临床沟通技巧.ppt

综合医院情绪障碍的诊断和医患沟通方式“难缠病人难缠病人”？病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。变换花样或到处游走。病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。根据不足，但也不是毫无理由。什么病？眼部症状也复杂多样，如突然看不见，但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状，症状有波动性。但经过神经系统检查和各项检查，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。您在门诊可能经常遇到这样的患者您在门诊可能经常遇到这样的患者情绪不稳定、情绪不稳定、不配合不配合甚至拒绝治疗甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“综合症综合症”等等等等同时伴有如下表现：同时伴有如下表现：反复多次就诊反复多次就诊常规治疗效果常规治疗效果往往不佳往往不佳症状与体征不符症状与体征不符各项检查阴性各项检查阴性乏力，乏力，睡眠障碍等睡眠障碍等可能的诊断1.抑郁情绪2.焦虑情绪3.精神障碍4.人格障碍5.心因性反应抑郁的概念 抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。患病率WHOWHO统计，全球抑郁症患病率为统计，全球抑郁症患病率为9.5%9.5%国外：国外：5-10%;20045-10%;2004年，世界健康联盟调查年，世界健康联盟调查 发现，各国心境障碍年患病率发现，各国心境障碍年患病率0.8%0.8%-9.6%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：国内：3%-5%3%-5%，现患病率最少，现患病率最少26002600万人。万人。20032003年，北京市抑郁症患病率为年，北京市抑郁症患病率为3.3%.3.3%.2004 2004年，世界健康联盟调查发现，我国北年，世界健康联盟调查发现，我国北 京年患病率京年患病率2.5%2.5%，上海，上海1.7%1.7%。不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾病心血管疾病患患 病病 率率 临床表现临床表现核心症状群核心症状群心理症状群心理症状群躯体症状群躯体症状群核心症状群核心症状群情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来，自觉人整个 要垮掉一样。心理症状群心理症状群思维及言语思维及言语焦虑症状焦虑症状精神病性症状精神病性症状认知症状认知症状自知力自知力自责自责、自罪自罪、自杀观念和行为自杀观念和行为 躯体症状群躯体症状群食欲下降食欲下降体重变化体重变化性欲下降性欲下降睡眠障碍睡眠障碍早醒为特征早醒为特征病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻非特异性躯体症状非特异性躯体症状常见躯体症状常见躯体症状疲乏无力疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功能障碍、月经不调性欲减退、性功能障碍、月经不调.睡眠障碍睡眠障碍.抑郁症诊断标准(ICD10)主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状1.心境低落2兴趣或愉快感丧失3疲劳感、活动减少 的精力降低 三个症状中至少有两项 以上其它症状其它症状其它症状其它症状1 1难集中注意或注意能力降低难集中注意或注意能力降低2 2自卑或自信降低自卑或自信降低3 3无价值感或自卑观念无价值感或自卑观念 4 4感前途黯淡、悲观感前途黯淡、悲观5 5自伤自伤(杀杀)观念和行为观念和行为6 6睡眠障碍睡眠障碍7 7食欲下降食欲下降 上述症状至少具两项以上上述症状至少具两项以上严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊断标准焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。临床表现精神性焦虑经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。临床表现躯体焦虑：自主神经功能亢进：口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。焦焦 虑虑 症症 三三 主主 征征 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗 广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑正常焦虑 病变焦虑病变焦虑持续时间持续时间 短短 长长程度深浅程度深浅 较浅较浅 重重产生原因产生原因 比较清楚比较清楚 找不到真正原因找不到真正原因消失条件消失条件 解除原因或解除原因或 难以消除难以消除 受其它活动影响受其它活动影响 Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71 Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013 焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状焦虑症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管心血管/消消 化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退全美共病调查全美共病调查National Comorbidity Survey焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点新近热点50%抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍精神分裂症是一种常见的病因尚未阐明的精神病多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍。病程多迁延。病因和发病机理一.遗传因素二.神经生化病理的研究 1.多巴胺功能亢进假说 2.谷氨酸生化假说 3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说三.环境中的生物学和社会心理因素四.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说 思维形式障碍 思维内容障碍v思维联想量的异常 v妄想v思维连贯性的异常v超价观念v思维逻辑异常v强迫观念v思维的被动体验思维障碍思维内容异常（妄想、强迫观念、超价观念）妄想的概念：妄想的概念：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念，病态的推理和判断；虽然与客观现实及个人所受教育水平不符，但病人对此却坚信不移。1）被害妄想：最常见 病人深信一些人或团体企图加害于他或他的家人，伤害其身体、毁害其名誉，对其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。2）关系妄想：病人将周围环境中与之毫无关联的事物或事件，都认为与他本人有关。如：周围陌生人交头接耳是议论他的、报纸上的文章是别有用心针对他的、电视剧及广告词是含沙射影说他的等等。这类妄想常常与被害、钟情妄想同时存在。见于精神分裂症。诊断标准一.症状标准:确定无疑有下述症状中的至少两项 1.联想障碍:明显的思维;2.妄想：松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征性思维 3.情感障碍：情感倒错或情感不协调；4.幻听：评论性、争议性，或思维鸣响；5.行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为；6.意志减退，或思维贫乏，或情感淡漠；7.被动体验，被控制感，或思维被播散体验；8.思维被插入，被撤走，思维中断，或强制性思维。诊断标准二.严重程度标准,自知力丧失或不完整,有下述情况之一者:1.社会功能明显受损 2.现实检验能力受损 3.无法与人有效交谈三.特征性症状至少持续一个月以上.如何识别情绪障碍？熟悉临床表现运用沟通技巧尽快建立良好的医患关系，了解患者 什么是医患关系 是指医生和患者之间的相互联系和相互影响的交往过程。这是一种特殊的人际关系，是以医疗为中心，以维护患者健康为目的的关系。实质是医生以自己的专业和技能帮助患者摆脱疾病和预防疾病，保持健康；另外，是以患者为中心，一切医疗过程和医患交往都要作用于患者，以解决患者健康问题为目的。医患关系 广义广义狭义狭义(法律角度法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作医者：医生、护士、全体医务工作者、者、医疗单位医疗单位患者：病人、家属、全社会人患者：病人、家属、全社会人合同合同关系关系社会伦理关系社会伦理关系医者：医护人员医者：医护人员患者：病人、家属患者：病人、家属 传统上医患关系定位在传统上医患关系定位在“以疾病为中心以疾病为中心”的医的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。先要加强医患之间的沟通。世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言指出指出“所有所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能力的表现。（同情）应当看作技术不够一样，是无能力的表现。医生要懂些交流学，交流是一种生产力医生要懂些交流学，交流是一种生产力”医患沟通的重要性“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。医患关系的模式1.主动-被动式:医疗工作者处于主动地位，患者处于被动地位，多适于儿童或意识不清者。2.指导-合作模式：医疗工作人员起主导作用，患者积极配合。3.共同参与模式：以医患平等关系为基础，医生和患者各自发挥主观能动性，相互支持，相互配合。特点是医患共同参与，相互协商治疗方案，并与实施。医患关系类型不是固定不变的，随着病情的变化，可相互转变。患者心态患者心态 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，上帝，可以唯所欲为。可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。补偿。医生不负责任，感到信誉危机。医生不负责任，感到信誉危机。医务人员心态医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。题。患者是否要告我。患者是否要告我。沟通的定义沟：水道沟：水道通：贯通、往来、通晓、通过、通知通：贯通、往来、通晓、通过、通知 沟通是一种信息的双向甚至多向的交流，将信息传送给对方，并期望得沟通是一种信息的双向甚至多向的交流，将信息传送给对方，并期望得到对方作出相应反应效果的过程。到对方作出相应反应效果的过程。沟通的涵义沟通就是人与人之间互相交流各自真实的想法、感受、情感、需求等等。