第五章胸部体格检查.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章,胸部体格检查,Physical Examination of the Thorax,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。,一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第一节 胸部的体表标志,Surface Anatomy of the Thorax,意义：标记正常胸腔内脏器的位,置和轮廓；,异常体征的部位和范围，,以反映及记录胸腔内脏器,病变在人体体表的投影。,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,肋骨,肋间隙,脊柱棘突,肩胛下角,一、骨骼标志：,Bones of the thorax,胸骨角,意义,是计数肋和肋间隙序数的标志,向后平对第4胸椎下缘水平；,胸骨角,意义,The level where the trachea divides into the right and left principal(main)bronchi.,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,胸骨角,意义,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,胸骨角,意义,平主动脉弓的起、止处；,胸骨角,意义,The azygos vein enters the superior vena cava,奇静脉汇入上腔静脉处；,胸骨角,意义,The boundary line between the superior and inferior mediastina,上、下纵隔分界的标志；,胸骨角,意义,1.,成人为直角,70-110,2.,矮胖,-,钝角,3.,瘦高,-,锐角,4.,横膈的穹隆部,腹上角,由,7-10,肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,1.平第七肋骨水平,2.第八肋间隙水平,或相当于第八胸,椎水平,3.作为后肋骨计算,标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。,二、垂直线标志,Vertical lines of the thorax,(二)标志线,1.前正中线,2.胸骨线,3.锁骨中线,4.胸骨旁线,5.腋前线,6.腋后线,7.腋中线,8.肩胛线,9.后正中线,(二)标志线,1.前正中线,2.胸骨线,3.锁骨中线,4.胸骨旁线,5.腋前线,6.腋后线,7.腋中线,8.肩胛线,9.后正中线,(二)标志线,1.前正中线,2.胸骨线,3.锁骨中线,4.胸骨旁线,5.腋前线,6.腋后线,7.腋中线,8.肩胛线,9.后正中线,(二)标志线,1.前正中线,2.胸骨线,3.锁骨中线,4.胸骨旁线,5.腋前线,6.腋后线,7.腋中线,8.肩胛线,9.后正中线,三、自然陷窝和解剖区域,Natural fossae and anatomical regions,锁骨下窝,锁 骨,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,下方为第三肋骨,胸骨上窝,胸骨柄上方的凹陷处,气管位于其后,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,肺和胸膜的界限,(,体表投影,),肺尖,:C6/7-T1,锁骨上缘,3cm,肺上界,:,肺外侧界,:,侧胸壁内部,肺内侧界,:(,前缘,),心脏绝对浊音界,肺和胸膜的界限,(,体表投影,),肺下界,(,平静呼气末,),前胸部,:6,肋骨,锁骨中线,:,第,6,肋间隙,腋中线,:,第,8,肋间隙,肩胛线,:,第,10,肋骨,后正中线,:11,棘突水平,膜胸：覆盖在,肺表面的胸膜,称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内,面、膈上面及,纵隔的胸膜称,为壁层胸膜。,体表标志,肺体表投影,正面观、背面观,6肋 4肋间,4肋 3胸椎,体表投影,肺体表投影,侧面观,第4肋 第6肋 第4肋,间,第二节 胸壁、胸廓和乳房检查,Examination of chest wall,thorax and breasts,一、胸壁（,chest wall),1.,静脉,(veins),2.,皮下气肿,(subcutaneous emphysema),3.,胸壁压痛,(tenderness),4.,肋间隙,(intercostal space),胸壁,正常胸壁无压痛。,胸部压痛见于：,肋间压痛：肋间神经炎,肋软骨局部压痛：肋骨软骨炎,胸骨压痛及叩击痛：白血病,胸壁局部压痛：软组织炎症、肋骨骨折,肌肉压痛：肌炎、流行性肌痛等,皮下气肿（,subcutaneous emphysema),：,皮下组织有气体积存。,检查手法：,用手按压时，有震动感，似握雪一样的感觉。,用听诊器边加压边听诊，可听到微小的,“,喳喳,”,声，似捻发音。,产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。,注意点,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共,6,个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性,拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛,二、胸廓,(thorax),1.,扁平胸,(flat chest),2.,桶状胸,(barrel chest),3.,佝偻病胸,(rachitic chest),：佝偻病串珠（,rachitic rosary,），肋膈沟（,harrison,s groove,），漏斗胸（,funnel chest,），鸡胸（,pigeon chest,）。