酒精性肝硬化护理查房问题.pptx

酒精性肝硬化,护理,教学查房,主讲人：,主要内容,1,病历简介,2,护理原则,3,PICC,的健康宣教,患者,xxxx,，男，,52,岁，腹泻,20,余天，伴血便，,无恶心呕吐,。,11,月,16,日急诊,120,入院。,查体：,T37.3,P 70/,分,R 20,次,/,分,BP 130/70mmHg,。巩膜皮肤黄染，心律齐，,70,次,/,分，未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下二指。脾肋未触及。余查体无特殊。,既往史：,有饮酒史。余无特殊。,一,病历介绍,辅助检查：,腹,PCT,提示：,腹腔密度降低。,实验室检查：,肝功能示：,谷草转氨酶,164U/L,总胆红素：,144.2umol/L,尿素氮：,1.2mmol/L,，肌酐,38.0umol/L,尿酸：,195umol/L,钾,2.6mmol/L,，钠,132mmol/L,氯,93mmol/L,血常规：,血红蛋白,HB 108g/L,WBC10.310,9,/L,红细胞,3.23x10,12,/L,，,CRP 32.16mg/L,。,凝血,功能,：,11-16 PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2,聚体,2.48mg/L,11-19,PT:16.1s INR:1.35,APTT,:51.6s Fbg:1.77g/L,TT:23.3s DD2,聚体,1.00mg/L,11-21 PT:16.5s,;,INR:1.39;PTT:56.0s,;,TT:23.4s,;DD2,聚体,1.28mg/L,11-23 PT:14.5s;PTT:43.3s,;,TT:23.7s,;,Fbg:1.88g/L DD2,聚体,8.04mg/L,11-23,PT:15.1s,;,INR:1.27;PTT:51.5s,;,TT:22.1s,;,Fbg:1.74g/L;DD2,聚体,3.54mg/L,一,病历介绍,诊断,酒精性肝硬化,肝性脑病,肝功能衰竭,高脂血症,血凝异常,诊疗计划,护肝治疗,退黄疸治疗,冷沉淀改善凝血功能,冬眠合剂治疗,一,病历介绍,酒精性肝硬化,是,由于长期大量饮酒所致的肝硬化,。是酒精,肝的终末阶段。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性,肝病。,什么是酒精性肝硬化,一般,于,50,岁左右出现症状，男女比例约为,2,：,1,，常于,60,岁前后死亡,。,早期,常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等,。,面色,灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、掌,挛缩,男性,乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈女性,分布,厌氧菌,所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。,临床表现,蜘蛛痣,肝掌,本,病无特效治疗，关键在于戒酒和早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症,；,对,有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施，包括选择好适应证和时机进行手术治疗。,治疗,二,护理原则,护理,诊断,2,护理目标,3,护理,评估,1,护理,措施,4,1.,致病因素,了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；,有无,长期大量饮酒,；,有无在血吸虫病流行区生活史；,是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；,有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物；,有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；,有无营养障碍；,护理评估,2.,身体状况,（,1),代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,(2),失代偿期：,肝功能减退表现：消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。,门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、,腹水,肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛,3.,心理社会状况,护理评估,肝硬化腹水,4.,辅助检查,肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；,血常规检查有无全血细胞减少；,腹水是漏出液还是渗出液；,血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；,内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；,X,线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；,B,超和,CT,检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。