卒中后抑郁.pptx

针灸治疗卒中后抑郁卒中后抑郁的定义卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）发生于卒中后,表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,常伴有躯体症状 为抑郁的一种特殊类型没有明确的概念和诊断标准卒中后抑郁的定义卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）国际精神疾病分类第10版（ICD-10）器质性精神障碍美国精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-V）由于其他躯体疾病所致精神障碍中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）脑血管病所致精神障碍卒中后抑郁的临床表现和特点PSD核心症状大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀倾向。卒中后抑郁的临床表现和特点PSD非核心症状生理症状：如BW减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退；可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；其他症状：如如犹豫不决、自我评价降低,自责,自罪,无价值感,自杀和自伤,注意下降。卒中后抑郁的临床表现和特点PSD其他特点患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；有些表现为依从性差,导 致卒中症状加重或经久不愈 由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害,可表现为执行功 能减退、记忆力下降、注意力不集中 多为轻中度抑郁,常伴发焦虑或者躯体化症状。卒中后抑郁的影像学改变多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关；左额叶和基底节区域的损伤关键部位病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重；卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关 丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子 卒中后抑郁对卒中预后的影响卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关 大样本临床研究显示,在相似的卒中程度下,PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降,且表现出更严重 的残疾程度PSD可能加重卒中患者认知功能的损害 PSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能PSD增加卒中患者的自杀观念以及短期(1224个月)和长期(510年)的致死率 卒中后抑郁的筛查PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段,常见于卒中后常见于卒中后1年内年内 PSD风险因素评估：卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等 若有上述2个及以上的风险因素则易发生PSD所有卒中患者均应筛查，多阶段评估“90秒四问题提问法”卒中后抑郁的筛查卒中后抑郁的量表评估对对于于经经以以上上筛筛查查后后阳阳性性的的卒卒中中患患者者,需需进进一一步步进进行行抑抑郁郁量量表表的的评评估估,以以判判断断抑抑郁郁症症状状的严重程度的严重程度,指导临床诊断和治疗指导临床诊断和治疗 自评量表：Zung抑郁自评量表、Beck抑郁自评量表等他评量表：汉密尔顿抑郁评分量表、蒙哥马利抑郁评定量表等卒中后抑郁的诊断经典抑郁症：结构化的诊断工具（如DSM-V，ICD-10）PSD：无特异性诊断标准PSD诊断模式:症状学的诊断+抑郁评估量表的得分推荐的PSD诊断标准：同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD:A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项)，且持续1周以上。经常发生的情绪低落(自我表达或被观察到)对日常活动丧失兴趣,无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为失眠,或早醒,或睡眠过多食欲不振,或体重明显减轻推荐的PSD诊断标准：同时满足以下条件的患者,我们诊断为PSD:B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内D.排除某种物质(如服药、吸毒、酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离丧)。卒中后抑郁的治疗-PSD治疗总则综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段,以期达到最佳的治疗效果 PSD患者若出现以下情况之一，建议精神科医师会诊或转精神科治疗：重度PSD；伴有自杀风险（自杀想法和/或自杀行为）；治疗效果不明显，如复发性抑郁、难治性抑郁、抑郁症迁延难治；伴有精神症状。卒中后抑郁的治疗-药物治疗原则目标：缓解症状，提高生活质量、预防复发治疗剂量应个体化：-初始剂量：最小推荐初始剂量的1/4-1/2-缓慢增减足量足疗程：在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4-6个月以上，以预防复发药物正规治疗4-6周抑郁症状无明显改善，可考虑请精神科医师会诊卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效一线抗抑郁药舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀 缺乏针对PSD人群的大样本随机对照试验证据卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）基于整体抑郁人群的研究：-舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物-舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少,故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药 卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）常见不良反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻，多数可耐受；少数患者：口干、食欲减退或增加、失眠、嗜睡、出汗、头晕、性欲减退禁忌证：SSRIs过敏、正在服用MAOIs慎用：癫痫、活动性颅内出血患者卒中后抑郁的治疗-药物治疗5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用 文拉法辛常规剂量：75-225mg/d度洛西汀常规剂量：60-120mg/d不良反应：心率增加、Q-T延长、消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等禁忌证：过敏，服用MAOIs慎用：癫痫患者卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物黛力新-氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂-用于抑郁合并焦虑的治疗-常用剂量：12片/天(每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10 mg)-常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物乌灵胶囊-镇静、安神、抗焦虑抑郁作用-单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效-轻度抑郁可以单用乌灵胶囊-中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药(西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等)治疗 卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物舒肝解郁胶囊-贯叶金丝桃(也称圣约翰草)、刺五加组成复方中药制剂-治疗轻中度PSD患者有较好疗效-不良反应较少循证依据有meta分析纳入97篇临床研究文献,结果：针刺与帕罗西汀中的HAMD量表评分比较无差异。（黃广兴 针灸对照不同西药治疗中风后抑郁临床疗效的Meta分析。D广州中医药大学 2017）针灸治则及方法治则：醒脑开窍（内关、人中、三阴交、上星、百会）疏肝（合谷、太冲、膈俞、胆俞、肝俞）调神（百会、印堂、人中）方法：针刺（体针、头针），艾灸，电针，刺络，耳针等。抑郁主症：精神抑郁善忧，情绪不宁或易怒易哭肝气郁结：胸胁胀满，脘闷嗳气，不思饮食，脉弦；气郁化火：性情急躁易怒，口苦口干，或头痛、目赤，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌红，苔黄；痰气郁结：咽中如物哽，吞之不下，苔白腻，脉弦滑；心脾两虚：多思善疑，头晕神疲，心悸胆袪，失眠健忘，纳差，面色不华，舌淡，脉细；肝肾亏虚：眩晕耳鸣，目干畏光，心悸不安，五心烦热，盗汗，舌干少津，脉细数。督脉、肝、膀胱经、及心包经为主主穴：内关、太冲、合谷、百会、阳陵泉、绝骨、天井、肩禺肝气郁结：加膈俞、胆俞、膻中、公孙；气郁化火：加心腧、肝俞、外关；痰气郁结：加廉泉、丰隆、天突；心脾两虚：加脾俞、气海、关元；肝肾亏虚：加肾俞、太溪、三阴交。肝气郁结：灸膈俞、胆俞、膻中、至阳；气郁化火：心俞/厥阴俞、肝俞、胃俞刺络放血，灸涌泉；痰气郁结：灸中脘、足三里、天突；心脾两虚：灸中脘、脾俞，风池；肝肾亏虚：灸气海、关元、然谷；心俞、胃俞刺络放血。