第二节 急性脑血管病.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二节 急性脑血管病,急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1.,脑动脉系统,图,8-1,脑部各动脉分支示意图,(,黄色区域是颅内动脉粥样硬,化好发部位,),脑血液供应,大脑半,球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,缺血性,出血性,短暂性脑缺血发作,脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,有时互兼,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,分类,表,8-1,我国脑血管疾病分类草案,(1986,简表,),颅内出血,1,颈动脉系统,1,蛛网膜下腔出血,2,椎,-,基底动脉系统,2,脑出血,脑供血不足,3,硬膜外出血,高血压脑病,4,硬膜下出血,颅内动脉瘤,II,脑梗死,(,颈动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,),颅内血管畸形,1,脑血栓形成,脑动脉炎,2,脑栓塞,脑动脉盗血综合征,3,腔隙性梗死,颅内异常血管网症,4,血管性痴呆,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,III,短暂性脑缺血发作,脑动脉硬化症,一、脑动脉血栓形成,（一）病因发病机制,1,动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是本病基本病因，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成，常见于颈内动脉和锥基底动脉系统任何部位，动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉处。,2.,动脉炎 较少见,如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病动脉炎也可引起本病。,3,血液病 如红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少症、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病引起者少见。,4,脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内（颈动脉、颅内动脉和椎动脉）外夹层动脉瘤等罕见。,5,原因不明 临床上可见某些脑梗死病例虽经影像学检查证实，但很难找到确切病因。目前认为，这些脑梗死的病因可能包括，脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征、蛋白,C,和蛋白,S,异常、抗凝血酶,缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。,（二）临床表现：,1,、一般特点 常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体无力及麻木、眩晕等前驱症状，多在发病后,10,余小时或,12,天内达到高峰。,2,、临床类型,（,1,）短暂脑缺血发作,起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到,30min,，最长不超过,24h,。,多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作。,（,2,）梗死型,（,3,）腔隙性脑梗死 小动脉闭塞引起的微血栓,（,4,）脑缺血综合征,颈内动脉闭塞综合征：严重程度差异很大，取决于侧支循环状况。颈内动脉卒中可无症状，症状性闭塞出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或,Horner,征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；优势半球受累可有失语症，非优势半球受累可有体象障碍。颈动脉搏动减弱或血管杂音，也可出现晕厥发作或痴呆。,大脑中动脉闭塞综合征：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；可有不同程度的意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。,大脑前动脉闭塞综合征：对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫可伴感觉障碍；尿潴留或尿急：精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默，常有强握与吸允反射；主侧半球病变可出现失语和上肢失用。,大脑后动脉闭塞综合征：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，主侧半球病变可有失读症，命名性失语。,椎一基底动脉闭塞综合征：,a,主干闭塞：眩晕，呕吐，共济失调，瞳孔缩小，四肢瘫痪，肺水肿，消化道出血，昏迷，高热。,b,基底动脉尖综合征：眼球运动及瞳孔异常，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍。,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：眩晕，呕吐，眼球震颤，交叉性感觉障碍，同侧,Horner,征,(,眼裂减小、瞳孔缩小、患侧面部无汗,),，,吞咽困难和声音嘶哑，同侧小脑性共济失调。,小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低。,（三）诊断 突然发病，结合神经系统症状和体征，应当考虑急性脑梗死的可能。再经脑,CT,MRI,发现梗死灶，或排除脑出血、炎症性疾病等，诊断即可确定。,（四）鉴别诊断,表,8-2,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,发病年龄,多为,60,岁以上,多为,60,岁以下,起病状态,安静或睡眠中,活动中,起病速度,10,余,h&12d,症状达到高峰,数,10,分至数,h,症状达到高峰,高血压史,多无,多有,全脑症状,轻或无,头痛,呕吐,嗜睡,打哈欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,神经体征,非均等性偏瘫,(,大脑中动脉主干,&,皮质支,),多均等性偏瘫,(,基底节区,),CT,检查,脑实质内低密度病灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性,(,洗肉水样,),二、脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉引起急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,（一）病因：,根据栓子来源分为,心源性：,6080%,，,非心源性：,来源不明,（二）发病机制：,常见于颈内动脉系统，大脑中动脉最常见。,栓塞性脑梗死多为多发性可伴有脑炎、脑脓肿等疾病。,（三）临床表现,1.,起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。,2.,部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元（脑疝）的危险。,3.,神经系统局源症状和体征发生突然。,4.,大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。,5.,颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。