,护理评估,肝硬化,CT,营养失调,低于机体需要量 与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。,体液,过多,与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关,疲乏,与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。,焦虑,与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。,有,皮肤完整性受损的危险,与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。,潜在,并发症,上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。,护理诊断,病人,营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。,病人,的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。,病人,生活自理能力增强，活动耐力有所增加。,病人,情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。,病人,皮肤保持完整,病人,能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。,护理目标,（一）生活护理,1,.,指导,合理饮食,（,1,）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。,（,2,）饮食护理要点：,病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重,1,1.5g,。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；,补充足够维生素；,有腹水者应低盐或无盐饮食,食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；,2.,指导休息与活动,护理措施,（二）病情观察,病人,有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；,有,无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；,有,无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；,有,无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；,有,无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡,。,护理措施,（三）心理护理,与,病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生过程,，提供,病人所需合适的学习资料,。,讲解,各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制,等，正确,留取各类标本,。,尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员,产生信任感。,做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理,护理措施,（四）,腹水的,护理,体位,：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。,遵,医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日,500,800mg,；进水量限制在每日约,1000ml,左右，如有显著低钠血症，应限制在,500ml,以内。,遵,医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。,改善,低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。,了解,腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。,协助,腹腔放液或腹水浓缩回输。,腹腔穿刺,放腹水护理,皮肤,护理,护理措施,（五）潜在并发症的护理,注意,观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的,情况,保证,身心两方面休息，减少交流,时间,保持,大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的,护理,指导,病人在呕血时采用侧卧,位,病人,大量出血时，及时通知,医生,床,边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,护理措施,肝性脑病原理,（五）治疗配合,1.,用药护理：,明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；,使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过,0.5kg,为宜。