第六章-医疗保险制度国际比较.ppt

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医疗保险运行体系比较,资金来源的比较,1,医疗保险基金筹资模式比较,2,医疗保险费用支付方式比较,3,医疗服务效率比较,4,医疗保险公平性比较,5,一、资金来源的比较,国家医疗保险模式,基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。全部或大部分由国家财政的公共开支支付，个人基本上不缴纳保险费或缴纳得不多。,商业医疗保险模式,通过社会人群自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方改造履行权利和义务。,社会医疗保险模式,是通过多方筹资来获得资金的，主要来源是：由雇主和雇员按照一定限度以下的工资的固定比例缴纳保险费，政府酌情给予补贴。,储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险资金来源主要靠强制性的个人储蓄，由受保人长期积累，国家在政策上予以优惠待遇。,二、医疗保险基金筹资模式比较,现收现付式,是按照一个较短的时期（通常为一年）内横向收支平衡原则确定费率，筹集社会保险基金，使当期支付的社会保障基金基本上与当期收入的社会保障费持平；,预筹积累式,是根据一个充分长的时期内纵向收支平衡的原则来筹集基金，使在任何时点上累积的社会保险费总和连同投资收益，能够以现值清偿未来的社会保险金给付需要。,三、医疗保险费用支付方式比较,按项目付费方式,（一）,按服务单元付费方式,（二）,按人头付费方式,（三）,按病种付费方式,（四）,总额预算付费方式,（五）,它属于“后付制”类型。这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式，指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。,按项目付费方式,按服务单元付费方式,它是按预先确定的次均费用或者床日费用定额，或根据医疗机构实际服务量（门诊服务人次或住院床日）支付医疗费用。这一支付方式的特点是医院或医生的收入与提供服务的次数直接有关。它容易刺激医生通过增加服务次数（如分解门诊次数，分解住院单元）以提供过量服务，获取多偿付费用。,按人头付费方式,是指由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。,按病种付费方式,根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。,总额预算付费方式,医疗保险机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，相当于为供方设立了一个封项线。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。这种支付方式将医疗消费和费用的控制主动权交给了服务供方，医疗保险管理得以简化和成本下降。,四、医疗服务效率比较,国家医疗保险模式,医疗卫生资源的配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制的调节作用，医疗服务的提供具有国家垄断性。,商业性医疗保险模式,最大的特点是具有灵活性。在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。但是由于医疗服务的供需双方信息不对称，医疗服务的提供者可以利用其技术上的优势刺激消费，诱导需求，从而导致医疗消费的膨胀，社会医疗总费用较高。,五、医疗保险公平性比较,国家医疗保险模式具有全民性和平等性。,社会医疗保险模式和储蓄性医疗保险模式是国家医疗保险制度同市场经济有机结合。,商业医疗保险模式由于是由保险公司承办的、以营利为目的的一种医疗保险形式。,第三节 国外医疗保险对中国的启示,国外医疗保险制度,1,我国医疗保险制度的改革,2,国外医疗保险模式给我们的启示,3,一、国外医疗保险制度,（一）发达国家医疗保险制度的特点,1、医疗保险有法律的保障,2、实行政事分开,4、注重对弱势人群的保护,3、社会保险费融资方式的多样化,5、覆盖范围广、保障全方位,（二）国外医疗保险制度改革的特点和经验,1、重点控制医疗费用,2、重视初级医疗服务,3、发展补充医疗保险,4、突出老年人医疗地位,5、鼓励私立医疗保险参与竞争,6、提高医疗及服务效率,1、经济体制改革与传统医疗保障制度的冲突,2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源,3、供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重,二、我国医疗保险制度的改革,（一）传统医疗制度的弊端,（二）我国医疗保险制度的改革,1998年12月14日国务院发布44号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，标志着职工医疗保险改革在全国范围内全面推开。,改革的基本思想是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。,三、国外医疗保险模式给我们的启示,（一）发达国家医疗保险制度的特点,（一）加快医疗保险的立法,（二）实施医疗保险层次的多样化,（四）保持医疗保险范围的合理性,（三）坚持医疗保险水平的适度性,（五）建立有效的医疗费用控制机制,据悉，从今年4月1日起，肝移植术后抗排异治疗、白血病的造血干细胞移植费用都将纳入北京市的医保报销范围。,据了解，此次纳入医保报销的6种病症具体包括：肝移植、肝肾联合移植术后抗排异治疗以及白血病、再生障碍性贫血等病症所进行的造血干细胞移植费用，都于4月1日纳入北京市基本医疗保险的支付范围。,由于白血病、再生障碍性贫血等病症患者多集中于儿童、学生。对于孩子生病全家致贫致困的问题，医保处表示，北京市中小学生、婴幼儿也将马上纳入本市医保范围。该政策出台后，下一步将解决儿童患白血病等病症问题，使他们也能享受按比例报销。,目前，全球医疗保障面临的共同问题就是：医疗费用膨胀，导致收入补贴的大幅增长。由于全球人口老龄化日益严峻，使得医疗费的增加成为必然。在人的一生中，老年期是使用医疗保健费用最高的时期。在社会保障的开支中，医疗保健费的开支是一个重要的项目，一般西方发达国家医疗保健开支占到国内生产总值的7%左右。,案例分析,推动医疗保健费上涨的原因，除了上述人口老龄化是重要原因之外，还有其他一些原因：（1）随着医学的发展，医疗设备的科技含量越来越高，高科技含量的新药品曾出不穷，医护成本不断提高，门诊费和住院费都大幅度的提高；（2）随着现代社会的到来，在西方发达国家，传染病发病率下降，慢性病发病率上升，特别是心血管病、癌症、艾滋病等发病率上升，疾病谱发生重大变化。这些所谓“富贵病”、“现代病”医疗期长，医疗费高，造成医疗费猛涨。在发展中国家，这种倾向也正在步发达国家的后尘，尤其像我国，白血病的发病率不断提高，成为威胁家庭生活的又一重大疫病，上述情况都导致医疗费呈增长趋势。,在发展中国家，由于传统的农业社会向工业化社会过渡，工业化和城市化的速度迅猛发展，传统的大家族被核心小家庭逐步代替，由于人口大量迁移，大批农村人口流入城市，使过去主要依靠家族和社区为基础的社会保障逐步被现代社会保障制度所代替，社会保障的各种福利和补贴日益增长。,来源：白血病干细胞移植费用纳入北京医保报，科学网。,案例大讨论,我国医疗费用上涨，有哪些特殊的原因？针对我国国情，应当采取什么措施应对费用上涨的问题？,1、比较分析国际上四种主要的医疗保险模式的特点。,2、对国际上四种主要的医疗保险模式的运行作比较分析。,3、国际上四种主要医疗保险模式存在哪些问题，,4、四种主要医疗保险模式需应采取什么改革措施？,5、总结分析各国医疗保险改革的特点和经验。,6、如何保证确定医疗保险制度的适度性？,7、析医疗保险原则中公平与效率的关系。,8、我国医疗保险制度存在怎样的问题？,9、通过国外医疗保险模式的比较能给我们什么样的启示？,10、你认为我国应在哪些方面改革医疗保险？,思考练习题,