cushing综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,皮 质 醇 增 多 症,（,cushing,综合症）,概,念,皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),又称为,库欣综合征,(Cushings syndrome),，是最常见的肾上腺疾病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致,最多见临床类型为垂体,ACTH,分泌过多引起的库欣病,(Cushing disease),主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等,肾上腺大体形态,一、病因学分类,ACTH,依赖性,Cushing,综合征：,垂体或垂体以外的组织,分泌过量,ACTH,，双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的,（,Cushing,病，异位,ACTH,综合征）,ACTH,非依赖性,Cushing,综合征：,指,肾上腺皮质肿瘤性生长，,自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺瘤和腺癌、不依赖,ACTH,的肾上腺皮质结节样增生）,二、各型的病因、发病机制和病理特点,Cushing,病，最常见，,约占,70,，女,男，,垂体,ACTH,腺瘤：,多为微腺瘤，仅,10%,20%,为大腺瘤。手术摘除腺瘤，多,可治愈，少数复发。,ACTH,腺瘤并非完全自主性，大剂量,DXM,可抑制。极个别的垂体,ACTH,瘤为恶性腺癌，可向远处转移,垂体,ACTH,细胞增生：,可为弥漫性、簇状或形成多个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘脑,CRH,分泌过多；异位,CRH,分泌肿瘤等引起,各型的病因、发病机制和病理特点,异位,ACTH,综合征,：,100g,，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移,。（症状重）,各型的病因、发病机制和病理特点,肾上腺皮质结节样增生,1,、原发性肾上腺皮质结节性发育不良：,又称,Meador,综合征：,青少年发病，常为家族性。肾上腺皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量，大剂量地塞米松不能将其抑制，血,ACTH,不高。病因不清，可能遗传，自身免疫,Carney,综合征：,染色体,2p11,突变，皮,肤、乳腺、心房黏液瘤,睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多发性斑点色素沉着,各型的病因、发病机制和病理特点,肾上腺皮质结节样增生,2,、,肾上腺皮质大结节样增生：,(,腺瘤样增生,),。为双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结节，起因于,ACTH,过量分泌。结节有自主性，垂体,ACTH,被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇分泌,长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合征表现，称为类库欣综合征,病理生理与临床表现,、脂代谢障碍：,向心性肥胖，面如满月，红润多脂，颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。,向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成,四肢,(,对皮质醇敏感,),脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩,四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高,胰岛素分泌增加,促进脂肪合成,面部和躯干,(,对胰岛素敏感,),脂肪合成占优，形成肥胖,病理生理与临床表现,、糖代谢紊乱：,拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低，,20,的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后，糖耐量可恢复正常,、蛋白质代谢障碍：,蛋白质分解加速，合成减少，机体负氮平衡,肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、毛细血管脆性增加,瘀斑，皮下弹力纤维断裂，微血管扩张,皮肤紫纹；骨质疏松,病理性骨折,(,肋骨和胸椎好发,),；伤口不易愈合,病理生理与临床表现,、高血压和低血钾：,皮质醇潴钠排钾是高血压低血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩张，血压上升并有轻度水肿。尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位,ACTH,综合征,病理生理与临床表现,、生长发育障碍：,过量皮质醇抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者，生长停滞，青春期延迟,病理生理与临床表现,、性腺功能紊乱：,高皮质醇血症直接影响性腺，并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素分泌,性腺功能低下 女性：月经紊乱，继发闭经，多有不孕 男性：睾丸小而软，性征减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背部及四肢体毛却增多,肾上腺弱雄激素分泌增加,病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男性化,(,肾上腺皮质腺瘤除外,),病理生理与临床表现,、精神症状：,约,2/3,病人有精神症状，一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等,。,、对感染的抵抗力减弱：,由于免疫力低下，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往不易控制，易发展为败血症和毒血症,。,病理生理与临床表现,、高尿钙和肾结石：,骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出现泌尿系统结石。,10,、其他：,皮质醇可刺激骨髓,红细胞生成增多,多血质及中性粒细胞增多。皮质醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性，增殖周期延长，嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等,病理生理与临床表现,库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于不同病因：,迅速进展型,异位,ACTH,综合征,，常于典型库欣综合征出现之前即死亡，易于漏诊。