,2.,引流管护理,护理措施,病人,能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入,。,能否,陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。,能否,按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。,皮肤,有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。,病人,有无黑便或,/,和呕血、行为异常等并发症的表现。,护理评价,PICC,是,最安全的中心静脉输液工具之一，目前临床应用较广泛。,PICC,置管是将中心静脉导管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。它避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死,。,二,PICC,置管健康教育,适应症,肿瘤,病人化疗,静脉,应用高渗、强酸、强碱、高浓度、刺激性药物,需,长期静脉输液、周边静脉状况不好,TPN,营养支持,PICC,适应症与禁忌症,禁忌症,有,全身感染或预定置管部位有感染。,预定,置管部位有放疗史、静脉血栓史、外伤史、血管外科手术史、乳癌根治术后患者。,置,管目的,减少,药物对外周血管的刺激，保护血管，防止静脉炎的发生。,预防药,物外渗导致局部红肿、坏死、感染。,减少,反复穿刺的痛苦。,置管前健康宣教,置管前健康宣教,PICC,优点,:,只需,外周穿刺，护士可操作，穿刺危险小、创伤小、成功率高。,外,周留置感染率低，经济有效，且容易拔管，能提供稳定的静脉输液、采血途径,。,减少静脉炎发生，不影响工作和学习，提高了肿瘤患者的生存质量。,不受年龄限制，可长期留置,。,置管前健康宣教,置,管过程中可能发生的情况,穿刺,失败,送,管困难、拔导丝困难,出血,局部,神经、动脉损伤可能,刺激,神经导致心率失常可能,置管前健康宣教,置,管后可能发生的并发症和意外,穿刺,处渗血、渗液、疼痛、感染,机械性,静脉炎发生,纤维蛋白,鞘形成,穿刺,肢体水肿、血栓形成,导管,断裂、位移、,阻塞,发生,以上情况时，需及时治疗甚至拔管可能！,机械性静脉炎,PICC,置管,置,病人于平卧位，尽量靠穿刺对侧，身体成一直线。,嘱,病人放松，避免过度紧张导致血管收缩。,当,送管,15CM,时嘱病人头转向穿刺侧，耳朵贴枕头、下巴贴肩部,。,及时换药（视频）,拔管注意事项,按压,针眼处,10,分钟。,48h,后可撕去贴膜。,72h,后沐浴。,如,针眼处逾期未愈合或有异常及时到医院处理。,拔管,置管后宣教,按压,穿刺处,30,分钟，胸片定位。,保持,局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。如贴膜有卷曲、松动、潮湿时，应及时请护士更换。,穿刺,24h,后，穿刺点上方沿穿刺血管走向（避开贴膜）每日三次湿热敷，每次,20,分钟，持续,3-7,天。,置管后宣教,穿刺,侧上肢不可做大幅度运动避免上举过头、提重物和过度下垂，可做握拳活动，以增加血液循环。,观察,置管侧手臂末梢及局部有无麻木、疼痛、肿胀感。,沐浴,注意事项：应淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鲜膜包裹穿刺处三圈上下边缘用胶布贴紧。,PICC,堵管处理,生理盐水,2ml+,尿激酶,1,万,U,缓慢,推注,观察,20,分钟,使用,20ml,注射器抽出血液,2ml,再用生理盐水,20ml,脉冲式冲管,如果抽不出血液，反复用以上方法处理,注：,1.,多做宣教，让病人做甩手动作,2.,热毛巾湿敷,出院宣教,继续,强调活动、沐浴注意事项。,治疗,间歇期每,7,天对导管进行消毒、冲管、更换贴膜等维护。,如,对透明贴膜过敏，使用通透性更高的贴膜时，应缩短更换贴膜间隔期。,观察,穿刺点周围有无红肿、疼痛、渗出。如有异常及时到医院处理,。,门诊,维护者务必带维护记录单。,禁止,牵拉或锐器接触导管，以防导管断裂或脱出体外,。,出院宣教,导管,留置期限应按厂商指南，如病人要求延期使用，告知后果并签知情同意书。,再次,入院请告知护士带有导管，治疗时仍需拍片确定导管头端位置,。,如,发生导管破损、断裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或渗漏以上处折起，并用胶布固定。然后到医院处理。,发生,任何异常情况时，及时打电话或直接到医院处理,。,感谢聆听,赠送以下课件,第,1,课时,第,2,课时,第,1,课时,每一届奥运会的跳水项目都是大家最关注的，你们喜欢看跳水比赛吗？我国的体育健儿在各种赛事的跳水项目上都取得了令世人瞩目的成绩，每一个中国人都为此感到无比自豪。今天我们要欣赏的不是跳水比赛，而是一个惊险的故事。,17,跳 水,读了课题，你们想知道些什么？,谁跳水？,为什么跳水？,结果如何？,跳水,是谁写的？,列夫,托尔斯泰,列夫,托尔斯泰,（,18281910,），俄国作家，是俄国批判现实主义流派中的典型代表，被列宁誉为“俄国革命的一面镜子”。著作有,战争与和平,安娜卡列尼娜,等长篇巨著，通过历史事件、家庭关系以及地主和农民之间的矛盾，描绘沙皇俄国的社会生活，他的作品对欧洲以至世界文学的发展都产生了巨大而深远的影响。