抗癫痫和抗惊厥药.ppt

第十七章第十七章抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药 1.癫痫是由多种原因引起的一种癫痫是由多种原因引起的一种慢性慢性、反复性反复性和和突发性突发性大脑功能失调。大脑功能失调。2.临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和自主神经障碍等症状。临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和自主神经障碍等症状。3.全世界患癫痫病的人数约占世界总人口的全世界患癫痫病的人数约占世界总人口的1，是仅次于脑卒中居第二的常，是仅次于脑卒中居第二的常见神经疾病；见神经疾病；4.我国癫痫患病率我国癫痫患病率7，全国癫痫患者约，全国癫痫患者约800万之多，每年有万之多，每年有40万新发病人。万新发病人。09岁患者占发病人数的岁患者占发病人数的38.5%，10岁到岁到29岁年龄组占近岁年龄组占近40%。概述概述癫痫癫痫(epilepsy)是一是一组由组由大脑神经元异常放电并向周围组织扩散大脑神经元异常放电并向周围组织扩散引起的引起的慢性中枢神慢性中枢神经经系系统统疾病疾病，呈呈现现短短暂暂的运的运动动、感、感觉觉或精神异常。或精神异常。发发作作本身成为特定治疗对象本身成为特定治疗对象.病因病因特点特点(1)1)不明或不明或遗传遗传因素因素.(2 2）部分病例是因）部分病例是因为为各种各种脑损伤脑损伤所致。所致。发发作作时时多伴有多伴有脑电图脑电图异常。病灶异常放异常。病灶异常放电电向向周周围扩围扩散，散，导导致更广泛的致更广泛的脑组织兴奋脑组织兴奋，引起，引起癫癫痫发痫发作。作。原发性癫痫原发性癫痫继发性癫痫继发性癫痫发作类型发作类型局限性发作局限性发作1.单纯性局限性发作单纯性局限性发作（无意（无意识障碍）障碍）2.复杂部分性发作复杂部分性发作（精神运（精神运动性性发作）作）3.部分性发作继发为全面性强直阵挛性发作部分性发作继发为全面性强直阵挛性发作全身性发作全身性发作1.失神性发作失神性发作（小（小发作）作）2.肌阵挛性发作肌阵挛性发作3.强直阵挛性发作强直阵挛性发作（大（大发作）作）4.癫痫持续状态癫痫持续状态 正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物作用机制药物作用机制抑制放电抑制放电稳定膜、抑制放电扩散（主要的）稳定膜、抑制放电扩散（主要的）（三）抗癫痫药的作用基础：（三）抗癫痫药的作用基础：1.抑制胞膜对抑制胞膜对Na+、K+或或Ca2+的通透性的通透性稳定神经细胞膜稳定神经细胞膜2.增强增强GABA的功能的功能阻止病灶放电阻止病灶放电阻止放电的扩散阻止放电的扩散常用的抗癫痫药物：常用的抗癫痫药物：l苯妥英钠（重点药）苯妥英钠（重点药）苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平(酰胺咪嗪酰胺咪嗪)丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺地西泮地西泮u 苯妥英钠口服吸收慢而不规则，苯妥英钠口服吸收慢而不规则，u 脂溶性高，脂溶性高，易通过易通过BBBBBB和和PBPB。u 血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约90%90%。u 不同制剂的生物利用度显著不同，且有明显不同制剂的生物利用度显著不同，且有明显的个体差异。的个体差异。u 大部分经肝药酶代谢后经肾排泄大部分经肝药酶代谢后经肾排泄体内过程体内过程苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodiumphenytoin sodium）：）：二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。苯妥英苯妥英钠1.1.膜稳定作用阻滞膜稳定作用阻滞NaNa+通道，减少通道，减少NaNa+内流。内流。2.2.抑制抑制CaCa+通道，抑制通道，抑制CaCa+内流内流 3.3.抑制神经末梢对抑制神经末梢对GABAGABA的摄取，诱导的摄取，诱导GABAGABA受体增受体增生，间接生，间接增强增强GABAGABA的作用的作用，使，使ClCl内流增加而内流增加而出现超极化。出现超极化。作用机制作用机制 1 1 抗癫痫抗癫痫:强直阵挛性发作为强直阵挛性发作为首选药首选药 局限性发作有效，局限性发作有效，失神性无效失神性无效,有时甚至使病情恶化。有时甚至使病情恶化。2 2 抗外周神经痛抗外周神经痛:对三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。