,4.,胸廓一侧变形,(deformation),5.,胸廓局部隆起,(local eminence or prominence),6.,脊柱畸形引起胸廓改变,(spinal malformation),胸廓,正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为,1,：,1.5,。,异常胸廓,桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。,扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。,佝偻病胸廓,(rachitic chest),佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。,鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。,漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。,佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。,肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。,漏斗胸,漏斗胸,桶状胸,扁平胸,Pigeon chest,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,胸廓畸形,胸廓畸形：多由脊柱，特别是胸椎畸形所致。,脊柱弯曲：前凸、后凸、侧凸畸形。,多由于脊柱结核、外伤、发育不良引起。,危害：严重者引起呼吸、循环障碍。,胸廓单侧或局限变形,两侧对比单侧、局限变形,单侧膨隆见于：大量胸腔积液、气胸、心包积液、胸内或胸壁肿瘤。,单侧凹陷见于：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺切除术后等,驼 背,三、乳房检查（,examination of breasts,）,（一）视诊（,inspection,）,1.,对称性（,symmetry,）,2.,表面情况（,superficial appearance,）,3.,乳头（,nipple,）,4.,皮肤回缩（,skin retraction,）,5.,腋窝和锁骨上窝,视诊,正,常,乳,房,正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,望诊 对称：,不对称：发育不全，先天畸形，,炎症或肿瘤,表面情况：,皮肤红肿：炎症,局部下陷,:,橘皮状（乳腺癌）,溃疡、瘢痕及瘘管,乳头位置内陷：乳腺癌,乳晕色素变化：,加深：深棕色 妊娠,肾上腺皮质功能减退,触诊体位,触诊,触诊,触,诊,手,法,左乳房,（二）触诊（,palpation,）,外上,外下,内下,内上象限,乳头,1.,硬度和弹性（,consistency and elasticity,）,2.,压痛（,tenderness,）,3.,包块（,masses,）：,location,size,contour,consistency,tenderness,mobility.,4.Lymph nodes,。,（二）触诊,检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,乳房的常见病变,1,、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。,2,、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,桔皮样改变,急性乳腺炎,第三节 肺和胸膜的检查,注意事项,：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部,室内环境舒适温暖，自然光线良好,顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部,注意左右两侧相应部位的对比,一、视 诊,呼吸运动（,breathing movement),呼吸频率,(respiratory frequency),呼吸节律,(respiratory rhythm),（一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,影响呼吸运动的因素,某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。,低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。,代谢性酸中毒时，血,pH,降低，通过肺脏代偿性排出,CO,2,，使呼吸变深变快。,肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。,呼吸困难,吸气性呼吸困难,(inspiratory dyspnea),“,三凹征,”,：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。,三凹征,（二）呼吸频率,(frequency),正常成人静息状态下，呼吸为,16,18,次,/,分呼吸与脉搏之比为,1,：,4,。