,初读课文,请同学们自由读课文，回答刚才的质疑。,课文是按照什么顺序来写的？,谁能按照故事的起因、经过、结果,把课文划分成三个部分？,课文是按照故事发展的顺序来写的,第一部分（,1,）故事起因：,由于水手们拿猴子取乐，这只猴子更加放肆起来。,第二部分（,2-4,）故事经过：,由于猴子抢了船长儿子的帽子，船长儿子追猴子，他被一步步引到桅杆顶端横木的一头，危险万分。,第三部分（,5-6,）故事结果：,船长在危急关头，用开枪逼迫儿子跳水的方法，使儿子绝处逢生。,谁能连起来说一说课文讲述了一个什么故事？,课文讲述了在一艘大船上，水手们拿猴子取乐，猴子把船长儿子戴的帽子挂到了桅杆最高的横木的一头，孩子为了追回帽子不知不觉走上横木。船长在危急关头，用开枪逼迫孩子跳水的方法，使孩子绝处逢生的故事。,放肆 桅杆 撕咬 吓唬 龇牙咧嘴 瞄准,s,wi,s,hu,z,li,mio,艘,肆,整体感知,快速浏览课文，把描写猴子的语句画上横线。,一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿它取乐，因而更加放肆起来。,猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己的头上，很快地爬上了桅杆。,猴子坐在桅杆的第一根横木上，摘下帽子来用牙齿咬，用爪子撕，好像故意逗他生气。,猴子不但不理，还撕得更凶了。,猴子比他更灵巧，转身抓着桅杆又往上爬。,猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。,从这些句子中，你体会到什么？,猴子一步步把船长的儿子引入危险的境地，罪魁祸首是谁呢？,水手们,为什么水手们才是罪魁祸首？,因为是水手们拿猴子取乐使猴子更加放肆，猴子才敢更加大胆地去挑逗船长的儿子，把船长的儿子一步步引入危险之中。,面对船长，也就是孩子父亲的做法，你心中难道没有什么疑问吗？,船长为什么要用枪逼迫孩子跳水。,一个父亲在儿子有生命危险的时刻，竟然拿枪瞄准儿子，逼迫儿子跳水，这到底是怎么回事呢？我们一起到甲板上来看看孩子当时所处的危险境地。,品读感悟,课文中哪个自然段直接写出了孩子已经陷入了即将失去生命的绝境，必须跳水？,第,4,自然段,“你逃不了！,”,孩子一边追赶一边喊。猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。横木的一头离桅杆一米多。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅,杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上的水手全都吓呆了。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声。孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。,你能用一个词语来形容孩子危险的处境吗？,万分危急,生死攸关,身陷绝境,你们说的这些词语，作者文中一个都没有写，但是依然让我们感受到当时处境的危险，作者到底是怎样表现孩子身陷绝境的呢？,孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。,你从这句话中体会到什么？,我从“摇摇晃晃地走上横木去取帽子”体会到孩子已经走到了“绝”路，而且他走得很不稳，随时有摔下来的危险，进入了万分危险的境地。,还有哪里写了孩子身陷绝境？,孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。,你从这句话中体会到什么？,我从“直摔到甲板上就没有命了”体会到孩子只要一失足就会摔到甲板上没有命；我从“也难以回转身来”体会到孩子必死无疑，根本没有机会从横木上活着回来。,为什么说即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来？,看到这幅图你有什么感受？,我感受到那根横木又细又滑，即使孩子拿到帽子，也根本无法转身回来。,作者运用了什么表达方式让我们感受到了孩子当时处境的危险。,作者运用了只要,就,、即使,也,两组关联词。,去掉这两组关联词，然后对比着读一读。,孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。,孩子一失足，直摔到甲板上没有命了。他走到横木那头拿到了帽子，难以回转身来。,说一说：哪一句的表达方式好？为什么？,第一句话的表达方式好，因为有了这两组关联词让我们感受到孩子的处境非常危险，身陷绝境，随时都可能没命。第二句话就达不到这种效果。,关联词训练,只要人群中有人大叫一声，孩子就,_,。即使没有人大叫一声，孩子也,_,。,还有哪里写了孩子身陷绝境？,孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。,你从这句话中体会到什么？,我从“两条腿不由得发起抖来”体会到之前孩子不知道自己已处于危险境地，此时已经意识到了自己正处于危险中，心里害怕极了，随时有可能因害怕发抖而失足摔下来。,当时甲板上的人有什么表现？,这时候,甲板上的水手全都吓呆了。,有个人吓得大叫了一声。,你从这两句话中感受到了什么？,我从“吓呆了”“有个人吓得大叫了一声”感受到这些经历许多困难的水手们已被眼前危险的情境吓得不知所措，侧面衬托出孩子的处境十分危险。