RBD睡眠量表(SQ).doc

RBD睡眠量表（SQ）
姓名： 性别： 年龄： 日期：
目前平均每天睡眠时间： 小时
打鼾：是 □ 否 □
失眠：是 □ 否 □ 1. □需每天服用安眠药 2. □一月中数次服用安眠药 3. □一年中数次服用安眠药
最近服用的安眠药物：
RBD：
夜眠间是否做恶梦，有时候还会手舞足蹈，甚至于跌落床下？是 □ 否 □ 不知道 □
1. □ 我经常有非常逼真的梦境。
2. □ 我的梦中经常有攻击性或充满暴力的动作
3. □ 梦中的内容经常与我的夜间行为相一致
4. □ 睡着以后，我知道上肢或下肢有运动
5. □ 经常因此伤及我的同床或者自伤
6. 在梦中有以下现象：
□ 大声说话、叫喊，骂人及大笑
□ 出现突然的肢体运动，如“打架样”
□ 与睡眠无关的复杂肢体姿势，如游泳、敬礼、从床上跌落等
□ 床周围的东西如台灯、书籍、眼镜等掉落下来
7. □ 这些行为会将我弄醒
8. □ 醒后几乎能很好的记住梦中的内容
9. □ 我的睡眠经常受到影响
10. □ 我有中枢神经系统疾病（如卒中、头部外伤、继发性PDS、RLS、发作性睡病、抑郁、癫痫、中枢系统感染等）
RLS：
夜间睡觉是否有双下肢不舒服的感觉（蚁走感、酸胀感、刺痛或说不出的不舒服感觉），起来走路或按摩后能好转？是 □ 否 □ 不知道 □
近期是否使用抗焦虑和抑郁类药物：是 □ 否 □ 不知道 □
有无使用下列药物：（请勾选）
1.赛乐特 2.百忧解 3.优克 4.喜普妙 5.兰释 6.黛力新 7.文拉法辛 8.度洛西丁
9.阿米替林 10.米氮平 其他：