,T1,，,R,增加,4,次,/,分,常见的呼吸频率改变如下：,呼吸增快,24,次,/,分,见于发热、贫血、甲亢、心衰等,呼吸过缓,吸，呼,/,吸,2,：,1,常见的呼吸节律改变如下,:,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢深快浅慢停,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸,每次深度相等,机制：呼吸中枢兴奋性降低,常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：,Biots,呼吸,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸,每次深度相等,机制：呼吸中枢兴奋性降低,常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：,Biots,呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,常见异常呼吸类型的病因和特点,类型,特点,病因,呼吸停止,呼吸消失,心脏停博,biots,呼吸,规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸,颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）,cheyne-stokes,呼吸,不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现,药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）,kussmaul,呼吸,呼吸深快,代谢性酸中毒,触 诊,（一）胸廓的扩张度,thoracic expansion,即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。,前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓,下面的前侧部，左右,拇指分别沿两侧肋缘,指向剑突，拇指尖在,正中线两侧对称部位，,手掌和伸侧手指置于,前侧胸壁。,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,异常改变,(1),一侧胸廓动度受限 见于一侧,肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。,胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连,肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤,胸壁软组织病变：炎症,膈肌病变：麻痹。,(2),一侧扩张度增强 见于对侧扩张受限。,（,3,）两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和双肺弥漫性病变 肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。,（,4,）两侧胸廓扩张度增强见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱,胸式呼吸代偿增强。,（二）语音震颤,vocal fremitus,产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。,检查手法如右图,:,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语音震颤,机理,:,声带振动,(,声音,)-,气道,-,肺,-,胸壁,-,手感,方法,:yi,声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位,判断,:,增强 减弱,语音震颤的强弱,主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。,正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,语音震颤的减弱或消失,主要见于：,肺泡内含气量过多,支气管阻塞,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,肺,气,肿,大量胸腔积液,语音震颤增强，主要见于：,肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等,接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,传播通路阻塞,共振,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,四、叩诊,（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法,胸部叩诊时，被检查者,取坐位或仰卧位，放松,肌肉，两臂垂放，呼吸,均匀。,叩诊时应左右、上下、,内外进行对比，并注意,叩诊音的变化。,方法如右图所示：,上 下,内 外,顺 序,（二）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。,胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。,肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。,胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。,肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,（四）正常叩诊音,Traube,s,鼓音区,清音（Resonance）：,Lung,实音（Flat）:,Muscles and Bones,浊音（Dull）:over Heart and Liver,鼓音（Tympanic）:over Stomach,正常叩诊音分布,-,前胸,清音（Resonance）:Lung,实音（Flat）:,Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布,-,背部,(,三）、叩诊音分类,叩诊音 音响 音调 持续时间 脏器,清音 较强 较弱 较长 肺,过清音 介于二者间,肺气肿,鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区,浊音 较弱 较高 较短 心肺重叠,实音 更弱 更高 更短 心肝,1.,肺上界（肺尖的上界）,（,1,）方法：,（,2,）正常范围：,4-6cm,左,右,右肺尖稍低；,肩胛带肌肉发达,（,3,）意义,变浊或清音缩小：肺结,核、肺纤维化,变清或增宽：肺气肿,2.,肺前界：,相当与心脏的绝对浊音界。