,作者虽然没有直白的用大家所说的那些表示危险的词语，但是却把当时的情景生动地呈现在了我们眼前，让我们有种身临其境的感觉，这就是这篇文章的精妙之处，这也是列夫,托尔斯泰写作的高明之处。,第,2,课时,就在这万分紧急、命悬一线的时刻，连水手们都不知所措了，这时谁出现了？,船长,学习写法,船长用什么方法使孩子脱离了险境？默读第,5,自然段，画出描写船长动作、语言的句子，把你的感受与理解在书上作好批注。,正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪。他本来是想打海鸥的，看见儿子在桅杆顶端的横木上，就立刻瞄准儿子，喊道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”孩子心惊胆战，站在横木上摇摇晃晃的，没听明白他爸爸的话。船长又喊：“向海里跳！不然我就开枪了！,一！二！”刚喊出“三”，孩子纵身从横木上跳了下来。,你从这段话中感受到什么？,我从“本来、立刻、快”这几个词中体会到船长做出判断的时间短、速度快，表现了船长的果断、机智、镇定。,父亲对孩子的两句喊话中有,7,个感叹号，应该用怎样的语气读出这,7,个感叹号？,短促、有力、不容置疑、命令式的语气。,请你带着自己的理解再来向孩子喊话。,跳水就能保证孩子的安全吗？他不怕风浪把孩子卷走吗？,孩子不会被风浪卷走的，因为课文第,1,自然段交代了海面是风平浪静的，何况还有那么多熟悉水性的水手。,如果孩子不跳水，父亲真的会开枪吗？,父亲不会开枪，父亲只是用枪逼迫儿子跳水。,想一想：在那个危急时刻，船长的办法好在哪里？,当时孩子在高高的横木上，如果让他往回走，再从桅杆爬下来，一紧张随时都有可能摔在硬邦邦的甲板上。而海面上风,平浪静，水手们都在甲板上，如果让孩子跳进海里，反倒相对安全一些。从常理来看，孩子是没有勇气往下跳的，正好船长手里拿着枪，所以最好的办法就是用枪逼迫孩子跳下海，这样的话水手们可以马上把他救起来。,结果怎样呢？,扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海：四十秒钟,大家已经觉得时间太长了。等孩子一浮上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。,你从这段话中感受到什么？,我感受到当时情况很紧张，孩子在万分危急的情况下跳水，水手们跳进大海救了他。,这段话运用了什么修辞手法？,作者运用了比喻的修辞手法，写出了孩子落入大海时的状况,孩子像颗炮弹一样扎进了海里，用“炮弹”来形容，说明孩子下坠速度之快，力量之猛，因为他是从帆船最高的横木上跳下来的。,四十秒钟后面的破折号起什么作用？,这里的破折号表示转折，孩子跳入水中到浮上来，只有四十秒钟，但大家已经觉得时间太长了，表现了大家心急如焚。,对谁来说四十秒钟太长？,对孩子的父亲来说每一秒钟都是煎熬。,孩子从这样危险的处境中得救了，此时你想用什么词来形容呢？,转危为安,化险为夷,绝处逢生,在孩子生死攸关的危急时刻，众人是怎么做的？父亲是怎么做的？,甲板上的水手全都吓呆了，有个人吓得大叫了一声。父亲则是镇定、果断地做出了逼迫儿子跳水的决定，救了儿子。,作者此时并没有直接描写船长，而是通过周围人的反应，表现出船长的镇定，这是什么描写方法？,侧面描写,你从船长的表现中受到了怎样的启发？,遇到突发状况不要慌，要冷静地想办法解决问题。,船长看见儿子身陷险境，没有惊慌失措，他镇定、果断地想到逼迫孩子跳水的办法，救了孩子一命，这是一位了不起的父亲。,总结写法,快速浏览课文,1-4,自然段,圈出描写孩子神态、动作变化的词语。,神态变化：笑得很开心、哭笑不得、气得脸都红了、气极了,动作变化：望、吓唬、大喊大叫、脱、爬、追、攀、伸、夺、追赶、喊、放开、张开、走、取,孩子为什么会有这样的变化？,猴子越来越肆无忌惮地挑逗孩子，使他忍无可忍。,“气极了”说明了什么？,说明孩子愤怒到极点，无法忍受。,课文多次描写水手们，把相关的语句找出来。,一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。,水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得。,水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。,这时候，甲板上的水手全都吓呆了。,有个人吓得大叫了一声。,在水手们一次次的哄笑声中，猴子越来越放肆，把孩子一步步引入危险的境地。,说说这些语句是怎么推动情节发展的。,此刻，你想对孩子说什么？,遇事要冷静，不要那么冲动。,你想对水手说什么？,开玩笑要有分寸，不要太过分。,梳理全文,默读课文，想想这个故事的起因、经过和结果，把下面的内容填写完整。,水手拿猴子取乐（,）（,）,猴子挑逗孩子，,孩子追猴子陷入绝境,船长用枪逼,迫孩子跳水，孩子得救,四人小组内讲讲这个故事。,全班交流汇报。,讲故事,第,1,自然段的环境描写“这一天风平浪静”起什么作用？,为后文故事情节的发展做铺垫。,本文与,自相矛盾,和,田忌赛马,相比，在写法上有什么独特之处？,故事结尾处主要人物才出现。,今天我们学习了,跳水,这一课，要学习船长在危急关头冷静、机智、果断处理问题的方法。遇事应先考虑后果，不要一时冲动，一定要冷静沉着。,跳水,起因：水手,（取乐）,猴子,经过,发展：猴子,（戏弄）,孩子,（追赶）,高潮：孩子走上横木，陷入险境,结果：船长命令孩子跳水，孩子获救,船长机智解危局,思维火花迸奇彩,