沟通功能沟通的功能：交流信息；传播情感；调节行动注意：及时反馈；控制节奏；高效性；灵活性沟通和技术同样重要医学的服务对象是人,宗旨是治病救人,增进人类健康人有生物心理社会属性,多层次的要求良好的沟通和技术是病人满意的二个基本点 沟 通 的 种 类沟通沟通语言语言非语言非语言口头口头 书面书面声音声音语气语气肢体肢体语言语言身体身体动作作成功的沟通有两个关键的因素：给予有用的信息和收集有用的信息 就像我们的双手，在一只手上我们想要陈述我们自己的观点，清晰、公正、有说服力。所以在另一只手上我们需要倾听别人的观点，这是成功的交流所必须的。沟通的基础沟通的基础站在患者和家属的角度站在患者和家属的角度注意患者家属心情、状态，了解其心态注意患者家属心情、状态，了解其心态 求生欲求生欲焦虑焦虑获知欲获知欲-期望值期望值-信任危机信任危机预后承受力预后承受力真诚、信任真诚、信任仔细、关心仔细、关心自我保护自我保护临床沟通的最基本要求临床沟通的最基本要求专业态度专业态度真正的尊重真正的尊重：相互信任的基础平和的态度平和的态度：亲和而不是亲密保持距离保持距离：避免过度卷入足够的耐心足够的耐心：赢得尊重专业技能专业技能：可持续的尊重基本沟通技巧clinic communicating skill-理解与接纳-倾听与观察-反映与澄清-提问与总结-代述与重构-投情与表达-善用躯体语言-善用非常规技巧 理解与接纳尊重与平等是理解与接纳的前提，不要教训和指导，也不要怜悯和同情。肯定他人感受的真实性，不可妄加否定。倾听与观察观察不仅是沟通的开始，也是诊断的开始、治疗的开始一般状态：步态、衣着、意识非言语表现及其含义：表情、态度、动作 倾听与观察 倾听 他说了什么？他用什么方式说？他有什么感受？对方讲话的动机是什么？以听助察，听出弦外之音以听助察，听出弦外之音 以察助听，察见秋毫之分以察助听，察见秋毫之分 有效倾听的九个原则不要打断不要打断讲话人讲话人设身处地从对设身处地从对方角度来着想方角度来着想要努力做到要努力做到不发火不发火针对听到的内容，针对听到的内容，而不是讲话者本人而不是讲话者本人使用鼓励性言辞，使用鼓励性言辞，眼神交流，赞许眼神交流，赞许地点头等地点头等避免使用避免使用“情绪性情绪性”言辞：言辞：“您应该您应该”、“绝对绝对”不要急于下结论不要急于下结论提问提问复述、引导复述、引导上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到的上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到的话可能比我们说的话多两倍。话可能比我们说的话多两倍。-苏格拉底苏格拉底倾听是首要的倾听是首要的沟通技巧沟通技巧让倾听成为一种习惯让倾听成为一种习惯反映与澄清反映为沟通的辅酶反映为沟通的辅酶 把患者言谈、情感或行为中的一些重要的东西整理后重新呈现给他。澄清能保证沟通效度：澄清能保证沟通效度：弄清事情的实际经过及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。提问与总结提问是平衡效率的武器提问是平衡效率的武器 一次一个问题，注意反馈；针对性强，含义清晰，病人最关心、最重视；提问不要过多被动受审；用提问处理罗嗦。封闭式提问和开放式提问 总结是转移方向的帮手总结是转移方向的帮手 症状、主要主题等功能：转移话题、建立关系、结束谈话。其他重要技巧（1）坐姿坐姿：坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头。如患者 有紧张不安的表现，可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。眼神眼神：保持目光接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。其他重要技巧（2）注意注意：目光注视面颊的下部，不宜一直盯着眼睛高高在上、不安；目光不能斜视，斜视表示轻视；讲述离题太远，医生可将目光移开，使其语言简洁。表情表情：表情与感情合拍 病人述说痛苦时，医生表情应庄重、专注，甚至眉头紧锁；病人讲到兴奋之处，医生应面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小。与儿童的沟通技巧患儿的身心特点：1.反映强烈，表达能力差 2.恐惧不安沟通技巧：1.语言沟通 2.非语言沟通与青少年患者的沟通身心特点：沟通原则：建立平等和谐的关系；交谈不仅限于谈，更重要的是倾听；注意体态语言的应用。沟通技巧：话语要积极，谈话要具体；关心体贴，语言委婉；态度要温和；消除焦虑，放松自我。与老年患者的沟通身心特点：悲观沟通技巧：1.充分重视 2.热情而负责 3.尊重和关心 4.谈话要适当控制和引导 5.体态语言与特殊患者的沟通1.与预后不良患者的沟通:2.疑病性倾向的患者3.充满愤怒的患者4.依赖性强的患者5.心理障碍的患者 医生面对的是一个庞大的未知群体，这些患者的脾气秉性并不清楚，逃避和抱怨不能解决问题，我们能做的是，尽量保持平和的语气，不要带入个人感情，不要轻易许诺并不失关怀，交代病情和风险要客观和全面。这样才是一个医生首先应该具备的基本素质。提请注意:提请注意：1必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；应做到的；2在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；大揽；3适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。诊。联系方式 临床心理科：韩学青 电话：5760 邮箱：Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks