第六章-以社区为范围的健康照顾医学PPT课件.pptx

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,以社区为基础的 健康照顾,1,什么是以社区为基础的健康照顾？,以社区为基础的健康照顾是多学科交叉,融合的产物,是基层医疗实践与流行病学,社区医学的有机结合,通过预防、医疗、保健、康复一体化的过程,成为一种立足社区的新型基层医疗模式。,2,我国医疗体系,基层医疗,(,一级医疗,)primary care,处理医疗健康问题,60%80%,在基层医疗中占举足轻重作用。,二级医疗,Secondary care,三,级医疗,Tertiary care,3,第一节社区与健康,一,.,社区的概念,(,一,),社区,Community WHO,在1978年指出：“所谓社区,它是以某种经济的、文化的、种族的、以及某种社会凝聚力,而使人们生活在一起的一种社会组织。是宏观社会的缩影(微观社会),是一个社会学概念。,4,第一节社区与健康,一,.,社区的概念,(,一,),社区,Community,在1881年,德国,Tonnies,认为,社区是以家庭为基础的历史共同体,是有血缘和地缘共同体的结合。在,社区内有许多,共同的利益和需要共同的服务及存在共同的问题,还有共同的需要,所以必须组织起来,以求组织发展。,5,构成社区的基本要素,人群,(,主体 一定数量和质量的创造者,),地域,(,活动的场所,),生活服务设施,(,提供社区存在的物质基础,是衡量社区发展程度的重要标志,),行为规范,(,特有的文化背景、生活方式和相互认同的意识,),生活制度、管理机构,(,协调种种关系,),6,社区的特点,是一个维持自身运行,能满足基本需求的功能单位。,是一个与其他机构相互交流,可形成互动的单位。,是一个风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位。,是一个人们聚集在一起,通过政治行为共谋变化的社会单位。,7,需要注意的是,COPC,中所谈到的社区：可以是社会学上真正的社区，也可以是一群邻居；可以是某一职业的一群职员或是某学校的学生；可以是登记在某一诊所下的一群患者；或者是某种特定服务的使用者。,8,（二）社区组织,community organization,围绕着社区,需求,和问题,社区被组织起来,由社区自己来决定自己的问题,即确定问题,动员资源,采取策略,达到共同认可的目标,使社区人群成为一个有机的整体。,9,（二）社区组织,community organization,是一个帮助社区确定社区的需求、目的和问题,动员资源,采用一定的策略,达到社区人群共同认可的目标。使个人和社区将控制他们的生活和环境。这己不同于以往的社区概念。,10,（三）社区建设,community building,社区成员是社区的主人,共同分担社区问题,主动关心和解决社区问题,促使社区变化,社区问题由社区自己解决,不让外部机构包办。外部机构的作用只是帮助他们,而不是代替他们作决定。,11,社区的规模,世界卫生组织,(WHO),认为一个有代表性的社区,其人口约在10万30万之间。,根据我国现状,一个社区卫,生服务站,以最基层一级人民政府所管辖的范围,即农村,一个乡镇,城市一个街道。,12,社区名称,性质,面积,(,平方公里,),人口,(,万,),上海市豫园街道,城市,3.4,6.83,北京市宣武区,城市,16.53,54.8,深圳盐田村,农村,0.6,7397,人,四都社区,农村,1.5,1.4,13,社区环境与健康,1,、社区物质环境与社区健康,(1),、地理因素,温暖潮湿多雨的热带地区,寄生虫病,、传染病,土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均,营养不良、地方病,14,(2),、社区的生活环境,水、空气、噪音、射线等与健康有关,(3),、社区行为,吸烟、饮酒、饮食不当、运动,15,二,.,社区环境与社区健康,(,一,),社会因素与健康 疾病是一种社会现象,它的发生和发展均 会受社会环境的影响,我们要研究危害健康的社会环境因素,并采取适宜的预防措施,进一步保护和增进社区人群健康。,而影响社区健康的社会因素主要包括 社会制度、文化、经济等,16,1.,社会制度与健康,社会制度指社会形态,社会各种制度。,由于国家政治制度不同,制定的卫生工作方针也不同。,人群的健康体现在国家所制定的各种方针政策和法律上。,17,社会制度与健康,政治制度不同的国家制定的卫生工作方针也不同,我国目前的卫生工作方针：农村为重点,预防为主,中、西医并重,依靠科技与教育,人人参与,为人民健康和我国现代化建设服务。,18,2.,文化因素与健康,广义：物质与精神财富的总和。,狭义：人类精神财富的总和。文化与文明相通 文化因素渗透到人类生活各方面,对人的生理、心理健康具有重要的影响作用,19,3.,文化因素与健康,文化与文明相通 文化程度不同对健康和疾病认识不同,不良的思想意识会产生病态现象和健康问题,如吸毒、自杀、未婚先孕等,20,4.,社会制度与健康,婚姻制度有关两性结合与分离,家庭成员之间的权利和义务,家庭财产等关系。,这制度通过法律、宗教、风俗习惯、伦理道德,对健康产生重要的影响。,21,社会制度与健康,不同的宗教宣扬不同的人生观,其宗教仪式和禁令对健康产生影响。风俗习惯从饮食、服饰和礼仪等方面直接影响健康。,22,5.,社会经济与健康,经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。,经济因素对健康起决定性因素,健康与社会经济发展具有双向互动作用。,社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。,23,健康状况与经济关系,生育,健康,经济,营养,教育,24,(,二,),社区组织与健康,社区组织是维护社区健康的重要资源,维护健康,要动用社区内一切可利用资源,完整的社区组织包括社区领导和管理机构,社区活动机构和生活服务机构,医疗保健机构等,社区组织的运转机制和社区保健的组织和实施密切相关,25,(,三,),社区人口与健康,1.,人口数量和健康,2.,人口性别和健康,3.,人口素质和健康,4.,人口年龄和健康,26,四,.,社区环境与健康,社区环境分自然环境和社会环境 （,1,）自然环境：如环境污染,包括大气、水、土壤、食品。,（,2,）社会环境：如居住条件,经济收入,文化程度。,27,(,五,),社区行为与健康,社区行为是指社区成员为求个人生存和种族延续,适应环境变化而作出的反应和一切活动 低级本能活动,-,如摄食 防御 求偶等 高级人类活动,-,如创造性劳动 人际交往等,人类的行为是一种极复杂的现象,它影响着健康,而健康又影响着个体行为,有的行为是促进健康 有的行为是危害健康,28,危害健康的行为,吸烟对健康的危害,酗酒对健康的危害,膳食不合理与健康,运动与健康,29,吸烟对健康的危害,烟草是世界上最大毒品,是“受宠的砒霜”,吸烟己成为社会公害,烟草中有害物使人体血氧含量下降,血压增高,免疫功能降低,含有刺激性化学物质致癌物,引起多种疾病及癌症,30,红血球的工作包括运输肺中的氧气,(O2),到身体中不同的细胞中，同时带回二氧化碳到肺中,(,二氧化碳,=,细胞产生的废物,),。而香烟中包含的一氧化碳,(CO),则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输,O2,和二氧化碳,最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少,31,32,酗酒对健康的危害,过量饮酒己成为世界性卫生难题,酗酒对健康对家庭对社会带来一系列问题,酗酒可致急性酒精中毒,犯罪,斗殴,车祸,肝硬化,心血管疾病,神经精神疾病,免疫力下降等,33,膳食不合理与健康,重油、重盐、多荤少素,大吃大喝,爱吃零食,进餐无规律等,引起高血脂,高血压,高血糖等,良好的饮食习惯可以保护和促进健康,34,运动与健康,“生命在于运动”这是大家所熟知的养生之道,但有许多人做不到,而是久坐少动,缺乏锻练,导致肥胖,(,或体重指数超标,),高血压,冠心病等 应大力提倡运动,文娱活动,娱乐身心,有利于维护健康,35,第二节,以社区为基础的健康照顾,36,一,.,以社区为基础的健康照顾的定义,社区为基础的健康照顾,(Community-oriented primary care COPC),始于,20,世纪,50,年代,Sidney L Kark,提出,COPC,概念,并应用于实践中,发现效果显著。,37,COPC,的概念,社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关,健康服务不应局限于病人和疾病上,而应注意与社区环境和行为的关系。,在基层医疗中,重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系,把服务的范围由狭小的临床治疗,扩大到从流行病学和社区的观点上提供照顾,copc,是把以个人为单位、治,疗为目的基层医疗与以社区,为单位,重视预防保,健的社区医疗相结合的基层健康照顾为一种模式。,38,COPC,的概念,copc,是,基层医疗照顾的一种模式,它把以往的,治,疗一个病人为目的,改成基层医疗与以社区,为单位,重视预防保,健,流行病学,社区医疗相结合的基层健康照顾模式。,它能搜集社区的健康信息,建立健康档案,分析社区内的健康问题,设计出解决方案,实施评价。,它为社区居民提供了一种新型模式,还广泛采用了卫生统计学、卫生经济学、社会医学与社会科学等方面的技术。