,前界间浊音区扩大意义：,心脏 扩大、心包积液、主动,脉瘤、肺门淋巴结肿大,前界间浊音区缩小：肺气肿,3.,肺下界：两侧大致相同,（,1,）正常范围 平静,锁中线,6,肋间隙,腋中线,8,肋间隙,肩胛下线,10,肋间隙,（,2,）体形影响 矮胖,:,高一肋间隙,瘦长,:,低一肋间隙,（,3,）临床意义 降低：,升高：,4.,肺下界活动范围,（1）、方法：,（2）、正常范围：68cm,（,3,）肺下界移动度减弱：,4cm,肺组织弹性减退,:,肺气肿,肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后,肺组织炎症、水肿,大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚,膈肌麻痹,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。,异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面,4CM,以上的深部病灶、直径小于,3CM,的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,1.,浊音或实音,（,1,）肺组织含气减少：肺不张、肺,炎、结核、梗塞,（,2,）肺内不含气病变：肺肿瘤、,肺包囊病、脓肿未穿破。,（,3,）胸腔病变：积液、胸膜肥厚,（,4,）胸壁病变：水肿、胸瘤,胸 腔 积 液,肺下界及其移动范围不能叩出,见于：,肺下界及其移动范围不能叩出,见于：,胸部异常浊音或者实音,肺 癌,2.,鼓音：气胸、浅而大的空洞,过清音,3.过清音,意义：肺气肿,机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,4.,空瓮音,意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或,张力性气胸,机理：鼓声,+,金属性回声,5.,浊鼓音,意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、,肺 水肿,机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区Grocco,(,四,),听诊,听诊内容,正常呼吸音,异常呼吸音,罗音,听觉语音,胸膜摩擦音,注意事项：,1,、最好取坐位，病情严重可取卧位,2,、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽,3,、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部,听 诊 部 位 及 方 法,(一)正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2.肺泡呼吸音,3.支气管肺泡呼,吸音,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。,“,哈！,”,2.呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,病理性：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,肺 泡 呼 吸 音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,2.柔和吹风样的Fu-Fu声,3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,2.影响胸廓或肺的扩张,3.通气动力不足,4.通气阻力增加,肺 泡 呼 吸 音 增 强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进,2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,2.酸中毒,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平,肺尖部,病理：,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,正常呼吸音特点比较,类型,听诊特点,听诊部位,支气管,呼吸音,呼气音响强、音调高、呼气相长,喉部、胸骨上窝、背部,C6,、,7,及,T1,、,2,附近,肺泡,呼吸音,吸气音响强、音调高、吸气相长,乳房下部、肩胛下部及腋窝下部,支气管肺,泡呼吸音,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点,胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙、肩胛区,T3,、,4,水平及肺尖前后部,正常呼吸音示意图,2.,异常呼吸音,（,1,）异常肺泡呼吸音,1,）肺泡呼吸音减弱或消失,胸腔积液、气胸,腹部疾病,支气管阻塞,胸廓活动受限,（,1,）异常肺泡呼吸音,2,）肺泡呼吸音增强,一侧或局部肺泡呼吸音增强,一侧肺或胸腔病变,双侧肺泡呼吸音增强,发热、贫血、酸中毒,（,1,）异常肺泡呼吸音,3,）呼气音延长,慢支、支气管哮喘、,肺气肿,4,）呼吸音粗糙,支气管或肺部炎症,（,2,）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺组织实变,（,2,）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,（,3,）异常支气管肺泡呼吸音,支气管肺炎,肺结核,大叶性肺炎,（,2,）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺内大空洞,啰 音,定义:呼吸音以外的附加音,分类:,干啰音(Rhonchi),湿啰音(Crackles,Rale),干啰音(哮鸣音),机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,持续时间较长,2.