剂作为基础用药,4/8/2026,67,Primary Hypertension,常用药物,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂,：一线用药，作用可定，特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖尿病患者使用安全。,常用药物,:,阿替洛尔,25mg-50mg bid;,美托洛尔,:50-100mg bid;,比索洛尔,:5-10mg,qd,对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用,阻滞剂。,4/8/2026,68,Primary Hypertension,常用药物,-,钙离子拮抗剂,机制：阻断,L,型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱,血管扩张,分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类,临床疗效,：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类使用减少，特别是伴有冠心病者。,最好使用长效钙拮抗剂,常用药物,:,拜心同（硝苯地平控释片）、络活喜、波依定等,特别推荐用于老年收缩期高血压患者。,副作用,：心悸、面红、心动过速、下肢水肿,4/8/2026,69,Primary Hypertension,常用药物,-ACEI,作用机制,：阻断肾素血管紧张素系统（,RAS),，,使血管紧张素,-II,减少,;,抑制缓激肽合成，起到降压作用,常用药物：卡托普利,;,依那普利,;,赖诺普利、福辛普利、西拉普利等,临床疗效：,降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适,AT-II,受体阻断剂作用与,ACEI,相似,副作用：,咳嗽,最为常见，与缓激肽合成增多有关。,血钾升高，,与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，白细胞减少。,4/8/2026,70,Primary Hypertension,常用药物,-AT,阻滞剂,(ARB),作用机制：阻断,AT-II,受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。,适应征与,ACEI,相同，可以与多数降压药物合用,常用药物：氯沙坦（,Losartan,),依贝沙坦等,副作用：,几乎没有副作用，与,ACE,抑制剂相比的最大优点：无,咳嗽。,4/8/2026,71,Primary Hypertension,常用药物,-,受体阻滞剂,作用机制：选择性,受体阻滞剂阻断突触后,1,受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用,常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等,临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临床作用尚无大规模临床试验证实，适用于其它药物效果不好者,副作用：体位性低血压、心动过速、水肿等,效果,:,目前对其研究不多，不作为一线用药,4/8/2026,72,Primary Hypertension,药物分类,强适应证,可能适应证,强禁忌证,可能禁忌证,利尿剂,心力衰竭,老年人,收缩期高血压,糖尿病,痛凤,异常脂质血症性旺盛的男性,阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后快速心律失常,心力衰竭,妊娠,糖尿病,哮喘和慢性阻塞性肺疾患心脏传导阻,滞,1,异常脂质血症运动员和从事重体力活动者未梢血管疾病,ACE,抑制剂,心力衰竭,左室功能异常心肌梗死后,糖尿病肾病,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,高血压药物选择的原则,1,4/8/2026,73,Primary Hypertension,药物分类,强适应证,可能适应证,强禁忌证,可能禁忌证,钙拮抗剂,心绞痛,老年人,收缩期高血压,外周血管疾病,二度和三度,AVB,充血性心力衰竭,(,非二氢吡啶类,),阻滞剂,前列腺肥大,糖耐量异常,血脂异常,直立性低血压,ARB,ACE-I,引起干咳,糖尿病肾病,心力衰竭,妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾,高血压药物选择的原则,2,4/8/2026,74,Primary Hypertension,2004,年中国高血压防治指南,禁忌症,糖耐量减低,经常运动者,2-3度房室传导导滞,心绞痛，心梗后，快,速,心律失常,充血性心力衰竭，妊娠,阻滞剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,2型糖尿病肾病，蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI,咳嗽,血管紧张素转换酶抑制剂,快速心律失常,充血性心衰,2-3度房室传导导滞,充血性心力衰竭,老年性高血压，周围血管病，妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,充血性心衰,体位低血压,前列腺增生，高血脂,阻滞剂,妊娠,周围血管病,痛风,肾功能衰竭，高血钾,充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压,肾功能不全，充血性心力衰竭,充,血性心力衰竭，心梗后,利尿药（噻嗪类）,利尿药（袢利尿药）,利尿药（抗醛固酮药）,可能,强制性,适应症,类别,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,4/8/2026,75,Primary Hypertension,降压药物的选择和应用,用药选择：能有效控制血压,+,适宜长期治疗的药物，无明显副作用，不影响生活质量；,降压目标：中青年（,60,岁）降至正常（,140/90,），糖尿病或肾脏疾病患者降至,120mmHg,。,眼底检查有限局或弥漫性视网膜血管痉挛,脑脊液压力可以升高，并可有蛋白升高的表现,。,高血压脑病临床特点,高血压脑病发病机理,两种学说：,过度调节或小动脉痉挛学说：正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛、缺血和毛细血管通透性增高，脑水肿和颅内压增高。,自动调节崩溃学说：血压明显上升，如平均动脉压,180mmHg,时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管（血压升高时收缩）由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，渗透压增高，导致脑水肿和颅内高压。,4/8/2026,89,Primary Hypertension,高血压脑病的主要病理变化,急性脑水肿,脑部毛细血管坏死,点状出血,坏死性小动脉炎,4/8/2026,90,Primary Hypertension,高血压脑病鉴别诊断,鉴别于：,脑血管意外,头部外伤,各种脑炎,癫痫,癔病,4/8/2026,91,Primary Hypertension,高血压脑病治疗,争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿,降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定,一般,3h,内将血压下降,25%,左右，将血压先保持在,160,100mmHg,为宜,。,勿用能透过血脑屏障的药物,