小学生心理健康档案表.doc

学生心理健康档案

学生情况
姓名

性别

民族

出生年月

班级

政治面貌

籍贯

班主任

家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位

心理健
康状况
1、人格完整

6、自我评价正确

综 合 评 价
1、健康状态
2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态
3、情绪健康

8、心理行为符合
小学生的年龄特征

3、心理障碍
4、意志健全

4、心理疾病
5、适应能力强

导致心理问题的主要原因

其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。

学生心理健康档案

学生情况
姓名

性别

民族

出生年月

班级

政治面貌

籍贯

班主任

家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位

心理健
康状况
1、人格完整

6、自我评价正确

综 合 评 价
1、健康状态
2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态
3、情绪健康

8、心理行为符合
小学生的年龄特征

3、心理障碍
4、意志健全

4、心理疾病
5、适应能力强

导致心理问题的主要原因

其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。