,39,二,.,以社区为基础健康照顾的基本要素,三个基本要素：,1.,一个基层医疗单位,(,如街道卫生院,),2.,一个特定人群,(,社区居民,),3.,一个确定和解决社区健康问题的过程,40,三,.,以社区为基础健康照顾的意义,1.,通过提供以社区为范围的服务,才能全面了解人们的健康问题,其性质、形态和公众就医行为,2.,社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景,3.,以社区为服务范围,要求全科医生同时关心求医者,未求医者和健康人,4.,合理利用资源,才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的需要,5.,有效控制传染病及各种疾病在社区的流行,6.,可提高基层医生的服务能力和提高服务效益,41,三,.,以社区为基础健康照顾的意义,在全科医学中,社区是我们服务的范围,动用资源,满足社区内的个人及其家庭为健康服务需求,是以往医疗模式的延伸,可提高基层医生的服务水平和提高服务效益,。,42,四,.,以社区为基础健康照顾的实施,实施的基本过程,1.,确立保健单位,2.,社区诊断,a.,确定服务范围,.b.,评价社区内的健康状况,.c.,确定主要健康问题,排出解决顺序,3.,确定目标,4.,计划执行,5.,评估改进,43,四,.,以社区为基础健康照顾的实施,保健单位：,确立基层医疗保健单位,最好是全科医疗单位,如该社区无全科医疗单位,先转变社区内的专科医疗单位服务模式和范围。,基层医疗保健单位是,copc,的基本要素,是,copc,的主要执行者。,.,.,44,四,.,以社区为基础健康照顾的实施,2.,社区诊断,a.,确定社区服务范围,.b.,评价社区内的健康状况,.c.,确定主要健康问题,排出解决顺序,这项工作需请有关专家指导,并对有关人员培训,以保证资料的科学性和完整性。,45,四,.,以社区为基础健康照顾的实施,3.,确定目标：根据社区健康问题,并用卫生经济学的成本效果原则,确定目标,4.,计划执行：以基层医疗单位执行为主,动员社区力量共同实施。,5.,评估改进：追踪方案实施情况,评估改进,并为下一个,copc,项目作准备。,46,四,.,以社区为基础健康照顾的实施,由传统的医疗服务,发展到实施,copc,的模式,总有一个过程,社区卫生服务者,需要作观念和知识的更新和转变。,根据,copc,推行情况,将,copc,分为5个发展阶段和等级。,47,COPC,的发展阶段(等级),0,级,.,只对就医的病人提供不连续的照顾,1,级,.,无社区居民个人资料,对社区问题稍有了解,2,级,.,有间接的二手资料,对社区健康问题有了解,3,级,.,掌握社区内,90%,健康资料,己建立健康档案,4,级,.,对社区内每个居民建立了健康档案,采取了有效的预防、保健和治疗疾病的措施,0,级是原始阶段,4,级是理想阶段,也是,COPC,目标,48,进行,COPC,时，全科医师应该遵循以下原则进行,（,1,）界定所照顾社区的范围；,（,2,）确定社区主要健康问题以及明确其优先次序时必须要有流行病学调查资料的依据；,（,3,）必须事先拟订好解决好这些健康问题的方案；,（,4,）决定采用的方案必须包括疾病自然史中各个阶段可能发生的问题；,49,（,5,）需要社区的参与；,（,6,）需要将针对个人、家庭以及社区的健康服务都整合到计划中；,（,7,）做好追踪评估；,（,8,）最好进行电脑化管理。,50,笫三节 社区诊断,community diagnosis,社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题,社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程,社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息,社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议,51,一,.,社区诊断的基本内容,发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序,了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源,提供制订社区卫生服务的计利,52,(,一,),社区人口学资料及健康状况,人口学资料：,人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命,健康状况：发病情况：发病率,患病率,社区疾病谱,死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率,53,什么疾病威胁生命和健康,what,受累的人群,who,哪些地方危险性特别高,where,在时间分布上有何特点,when,什么原因,why,如何解决,how,54,(,二,),社区环境状况,自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。