带乐音的呼吸附加音，音调较高,3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4.部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,干 啰 音 的 分 类,哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,（,2,）湿罗音,（,moist rale,）,1,）产生机理,大水泡音,中水泡音,小水泡音,2,）听诊特点,3,）临床意义,3.罗音,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,1.捻发音,2.细湿啰音,3.中湿啰音,4.粗湿啰音,大水泡音（粗湿罗音）,肺水肿,肺结核空洞,中水泡音（中湿罗音）,支气管炎,支气管肺炎,小水泡音（细湿罗音）,细支气管肺炎,肺淤血,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征:音调高，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,类型,干罗音,湿罗音,产生机理,狭窄或阻塞,分泌物,听诊特点,呼气时明显，持续时间较长,呼气末较明显，断续而短暂,临床意义,支气管内膜结核、肿瘤、支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。,支气管扩张、肺结核、支气管肺炎、肺淤血、急性肺水肿等。,干罗音与湿罗音的区别,语音传导（语音共振）,机制：,嘱患者发,“,Yi,”,长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1.语音传导-肺内有实变或空洞,2.语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音,支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。,羊鸣音-语音强度，性质发生变化，颇似,“,羊叫声,”,Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制：,与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩,耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音,特点：,1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失,2.最常听到的部位是前下侧胸壁,3.变化快，短期内出现短期内消失,4.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 镲 音,临 床 意 义,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，,肺与胸膜常见疾病的体征,疾,病,视诊,触 诊,叩 诊,听 诊,胸廓,呼吸,动度,气管,位置,语音,震颤,音响,呼吸音,啰音,语音,共振,大叶性肺炎,对称,患侧,减弱,正中,患侧,增强,浊音,支气管呼吸音,湿啰音,患侧,增强,肺气肿,桶状,减弱,正中,减弱,过清音,减弱,无,/,有,减弱,哮喘,对称,减弱,正中,减弱,清音,/,过清音,减弱,干啰音,减弱,肺水肿,对称,减弱,正中,正常,减弱,正常或浊音,减弱,湿啰音,正常减弱,肺与胸膜常见疾病的体征,疾,病,视诊,触 诊,叩 诊,听 诊,胸廓,呼吸动度,气管位置,语音震颤,音响,呼吸音,啰音,语音共振,肺不张,患侧,平坦,患侧减弱,移向患侧,减弱消失,浊音,减弱消失,无,减弱或消失,胸腔积液,患侧,饱满,患侧减弱,移向健侧,减弱消失,实音,减弱消失,无,减弱,消失,胸膜增厚,患侧凹陷,患侧减弱,移向患侧,减弱,浊音,减弱,无,减弱,气胸,患侧饱满,患侧减弱消失,移向健侧,减弱消失,鼓音,减弱消失,无,减弱或消失,考题,一、胸壁的视诊检查,（一）站位正确,（二）视诊内容,有无肋间隙回缩或膨隆、胸壁静脉是否可见，若可见有无曲张，有无皮疹、瘢痕产、蜘蛛痣,二、测呼吸,1,、方法,2,、时间,3,、计数呼吸的频率,问题：心包摩擦音和胸膜摩擦音听诊如何鉴别？,心包摩擦音为心前区或胸骨左缘第,3,、,4,肋间收缩期和最舒张期最清楚，可闻及与心跳一致的类似纸张摩擦的声音，屏气时不消失。胸膜摩擦音一般于吸气或呼气初较为明显，屏气时消失。,三、乳房的视诊检查,1,、站位,2.,（口述）内容,:,对称、皮肤有无回缩、发红、溃疡、乳头的位置大小、是否对称、有无内陷及分泌物。,四、乳房的触诊检查,（一）站位,（二）手法顺序正确及动作规范,（三）触诊的内容：红、肿、热、痛、包块、硬结、弹性和分泌物。,问题：胸骨角定位最重要的意义,是计数肋骨和肋间隙的重要标志,五、胸膜摩擦音的检查,1,、站位,2,、检查规范、口述内容正确：如有无皮革互相摩擦的感觉。,（考生用听诊器）,提问：潮式呼吸见于何种疾病？,六、胸廓扩张度的检查,（一）站位,（二）检查内容正确,1,、前胸胸廓扩张度的检查,2,、后胸胸廓扩张度的检查,3,、嘱被检查者进行深呼吸,七、胸部的体表标志,问题：,1,、什么是三凹征？发生机理是什么？,2,、语音共振增强的临床意义,见于在范围的肺实变,3,、胸膜摩擦音最常听到的部位,前下侧胸壁,八、肺部的听诊检查,1,、考生的站位、被检查者的体位怀姿势,2,、检查的部位、方法正确、动作规范,3,、听诊内容（语音共振等）,问题：语音共振,九、右下肺移动度的检查,（一）站位,（二）检查的手法正确、规范,1,、间接叩法,2,、叩诊顺序,3,、肺下界移动度的检查（要注意三线）,问题,正常人肺下界移动度,十、语音共振的检查,1,、站位正确,2,、内容正确、动作规范（用听诊器对比，,YI-,）,十一、呼吸运动的检查,（一）站位正确,（二）视诊正确并口述内容,1,、呼吸运动的类型,2,、呼吸频率,3,、呼吸节律,问题：乳房皮肤橘皮样改变及乳头内缩的临床意义,</p>