,肾上腺皮质腺癌有典型临床表现,，但雄激素水平高，女性可出现显著男性化。,少数患者皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏，呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原因不清,三、诊断和鉴别诊断,诊断分二步：,确定是否为库欣综合征；,明确为何种库欣综合征。典型临床表现为诊断提供重要线索，部分病人表现不典型，需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等相鉴别 典型表现者，应除外长期应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣综合征,诊 断 和 鉴 别 诊 断,确定,库欣综合征的,实验室检查：,血浆皮质醇测定：,可有血浆皮质醇增高和昼夜节律消失，后者更有意义,24,小时尿游离皮质醇测定,(UFC),：对诊断有较大价值；,24,小时尿,17-,羟皮质类固醇,(17-OHCS),测定意义与,UFC,相似,小剂量地塞米松抑制试验：,为确诊所必需（过夜法和经典）,胰岛素低血糖试验：,用于少数难以确诊的病人，如忧郁症的病人,诊 断 和 鉴 别 诊 断,库欣综合征,病因诊断,的,实验室检查：,大剂量地塞米松抑制试验：,80,的库欣病患者服药第二日,UFC,可抑制到对照日的,50,以下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位,ACTH,综合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外,血,ACTH,测定：,肾上腺皮质肿瘤血,ACTH,水平低于正常；库欣病及异位,ACTH,综合征者血,ACTH,水平有不同程度的升高。,诊 断 和 鉴 别 诊 断,甲吡酮（美替拉酮）试验：,库欣病有反应，肾上腺肿瘤无反应，异位,ACTH,综合征部分有反应，部分无反应,CRF,兴奋试验：,库欣病为正常反应或过度反应，肾上腺肿瘤无反应，异位,ACTH,综合征无反应，少数异位,CRF,者有反应,ACTH,兴奋试验：,库欣病有反应，高于正常，腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位,ACTH,综合征有反应，少数无反应,诊 断 和 鉴 别 诊 断,静脉导管分段采血测,ACTH,：,对库欣病和异位,ACTH,综合征有鉴别意义,影像学检查：,肾上腺超及,CT,扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍,CT,薄层、冠状位扫描有一定价值，蝶鞍磁共振检查优于,CT,扫描 疑异位,ACTH,综合征者，常规行胸部线片检查，必要时胸部,CT,扫描 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,诊 断 和 鉴 别 诊 断,鉴别诊断：,肥胖症、高血压、,IGT,、月经少或闭经等，紫纹较细，小剂量,DXM,可抑制，节律正常 酗酒并有肝损害者,假性,Cushing,综合征，戒酒一周，生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变，但无临床表现,四、治 疗,库欣病,经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。本法创伤小，并发症较少,肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点：术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部分病人发生,Nelsons,综合征,（见于增生）,治 疗,垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首选，缺点：垂体功能不全 肾上腺手术后行垂体放疗，可提高缓解率及较少,Nelsons,综合征的发生,大腺瘤：开颅，经额手术,PRL,升高者，可试行溴隐亭等药物治疗,（,5,）无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代治疗,治,疗,肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年内逐渐减量至停药,肾上腺皮质腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生，药物首选,O,P-DDD,治,疗,异位,ACTH,综合征：治疗原发癌瘤，手术、放疗或化疗。如能根治，可治愈；不能根治，用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除肾上腺，以缓解高皮质血症,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗,药物治疗，亦为辅助治疗。用于手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解病情,药 物 治 疗,药物有两类，,一类针对肾上腺皮质，抑制皮质醇合成中的若干酶而减少皮质醇的合成，主要有：,双氯苯三氯乙烷,(,米托坦，,O,P-DDD):,对,肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，可使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，作用持久。每日,6,10g,，分,3,4,次服，开始可每日,2,6,克，分次服。,副作用有胃肠道反应，头晕、头痛、皮疹等,药 物 治 疗,氨基导眠能,(,aminoglutethamide,，氨鲁米,特,):,抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而抑制皮质激素合成。每日用量,0.75,1.0g,，分次口服，副作用轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹,甲吡酮,(,metyrapone,，,SU 4885,，美替拉,酮,),：抑制肾上腺皮质,11-,羟化酶，而抑制皮质醇生物合成。每日,2,6g,，分次口服，副作用轻微,药,物,治,疗,酮康唑,(,ketoconazole,),：每日,0.2,1.0g,从小剂量开始分次口服，可有恶心、发热，肝功能受损等 另一类药物，针对下丘脑垂体，影响神经递质，主要有：,赛庚啶,(,cyproheptadine,),，每日,24mg,，,分次口服,溴隐亭,(,bromocryptine,):,适合于泌乳素,升高者,小结,一、概念：皮质醇分泌过量，,最多见临床类型为垂体,ACTH,分泌过多。,二、分类：,ACTH,依赖性,Cushing,综合征及,ACTH,非依赖性,Cushing,综合征。,三、临床表现：、脂代谢障碍。、糖代谢紊乱。、蛋白质代谢障碍。、高血压和低血钾。、生长发育障碍。,、性腺功能紊乱。,、精神症状。、对感染的抵抗力减弱。,、高尿钙和肾结石。,10,、其他,