,人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结构和功能等,55,(,三,),社区资源与能力,1.,社会经济资源,社会的结构,经济水平（如,GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源,的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。,56,(,三,),社区资源与能力,2.,机构资源：,包括卫生机构和非卫生机构。,卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所。,非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等。,57,(,三,),社区资源与能力,3.,人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。,4.,社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区行为为特征。,58,二,.,社区诊断与个体临床诊断的比较,59,三社区诊断的资料来源,资料内容包括：社会学诊断 流行病学诊断 教育和组织诊断 行为和环境诊断 管理和政策诊断,资料来源,1.,使用现有的资料,2.,若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查,3.,临床诊疗记录,4.,社区调查,5.,社区筛查,60,资料来源,1.,现有统计资料 通过使用现有资料,对社区有一初步印象,3.,临床资料 门诊记录 病历档案 个人及家庭健康档案 健康体检资料,2.,社区调查 可专题调查,对特定问题深入细致地研究,4.,调查筛查 采用简便易行的方法,筛查可以帮助了解本社区一些健康问题或危险因素,以期早发现、早预防早治疗,61,(2),、收集的方法,定量调查用流行病学方法,定性调查,具体方法,非正式访谈,小组访谈,小组投票方法,鱼骨图法,62,鱼骨图法,是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因,(,大,),第二步原因,(,中,),第三步原因,(,小,),。,问题,中原因,大原因,小原因,鱼骨图定性分析法,63,（,3,）,资料的分析整理,1),、定量资料,发病资料,死亡资料,年龄,性别,种族,年代,按,64,2),、定性资料,按内容进行分类,按频率决定问题的严重程度分出层次应用小组选票方法确定优先解决健康问题。,65,4,、,报告诊断结果,社区诊断结果：,社区基本情况,调查内容,调查方法,调查人群,调查结果,分析发现问题及其原因,解决问题的策略和方法,66,例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题,1.,某社区人口统计学资料,总人口,177512,人男,92238,人女,85274,人,67,2,、居民前五位死因,疾病种类,占总死亡数的比例,(%),顺位,恶性肿瘤,24.35,1,脑血管疾病,23.74,2,呼吸系统疾病,15.30,3,损伤和中毒,8.60,4,心血管疾病,7.91,5,合计,79.90,68,3,、社区,35,岁以上人群常见疾病患病率,疾病种类,患病率,(%),高血压,23.2,慢性胃肠道疾病,13.7,慢性阻塞性肺部疾病,11.6,冠心病,8.4,胆结石,8.1,69,4,、社区主要健康问题,、高血压,60,岁,患病率,35.4%,、慢性胃肠道疾病,、慢性阻塞性肺部疾病,70,5,、社区居民整体健康水平的主要危险因素：,、不参加体育锻炼,、不吃奶和奶制品,、吸烟,、不饮茶,、口味偏重,71,6,、优先解决健康问题的确定,由全科医生、流行病专家、社会医学专家、社区卫生中心领导共同讨论确定需要优先解决的健康问题。,72,三、实施,COPC,的其他环节,（一）确定需优先解决的健康问题,主要考虑其重要性、可改变性、可行性，方法可运用小组投票等方法。,73,（二）制订社区卫生服务的工作计划,1,、,明确总目的与具体目标,目的,是广泛而简洁的陈述,目标,是可测量且特定的陈述,74,2,、具体目标的五项要求（,SMART,）：,关键结果,定量表达,切实可行、可达到的,结果相关,时间进程,75,（三）评价（三种类型）,(1),、形成评价,(2),、过程评价,(3),、效果评价,包括近期效果评价,远期效果评价,对社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期效果评价。,76,第四节社区健康照顾团队,社区健康照顾的团队成员,根据社区的要求、服务性质、卫生人力构成有关,也因时间、地点不同,组成成员也不相同,医生、护士及相关专业人员是团队主要成员,77,第四节社区健康照顾团队,要求社区健康照顾的团队,着重做好个人与家庭,治疗与预防工作。