阿片药物剂量滴定策略.pptx

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,06/11/2013,#,吴敏慧教授,陕西省肿瘤医院中西医结合科主任,陕西省中医药学会常务理事,陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委,陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员,陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员,陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副,主任委员,中华医学会癌性疼痛专业委员会,委,员,陕西省癌痛规范化治疗专家组组长,阿片类药物的滴定策略,陕西省肿瘤医院,吴敏慧,肿瘤患者感受到的疼痛和不适,包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛,什么是癌痛？,流行病学：癌痛现状十分严峻,新诊断患者,1,2,积极治疗,期,1,2,癌症,晚期,1,2,完成治疗,患者,3,25%,33%,75%,33%,1,.,Principles of,Analgesic Use in the Treatment of,Acute Pain,and Cancer Pain.6th ed.,2008.,2,.,Clinical,Practice Guidelines in Oncology,for Adult,Cancer Pain.V.1.2010.,3.,van den Beuken-van Everdingen MH,et al.,Ann,Oncol.2007;18,:1437-1449.,癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题,发展中国家发病率高,诊断晚，获得,阿片难,超过,80%,的中、重度疼痛没有得到治疗,尽管,医学手段有能力缓解大多数疼痛,Access to,Controlled Medications,Programme:Framework,.World Health Organization,;2007.,在癌痛治疗中存在的问题,全面评估不足,阿片类药物选择不恰当,阿片类药物滴定不规范,阿片类药物剂量不足,副反应治疗不及时,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题,1,、首选针剂，剂量过大,2,、不滴定直接使用贴剂,时间,阿片,剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛,程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,滴定的概念,NCCN,阿片滴定策略,阿片未耐受者：吗啡起始剂量,5-15mg/2-5mg(,口服,/,静脉,),60/15min,评估,疼痛程度,4,分,PI,降至,4-6,分,PI,未降,或增加,PI,降至,3,分以下,即刻给,原剂量,即刻增量,50-100%,24h,内,按需给予,2-3,次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变,给药途径,阿片耐受者：,吗啡起始剂量,前,24,小时阿片总量的,10%-20%,阿片药物滴定方法,口服速效吗啡片,静脉注射,吗啡,缓,释片（奥施康定片）,滴定方法,-1,起始剂量,（第一日）,给药频率,60,分钟,评估疗效,BT,次数,24h,总量,次日剂量,口服速效,吗啡片,10mg,Q4h,根据,NRS,评分调整剂量,3,次,计算,24,小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量,24h,缓释片总剂量除以,2,，换算成单次剂量，,1,次,Q12h,奥施康定,片双相释放，,适宜作为滴定背景用药,约,38%,的药物快速释放,，,吸收半衰期为,37,分钟,，,1,小时,快速起效,约,62%,的药物缓慢释放,，,吸收半衰期为,6.2,小时,，,12,小时持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin,技术,奥施康定,片,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为,口服制剂,，符合,WHO,三,阶梯的口服首选,奥施康定,兼有速释和缓释特点,，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速,首次使用奥施康定,10mg,，,其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.77.6mg,，,符合国际指南规定的即释吗啡,515mg,起始剂量要求,用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，,便于普及,适用于慢性轻、中度癌痛患者,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,疼痛评分,4,（见疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,计算前,24,小时所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,*,1,（镇痛作用,60,分钟达峰）,滴定方法,-2,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,增加,50%100%,的,速释吗啡,重复相同剂量的,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分,控制至,13,次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,之后以日剂量的,10%,处理爆发痛,奥施康定剂量滴定的方法（第三步）,奥施康定滴定效果,国内,滴定研究表明,：,90,%,的患者仅需,1-2,轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过,4,轮（,4,小时）,三种滴定方法的比较,1,、不推荐静脉给药滴定,2,、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每,4,小时密切观察及评估，并做好记录,3,、羟考酮缓释片因为有,38%,的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,阿片,药物,滴定,-,关键,点,一、选择适宜的药物和剂型,剂 型,药 物,即 释,吗啡（口服片，口服液，注射液）,羟考酮（口服片，口服液，注射液）,氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）,缓 释,吗啡，,羟考酮,，氢吗啡酮,EAPC2012,指南推荐：,即释或缓释,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片,滴定,二、注意滴定剂量调整的原则,每次给药后注意动态评估,根据评估后,NRS,评分情况调整剂量,评估时既要评估疗效同时要评估副作用,阿片未耐受者,起始剂量为,吗啡片剂,5-15mg/,注射剂,2-5mg,或其他等效药物,阿片耐受者,起始剂量按每日总量的,110-120,%,再除以,2,，为起始剂量,要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等,因素,注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病,三、,选择恰当,的滴定起始,剂量,按美国,FDA,标准，阿片耐受是指：,1.,已经按时服用阿片类药物至少,1,周以上,2.,每日阿片总量至少是：,口服吗啡,60,mg,羟考酮,30,mg,氢吗啡酮,8,mg,羟吗啡酮,25,mg,芬太尼贴剂,25,g/h,或其他等效药物,判断耐受是选择起始剂量的依据！,四,、,阿片耐受的定义,五、,阿片类药物常见不良反应的处理,1,、,便秘,预防措施,预防性用药,：,刺激性泻药大便软化剂,，中医药,阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加,维持足够液体,和膳食纤维,摄入,，,适当参加锻炼,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外,肠,梗阻,，并,治疗其他病因,根据需要调整大便软化剂或泻药剂量,给予,辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,如果便秘持续存在,重新评估，排除肠梗阻,，,检查是否存在粪便嵌塞,增加胃肠动力药,或,其他药物,，,灌肠,考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，,请同时处方缓泻剂！,五、,阿片类药物常见不良反应的处理,2,、恶心,强调预防,对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药,若恶心加重,评估恶心的其他原因,(,如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）,使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺,如果应用,prn,无好转，应按时给予止吐药，,1,周后改为,prn,加用,5-HT3,拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎,使用,DXM,如果恶心持续,1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时,重新评估恶心的病因和严重程度,阿片类药物更替,神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，,请同时,给予,止,吐治疗,！,总 结,滴定是保证有效镇痛的前提,滴定规范和有效,滴定中及时动态评估,副反应的预防及治疗,谢谢您！,Thank you for your attention,！,关于阿片,药物滴定，以下说法错误的是：,可以选择即释吗啡进行滴定,可以选择缓释剂型进行滴定,首选静脉给药进行滴定,首选口服药物进行滴定,</p>