重症肺炎护理查房usr.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎,护理查房,重症医学科,副主任护师韦凤新,2013,年,1,月,18,日,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。,目前，肺炎居死亡原因的第五位。,重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型,应该将重症肺炎提高到,sepsis,的高度来认识和进行临床相应处理,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌,(,肺炎双球菌,),、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,并发症,随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留,.,重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,诊断标准,1,、症状：,病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达,39,40,，铁锈色痰,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷,.,2,、体征：,早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音,诊断标准,3,、实验室检查,:,特异检查：,（,1,）血常规,（,2,）痰液检查,（,3,）胸部,X,线检查,常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,基本资料,患者,5,床，柏应文，男性，,42,岁，布衣族，中学文化，务农，已婚，育男女。,主诉,咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。,现病史,患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧，体温未测，,1,月,13,日拟“重症肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊，急性痛苦面容，全身紫绀，呼吸急促，面罩吸氧，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解,.T37.5,（腋温）,P,：,136,次,/,分、,R,；,30,次,/,分、,BP,：,105/52mmHg,、,SpO,2,70%,、血糖,7.9mmoL/L,现病史,入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：压力,Simv,模式、压力,25,、,PEEP15,、氧浓度,100%,、,F18,次,/,分,血压,85/57mmHg,、,NS34ml+,多巴胺针,200mg,静脉泵入维持血压。,NS34ml+,力月西,5,支,+,芬太尼,3,支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。,既往史,患者,10,年痛风，不规律用药，,2006,年发现“乙肝”自行服用中药。否认药物过敏史。,心理社会史,家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系良好。,主要的护理诊断,气体交换受损,体温偏高,语言沟通障碍,知识缺乏,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,PC,：感染,皮肤完整性受损的危险,.,护理措施,1,、病情观察：,打开深静脉通道：扩充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药物、护胃药、糖皮质激素、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。,注意痰液的色、质、量变化。,密切观察各种药物作用和副作用。,护理措施,2,、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以,22,24,为宜，相对湿度以,50%,60%,为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音,。,护理效果：血压、血糖情况,1,月,13,日至,18,日（今日）,9:00,，多巴胺泵速从,20mL/h,调到,9mL/h,；从今日,9:00,至,18,：,00,泵速调到,5mL/h,，维持血压,88-136/45-74mmHg.,1,月,13,日到今日,一直间断使用胰岛素,40u+NS34ml,静脉泵入控制血糖，但血糖控制不理想，时高时正常,16:00,泵速调到,8mL/h,血糖值仍为,18.6,mmoL/L,3,、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：,病人的呼吸顺畅,1,）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。,2,）保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。,3,）床头抬高,30,。,加强翻身拍背,q2h,，,口腔护理每天,4,次。,4,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,5,）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。,6,）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,气体交换受损的护理效果评价：,1,月,16,日,19:00,停用呼吸机,口插管内吸氧,5L/min,21:30,拔气管插管，改面罩吸氧,5L/min,，,17,日,20:00,改鼻塞吸氧,5L/min,，今日，患者呼吸平稳，两肺可闻及少量湿罗音，痰多，但能咳出,SpO,2,91-96%,。,痰培养（,1,月,16,日）：未培养出致病菌,效果评价：血气分析情况,血气分析（,13,日）,04:40,：,PO2,：,98mmHg,，,PCO2,：,32.5mmHg,，,PH,：,7.373,。,血气分析（,14,）：,PO2,：,76mmHg,，,PCO2,：,27.7mmHg,，,PH,：,7.542,。,WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L,，与感染有关。,血气分析（,15,）：,PO2,：,74mmHg,，,PCO2,：,26mmHg,，,PH,：,7.44,。,WBC:5.88109/L,血气分析（,16,）：,PO2,：,101mmHg,，,PCO2,：,30mmHg,，,PH,：,7.31,。,WBC:13.54109/L,血象偏高，与感染有关,血气分析（,17,）：,PO2,：,82mmHg,，,PCO2,：,39.6mmHg,，,PH,：,7.28,。,WBC:13.92109/L,血气分析（,18,）：,PO2,：,120mmHg,，,PCO2,：,42.7mmHg,，,PH,：,7.357,。,WBC:22.10109/L,4,、体温高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常,1,）评估病人体温偏高的早期症状和体征。,Q4h,测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。,2,）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。,3,）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。,4,）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。,5,）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,效果评价：体温、脉搏、呼吸情况,1,月,13,日入院到,14,日，体温,37.5-38.1,，,15,日至今体温正常,1,月,13,日入院,14,日,18:00,脉搏,70-120,次,/,分,14,日,19:00,后至今日,18:00,脉搏,52-80,次,/,分,1,月,16,日,19:00,停用呼吸机后患者呼吸逐步好转，今日呼吸平稳，,16-22,次,/,分,效果评价,:,脑,+,胸,+,腹部,CT,（,1,月,13,日）：,1,、两侧肺炎，,2,、脂肪肝，肝硬化？余未见异常。,胸,CT,（,1,月,17,日）：病灶无进展,心电图：窦性心律,X,线（,1,月,13,日,）,5,、语言沟通障碍：与气管插管有关,1,）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。,2,）向患者介绍简单的沟通方法。,效果评价：清醒后能理解、配合治疗护理。,6,、知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1,）,评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。,2,）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼,.,3),天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。,4,）向患者及家属解释导尿的需要。,效果评价：病人理解、配合。,7,、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,效果评价：病人已经能进食半流质饮食。,8,、排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）,会阴消毒每天,2,次。,3,）,注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,4,）,每周做好尿培养。,5,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。今日,15:30,给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复诱导后于,22:30,能排出,.,9,、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）置气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，,适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,效果评价：病人全身皮肤完好。,谢谢！,