根据需要,其成员主要有,78,团队主要成员,1.,中心或核心团队,成员包括,医生,护士,健康教育工作者,相关专业人员,社区创办人,79,社区,负责人,社会,工作者,社区,服务主任,全科,医师,治疗护士,接待员,病人,社区护士,护理助理员,保健访视员,口腔、营养心理、康复医师,指定,工作,联系,管理,作,联系,指,定,工,80,2.,团队中医技成员,社区健康工作者,他们的工作依需求而变化,如作社区调查,病历随访,健康检测,健康计划的评估等,81,3.,团队中的顾问成员,一种专科医生,一种专家学者,(,具有社区医学能力的,),他们具有社区规划能力,更能集中精力关心社区健康工作,82,一,.,社区医生,社区医生首先要建立社区健康共同体观念,社区医生也要集中精力做好临床工作,社区医生应做好社区工作,应主动担负起如预防和健康教育工作,83,社区医生必须具备以下知识和信念,1.,必须具备流行病学知识,并能实际应用,2.,必须掌握健康检测的方法和健康评估的方法,3.,必须懂得临床应与流行病学相结合,4.,必须具有团队精神,和专科医生组合,各发挥所长,互帮互学,共同提高,84,二,.,社区护士,社区护士应接受专门培训,方能成为社区健康照顾的执行者,她们的职责如下,1.,对病人追踪,开展慢性病健康教育,2.,执行医嘱,如注射、抽血、伤口包扎、妇科处理等,3.,对传染病患者追踪观察,并正确指导,避免扩大传染,4.,对慢性病者给予家庭照顾,住院病人访视,5.,产后访视,对婴幼儿、儿童进行身体发育检查,6.,健康调查,通过家庭访视,发现需要照顾的人,7.,定期对学生作体检,预防接种,健康教育及性教育,85,三,.,社会工作者,社会工作与健康照顾相辅相成,尽可能将社区中的社会服务同健康照顾结合起来,86,四,.,社区健康工作者,社区健康工作者同医生、护士一起,负责健康检测和健康教育,参与社区健康活动,社区健康工作者同医生、护士一起,必须了解与健康有关的行为因素,并设法改变不良的生活习惯,87,社区健康工作者的任务,1.,收集资料与数据,研究不同年龄,层次人的需要,2.,健康教育,研究健康有关行为,作出指导,3.,利用社区组织和社区发展,增进大众健康意识,4.,宣传健康服务功能,负责与外界保持联系,5.,健康检测,追踪社区健康状况及重大变化,6.,计划的评估,88,社区健康照顾团队应该注重,个人与家庭的健康照顾工作,家庭与社区的健康照顾工作,有病与无病的健康照顾工作,治疗与预防的健康照顾工作,89,为什么要“以社区为基础的健康照顾”,随着公共卫生的改革和医学的进步,慢性非传染性疾病成为当今影响人们健康的主要原因。而慢性非传染性疾病又与生活方式,采取预防措施有关。因此预防医学和社区医学对疾病的预防和人们健康促进起着重要作用。,为了健全医疗卫生网络与建立和规范双向转诊制度,加强基层医疗建设。,倡导以“以社区为导向的基层医疗服务”是医学发展的趋势。,90,社区居民健康档案的建立,居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。,91,建立和完善全科医疗的健康档案非常重要,系统完整的健康档案可为全科医生提供病人及其家庭全面的基础资料，这是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。,传统的病历记录均是以疾病为中心，而全科医疗服务是连续性的，是以现代的生物,-,心理,-,社会医学模式基础，以健康问题为中心来收集资料并进行诊疗服务的，因此其健康档案所需要的形式和内容均与以往病历有所不同。,92,传统的门诊病历往往缺乏连续性，书写杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。,完整、系统的健康档案记录也是全科医生进行继续教育的重要资料，同时也是全科医师进行临床科研的重要基础。,全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。,93,健康档案记录可以为,COPC,的实施提供资料。,健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一。,通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。,94,问题为导向的病历记录（,Problem-Oriented Medical record POMR,）,目前已多采用以问题为导向的记录方法（,POS,），用,POS,所完成的病历，被称为问题为导向的病历记录（,POMR,）。目前美国所有全科医师都采用该种记录方法。这种病历记录方法将有关病情资料（包括护理资料），经过整理融合后归纳到各个问题中，以后随访所添加的资料也是加入各个问题中，直到该问题解决。由于每个问题都拥有各自的资料库，就非常容易进行鉴别诊断并进行追踪随访，该病历具有完整性和连续性的优点，可使健康照顾更为全面。,95,建立数据库,人口学资料：如年龄、性别、家庭住址、种族、宗教信仰、受教育程度、职业、经济状况、家庭状况以及家庭重大生活事件等。,健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、休闲、饮食习惯、就医行为等。,临床资料：患者主诉、既往史、家族史、个人史（药物、食物过敏史、月经史、怀孕史等）、体格检查、以往的辅助检查结果，以及心理评估资料等。,96,问题目录,问题目录通常都是制作成表格，将所确认的健康问题归纳为不同的问题，并加以编号。一般问题的名称应该是确定的疾病。,问题目录实际上是,POMR,中最主要的部分，它整理了患者过去及现在的健康问题，对于全科医师来说，不但具有提醒与回顾的作用，同时还可以帮助患者或其他医师迅速掌握病情。,97,问题描述,将问题目录中所列出的问题，按照项目编号逐一进行详细的描述。所使用的方法为,SOAP,98,主观资料（,S,：,Subjective data,）：,所谓的主观资料是由患者提供的关于其健康问题的资料，包括患者的主诉、对于症状的描述以及病史等内容，需要注意的是在记录过程中不应该加入医疗人员或记录者的看法。,99,客观资料（,O,：,Objective data,）：,所谓的客观资料就是医务人员用各种方法观察到的病人的资料，比如：体格检查、临床辅助检查的结果，另外还应该包括医务人员所观察到的患者的态度与行为等。,100,评估（,A,：,Assessment,）：,如何根据以上的资料进行评估可以说是整个,SOAP,记录中最困难的部分，但这也是最为重要的部分。在该项中需要体现问题的诊断或是根据所获得的资料能给患者健康问题的解答。虽然猜测是不允许的，但根据足够的正确资料进行合理的推论，进行鉴别诊断是非常必须的。一个完整全面的评估应该包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的联系、问题的轻重程度以及预后等。诊断分类方法最好能采用,WONCA,修订的“基层照顾中的健康问题的国际分类（,ICHPPC-2,）”，以方便以后资料的总结。最后的结论一般是根据患者的症状、不适以及临床资料综合后所得到到的最终诊断，但在临床中最后的结论是最终诊断，这是因为在诊断过程中可能由于患者的症状或不适完全消失而无法作出,最终诊断。,101,计划（,P,：,Plan,）：需包括诊断及治疗计划，分为以下三个部分：,（,a,）进一步明确诊断所需进行的检查，应该包括用于排除诊断以及鉴别诊断所需要进行的检查；,（,b,）治疗的策略，包括药物治疗、其他治疗形式；,102,（,c,）健康教育，在这项中需要记录所有有必要让患者了解以及遵从医嘱所必需的健康教育，比如饮食控制、健康生活方式等。对于需要长期接受治疗的慢性病患者，健康教育非常重要，有必要让患者了解医务人员希望达到的治疗目的；药物可能出现的不良反应以及与其他药物合用后可能出现的问题，同时患者应该被教会在何种状况下需要立即就医。虽然对全科医师来说健康教育非常重要，但实际上在社区工作的医师常常会忽略，所以健康教育必须作为病程记录中的常规项目，以保证医师在诊疗过程中不至于忽略。,103,病情进展记录（,progress notes,）,病情进展记录主要是针对问题目录里的不同健康问题，按照病情进展以及就诊随访日期的先后加以记录，其书写的方式还是采用,SOAP,模式。,104,全科医学的健康档案包括内容：,家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭问题目录及记录以及家庭各成员的健康记录等，这是全科医师进行“以家庭为单位的健康照顾”的重要参考资料。在资料收集过程中需注意无论个人以及家庭的病历记录中都需要体现预防保健的内容，例如个人病历中的健康问题目录、问题治疗计划和健康检查表都应包含健康教育、预防注射、周期性健康检查、不良生活方式和慢性病管理的内容。,105,1,家庭基本资料 通常该项内容应该放在档案的最前面，需包括下列内容：家庭住址、电话、成员人数及其基本资料（姓名、年龄、性别、教育程度、职业等）；照顾该家庭的全科医师和护士的名字也需注明。,2,家系图 家系图是非常简便的家庭综合资料。,106,3,家庭评估资料 需包括家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源、家庭动态等内容，家庭评估资料并不需要一次填写完毕，可根据情况分次填写，并依据家庭的变化及时加以更新。,107,4,家庭主要问题目录及描述 可记录家庭生活压力事件以及家庭危机发生的日期、问题以及处理等。需按照,POMR,中,SOAP,模式进行记录。,5,家庭成员的健康记录 家庭中的每位成员都需建立健康档案，主要内容是个人健康问题目录，周期性健康检查记录等。,108,注意事项,病史记录完整而正确,在所有病历记录过程中，不允许使用铅笔，必须使用蓝黑墨水书写,在病历的每一页上均应注明患者的姓名、编号以及日期,如在书写过程中出现错误不可使用橡皮檫或修正液，必须在出现错误的文字上划一条线，然后在其上方书写正确的文字，注明修改的日期并签名,如果患者不合作或拒绝接受某项检查，均需在记录中写明，必要时应要求患者签名,109,谢 谢！,110,</p>