,6.,大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。,7.,大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。,8.,椎基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。,（四）诊断,1.,起病急；,2.,有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据；,。,3.,突然出现、很快达高峰的对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症。,4.,颅脑,检查阳性或符合血管分布的单或多部位脑组织低密度或颅脑核磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病灶,（五）鉴别诊断：,应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其它全身性或颅内疾病；与其它原因所致的症状性癫痫鉴别。,（五）辅助检查,1,、血常规：合并感染是白细胞增多,2,、脑脊液检查：大多数正常,3,、颅脑检查以便确诊并对梗塞部位、范围作出准确判断；于起病在,-,小时以内、检查正常的病人可选择颅脑核磁共振成像（）检查，其可较早地、更为准确的显示脑梗塞及脑水肿的部位、范围，并有助于脑梗塞的病因诊断,4,、其他：,心电图，超声心动图,（六）治疗原则,1,、急性期治疗：,（,1,）一般治疗：应卧床休息，头部放平，必要时给吸氧。除血压特高外一般不降压。勤翻身，注意呼吸道通畅，预防呼吸道及泌尿道感染，预防褥疮。,（,2,）控制脑水肿，降低颅内压,（,3,）调整血压,（,4,）改善脑的血液供应,2,、治疗原发病：,病因治疗应予特别重视，以根除栓子来源，防止脑栓塞复发。,（七）预后,急性病死率为,5%15%,，,多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。,心肌梗死所致脑梗死多留有任何后遗症。,1020%,脑栓塞病人可在病后,10,日内复发。,三、脑出血,（一）病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）,；,（二）发病机制,高血压,脑内,A,硬化,微血管瘤,破裂,出血,高血压,血管痉挛,坏死、破裂,BP,缺血缺氧,1,、临床特点,多见于,50,岁以上有高血压病史者；,体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；,起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢,体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,（三）临床表现,2,、临床表现常与出血部位有关,（,1,）基底节区（内囊）出血,壳核出血量,30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,轻型,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,壳核出血达,30-160ml,或丘脑较大量出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,重型,高热、昏迷、瞳孔改变,呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,（,2,）脑桥出血,脑干出血最常见部位。,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐,咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性,呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡。,（,3,）小脑出血,轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。,重者发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡（血肿压迫脑干之故）。,（,4,）脑室出血,轻者头痛、呕吐、脑膜刺激,征，多无意识障碍及局灶症状。,重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩,小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性,瘫痪而迅速死亡。,脑叶出血,丘脑出血,双侧壳核出血,桥脑出血,小脑出血,（四）诊断,50,岁以上高血压患者,体力活动或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶定位症状和全脑症状,头颅,CT,或,MRI,呈现高密度影像,（五）鉴别诊断,1,、脑出血有昏迷者，与其他引起昏迷的全身疾病相鉴别,2,、急性脑血管病的鉴别诊断,（六）预后,脑出血通常在短时间停止一般不复发,预后与出血量、部位、病因、全身状况有关。,四、,蛛网膜下腔出血：各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。,（一）病因和发病机制,1,、病因,先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（,moyamoya,病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,2,、发病机制,动脉瘤和动静脉畸形,管壁薄弱,血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,（二）临床表现,临床特点,可见于各年龄组；,多有明显诱因而无前驱症状；,剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；,眼底玻璃体膜下片状出血和血性,CSF,；,发病后,2,3,天低到高热。,（三）诊断,突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如,CSF,呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行,CT,检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。,（四）鉴别诊断,1,、颅内炎症,2,、脑出血,五、实验室及其他检查,头颅,CT,（,首选）,蛛网膜下腔出现高密度影像。,脑脊液（非首选和必检项目）,CSF,呈血性。,脑血管造影,确定动脉瘤和血管畸形位置。,（五）辅助检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，,3,4,天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。,4,天内头颅,CT,扫描，阳性率为,75-85%,，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。,（六）治疗：绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平,30mg,，,3/d,口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液,8,15ml,，必要时重复一次。经,CT,扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。,（七）预后,脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。,