急性心梗病人护理计划心得.ppt

急性心肌梗塞的护理心内科心内科 雷颖雷颖1CompanyLogo病人基本情况v患者刘爱茹，加27床，女，68岁，以“间断胸闷、气短3年，再发1周”主诉于2月14日19：00步入病室。Company Logo2病史汇报v3年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院行冠脉造影明确“冠心病”诊断，因冠脉严重狭窄病变（具体造影结果不详），考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物保守治疗。1周前患者无明显诱因感胸闷、气短再发，持续5-10分钟休息后好转，每日发作2-3次，偶有夜间阵发性呼吸困难，日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住入院，此次发病以来，饮食、夜休可，大小便正常。Company Logo3病史汇报v既往有高血压15年，血压最高达200/100Hg。有2型糖尿病史15年。无食物及药物过敏史。Company Logo4查体检查查体：T36.3，P68次/分，R18次/分，BP120/70Hg，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率68次/分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，心率70次/分，心肌供血不良。Company Logo5初步诊断1.冠心病缺血性心肌病心功能级；2.高血压病3级极高危组；3.2型糖尿病。Company Logo6初步护理入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口服“硝酸异山梨酯片”，“呋塞米、螺内酯，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，“马来酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，诺和灵R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、诺和灵N20u晚22:00”皮下注射降糖，静滴“丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖”间断静推速尿等治疗。Company Logo7检查动态2月15日检验科电话回报危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、CKMB87.7U/L，肌钙蛋白阳性。查心电图：窦性心动过速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型。考虑冠心病非ST段抬高性心肌梗死。医生书面通知病危，给予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风险，仍坚决拒绝住监护室，并签字Company Logo8检查动态签字表示责任自负。血常规：WBC10.18109/L、Neu83.2%，。肝功：ALT56.5U/L、AST247U/L，血脂：TG1.86mmol/L，诊断高甘油三酯血症，糖化血红蛋白11.0%。全天血糖监测：空腹12.6mmol/、餐后2小时14.8mmol/、午餐前17.5mmol/、餐后2小时17.8mmol/、晚餐前15mmol/、餐后2小时14.9mmol/、22点8.6mmol/L。Company Logo9检查动态v患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉胸痛、心悸等不适。于2月18日复查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、CKMB33.8U/L，心电图：窦性心律，心率71次/分，心肌供血不良，RV3-V5呈QS型。医嘱停病危及心电监护。Company Logo10检查动态2月21日复查心肌酶复查心肌酶：CK176U/L、CKMB13.3U/L、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢复正常。全天血糖监测：空腹8.2mmol/、餐后2小时19.7mmol/、午餐前16.6mmol/、餐后2小时20.4mmol/、晚餐前15.2mmol/、餐后2小时15.0mmol/、22点20.2mmol/L，经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。Company Logo11检查动态2月22日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予“甲氧氯普胺注射液10ml肌注，口服“蒙脱石散”适量补液对症处理，继续间断静推“呋塞米”治疗。对症治疗后患者恶心减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、气短。急查电解质：K+4.35mmol/L，Na+136.5mmol/L、CL-92.6mmol/L、Ca2+1.12mmol/L。肾功：CREA206.2umol/L、BUN15.4mmol/L。急查心肌酶：CK587U/L、CKMB31.6U/L、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，心电图不正常，B型预激综合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶21.2U/L，排除急性胰腺炎。Company Logo12v2月23日患者于09:15突发意识丧失、心脏呼吸骤停，经抢救无效患者死亡。Company Logo13护理问题及诊断1.潜在并发症猝死；2.气体交换受损；3.体液过多；4.活动无耐力；5.焦虑；6.心输出量减少；7.皮肤完整性受损的危险；8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；9.有感染的危险；10.潜在并发症糖尿病足、低血糖；11.营养失调高于机体需要量与胰岛素分泌有关；12.恐惧；13知识缺乏。Company Logo14P1潜在并发症猝死v相关因素v梗死面积过大。v饮食不当。v不能按要求卧床休息。v排便用力。v心律失常。Company Logo15P1潜在并发症猝死v护理目标v避免诱发心脏骤停的因素。v及时发现，密切配合抢救。Company Logo16P1潜在并发症猝死v护理措施v尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。v如出现心脏骤停，立即抢救。v立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。v如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。v迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。v保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。v迅速准确地配合抢救并做好记录。Company Logo17P1潜在并发症猝死v护理评价v病人的病情变化Company Logo18P2气体交换受损v相关因素v1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。v2疼痛。v3痰液粘稠。v4焦虑。Company Logo19P2气体交换受损v护理目标v1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。v2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。v3病人的血气分析值在正常范围内。v4病人的生命体征平稳。v5病人掌握有效咳嗽技巧。Company Logo20P2气体交换受损v护理措施v1保持室内一定温度（20-22）和温度（50-70%）。v2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。v3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。v4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。v5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。v6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。v7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。v8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。Company Logo21P2气体交换受损v护理评价v1呼吸困难是否改善。v2呼吸模式是否正常。v3血气分析值是否在正常范围内。v4双肺听诊是否正常。Company Logo22P3体液过多的危险v【相关因素】v1病人心功能差。v2TPN液输注过速、过量。Company Logo23P3体液过多的危险v【护理目标】v1病人不发生体液过多。v2病人能讲述心脏负荷过重的表现。Company Logo24P3体液过多的危险v【护理措施】v1评估病人心功能状况，测定CVP，每4-6小时1次，以设定输注速度与量。v2准确记录24小时出入水量。v3控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。v4向病人宣教TPN输注过快的不良后果，以使其配合。v5严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。v6若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；吸入经50%酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。Company Logo25P3体液过多的危险v【护理评价】v1TPN输注速度。v2病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。Company Logo26P4活动无耐力v相关因素v疼痛/不适。v氧的供需失调。v焦虑。v虑弱/疲劳。v心律失常。v强制性活动受限。Company Logo27P4活动无耐力v护理目标v病人的活动耐力在逐渐增加。v在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。v能参与所需求的身体活动。v进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。Company Logo28P4活动无耐力v护理措施v心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：v第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。v第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。v第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。v第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。v第3-4周：可出院。v第2-3个月：可恢复正常生活。v多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。v保证病人充足的睡眠。v心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。v按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。v若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。v合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：v最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。v避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。v避免剧烈劳动或竞赛性的运动。v在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。v经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。Company Logo29P4活动无耐力v护理评价v病人的活动耐力增加程度。v活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。Company Logo30P5焦虑v护理目标v病人能描述焦虑的症状。v能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。Company Logo31P5焦虑v护理措施v耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。v提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：v允许病人说话、呻吟。v及时缓解病人疼痛。v提供表达情感的机会。v消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。v指导病人作缓慢深呼吸。v创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。Company Logo32P5焦虑v护理评价v病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。v心理上的舒适程度。Company Logo33P5焦虑v相关因素身体和心理上的异常感觉。v环境和日常生活发生改变。v社会经济状况的影响。Company Logo346心输出量减少v相关因素v心肌梗死。Company Logo356心输出量减少v护理目标v病人心输出量改善表现为生命体征稳定。Company Logo366心输出量减少v护理措施v尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。v控制水钠摄入量和输液速度并记录。v监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。vCompany Logo376心输出量减少v护理评价v病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量Company Logo38P7有皮肤完整性受损的危险v【相关因素】v皮肤疾病而致皮损。v大小便失禁。v躯体不能活动。v营养不良（消瘦）。v放射性治疗。v环境温度过高/过低。v血液循环障碍。v过敏而致各层皮肤受损。Company Logo39P7有皮肤完整性受损的危险v【护理目标】v1病人皮肤完整，无破损。v2病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。Company Logo40P7有皮肤完整性受损的危险v【护理措施】v1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。v2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。v3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）v保持床单平整、干燥、无皱褶。v（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。v（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。v（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。v（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。v（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。v4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。v5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。v6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。Company Logo41P7有皮肤完整性受损的危险v【护理评价】v评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。v评估病人的营养状况。v评估病人的年龄及体质情况。v评估病人皮损的面积、受损的深度。v评估放射治疗对病人皮肤的损害。v评估药物所致的皮肤受损程度。Company Logo42P8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；v【相关因素】：v严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。v小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。v梗死面积过大、心肌收缩力减弱。v输入的液体过多、过快。v心肌梗死、心输出量减少。v心肌缺血、缺氧。v电解质失衡。Company Logo43P8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；v【护理目标】：v1维持病人正常的血清电解质水平。v2及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。v病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。v发生急性左心衰竭后能及时控制症状。v及早发现早期症状。v抢救措施配合得当。v及时发现并记录心律失常。v积极配合采取各种有效措施。Company Logo44P8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；v【护理措施】：v按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。v观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。v定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。v观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。护理措施v向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。v若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：v立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。v给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。v严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。v根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。v严格掌握输液滴速，控制液体入量。v准确记录24h液体出入量。v严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。v观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。v注意保暖。v保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。v给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。v嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。v向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。v遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。v备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。Company Logo45P8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；v【护理评价】v是否维持电解质于正常水平。v病人的生命体征情况。v病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。v病人生命体征及心电示波情况。v抗心律失常药物疗效。Company Logo46P9有感染的危险v【相关因素】v1与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。v2引流不畅。v3皮肤破损。v4免疫抑制剂的应用。v5营养不良。Company Logo47P9有感染的危险v【护理目标】v1病人无感染。v2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。Company Logo48P9有感染的危险v【护理措施】v1评估引起感染的危险因素。v2严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。v3保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。v4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。v5监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。v6严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。v7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。v8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。v9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。v10痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。v11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。Company Logo49P9有感染的危险v【护理评价】v1病人有无早期感染征象。v2体温、血象改变情况。v3感染的来源。Company Logo50P9营养失调：低于机体需要量v【相关因素】v高热、呕吐、禁食。v由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。Company Logo51P9营养失调：低于机体需要量v【护理目标】v病人低蛋白血症和贫血改善。v病人血生化指标恢复正常。v病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。Company Logo52P9营养失调：低于机体需要量v【护理措施】v指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。v为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。v有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。v定期复查体重和血生化指标。Company Logo53P9营养失调：低于机体需要量v【护理评价】v体重有无增加。v饮食搭配是否合理。v生化指标是否恢复正常。Company Logo54P10知识缺乏v相关因素v新确诊的疾病。v信息来源受限。v缺乏学习动力。v文化程度低。Company Logo55P10知识缺乏v护理目标v病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。v能合理控制饮食。v能适当运动。v能自我监测血糖、尿糖。Company Logo56P10知识缺乏v护理措施v提供一个安静没有干扰的学习环境。v向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。v教会病人及家属根据标准体重、v热量标准来计算饮食中的蛋白质、v脂肪和碳水化合v物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。v教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。v介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。v向型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。v指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。v指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。Company Logo57P10知识缺乏v重点评价v对所学知识掌握的程度，如饮食控制、运动疗法等。v对要求掌握的知识有无错误认识，如尿糖的测定和结果和判断等。Company Logo58P11.潜在并发症糖尿病足、低血糖v相关因素v与胰岛素分泌有关Company Logo59P11.潜在并发症糖尿病足、低血糖v护理目标v病人体重恢复正常并保持稳定，v血糖、血脂正常或维持理想水平。v采取有效措施防止糖尿病足的发生。Company Logo60P11.潜在并发症糖尿病足、低血糖v护理措施v定期房间空气消毒，并用84消毒水擦拭室内用物及地面。v指导病人皮肤保健，经常用中性肥皂和温开水洗澡。v避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。v皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。v如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。v原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。v指导病人足部保健：尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。v每日以温水洗脚，不宜泡得太久，v晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，v注意不要，涂于足趾缝间。v嘱病人戒烟、禁酒Company Logo61P11.潜在并发症糖尿病足、低血糖v护理评价v病人的个人卫生情况。v体温的变化。v感染的早期征象。Company Logo62P12恐惧v相关因素v胸闷不适、胸痛、濒死感。v因病房病友病重或死亡。v病室环境陌生/监护、抢救设备。Company Logo63P12恐惧v护理目标v病人能说出恐惧感觉。v安全感和舒适感增加。v能采取应对方法。Company Logo64P12恐惧v护理措施v鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。v设法减少清除促进因素：v尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。v抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。v介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。v护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。v及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。v进行健康指导和教育。v关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。v允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。Company Logo65P12恐惧v护理评价v病人的安全感和舒适感。Company Logo6667