对三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。3 3 抗心律失常抗心律失常:强心甙过量中毒所致心律失常的首选药。强心甙过量中毒所致心律失常的首选药。作用和用途作用和用途1.1.局局部部刺刺激激:由由于于本本品品呈呈较较强碱碱性性(pH=10.4),(pH=10.4),刺刺激激性性大大，口口服服胃胃肠肠刺刺激激，静静脉脉注射易引起静脉炎注射易引起静脉炎。2 2 毒性反应毒性反应（1 1）急性毒性）急性毒性 a.a.神神经经系系统统：是是与与剂剂量量有有关关的的毒毒性性反反应应，口口服服过过量量主主要要影影响响小小脑脑和和前前庭庭功功能能，引起眼球震引起眼球震颤颤、共、共济济失失调调、眩、眩晕晕等，等，严严重者出重者出现现小小脑脑萎萎缩缩。b.b.心心血血管管反反应应:治治疗疗癫癫痫痫持持续续状状态态，静静脉脉注注射射过过快快时时可可引引起起心心律律失失常常、血血压压下下降。降。不良反不良反应应2 2 毒性反应毒性反应（2 2）慢性反应）慢性反应:a.a.齿齿龈龈增增生生：发发生生率率约约20%，多多见见于于青青少少年年，为为胶胶原原代代谢谢改改变变引引起起结结缔缔组织增生的结果。一般停药组织增生的结果。一般停药36个月后可恢复个月后可恢复。b.b.巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血：久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑制久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑制二二氢叶酸叶酸还原原酶。补充甲酰四氢叶酸治疗有效。补充甲酰四氢叶酸治疗有效。不良反不良反应应3.3.过敏反应过敏反应 粒粒细细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫贫血、肝血、肝脏脏毒性等。毒性等。用用药药期期间应间应定期定期查查血常血常规规及肝功能。及肝功能。4 4 其它反其它反应应:妊娠早期服妊娠早期服药药偶致畸胎偶致畸胎，如腭裂等。久用如腭裂等。久用骤骤停可使停可使癫痫癫痫症状加重，甚至症状加重，甚至诱诱发癫痫发癫痫持持续续状状态态。不良反不良反应应药物相互作用药物相互作用 苯苯妥妥英英钠钠为为肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂，能能加加速速多多种种药药物物的的代代谢而降低药效，如皮质激素和避孕药等。谢而降低药效，如皮质激素和避孕药等。苯苯妥妥英英钠钠被被肝肝药药酶酶诱诱导导，与与肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂合合用用时时 ，代谢加快，疗效减弱。，代谢加快，疗效减弱。与肝药酶抑制剂合用时，代谢减慢，疗效增强。与肝药酶抑制剂合用时，代谢减慢，疗效增强。作用特点作用特点1、起效慢。一次给药后约起效慢。一次给药后约1212小时血浆达峰浓度，连续服小时血浆达峰浓度，连续服 用的用的治疗量治疗量6-106-10天达稳态血药浓度天达稳态血药浓度。2 2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著 不不同同。有有条条件件最最好好在在临临床床药药物物监监控控下下给给药药，剂剂量量个个体体化。化。3 3、在在治治疗疗量量下下，不不产产生生中中枢枢抑抑制制（与与巴巴比比妥妥类类不不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。4 4、不影响智力发育。、不影响智力发育。苯巴比妥苯巴比妥药理作用药理作用抑制病灶内细胞的兴奋性和异常高频放电；抑制病灶内细胞的兴奋性和异常高频放电；提高病灶周围正常组织兴奋阈值，阻止病灶异常提高病灶周围正常组织兴奋阈值，阻止病灶异常放电向周围组织的扩散放电向周围组织的扩散,增加实验动物脑内增加实验动物脑内GABA含量。含量。抑制突触后膜，减少兴奋性递质引起的反应。抑制突触后膜，减少兴奋性递质引起的反应。体内过程体内过程口服吸收慢，口服吸收慢，1-6小时血药浓度达峰。血浆有效浓度小时血药浓度达峰。血浆有效浓度10g/ml，60g/ml可见毒性。可见毒性。30由肾以原形排出。由肾以原形排出。苯巴比妥苯巴比妥临床应用临床应用1.强直阵挛性发作及癫痫持续状态强直阵挛性发作及癫痫持续状态2.单纯局限性发作及单纯局限性发作及精神精神运运动动性性发发作作有效有效,3.小发作无效。小发作无效。优点：优点：缺点：缺点：起效快、疗效好、毒性小、价格廉起效快、疗效好、毒性小、价格廉中枢抑制作用明显，不作为首选。中枢抑制作用明显，不作为首选。卡卡马马西西平平（carbamazepine，酰胺咪嗪），酰胺咪嗪）药理作用药理作用1、抗惊厥、抗癫痫、抗惊厥、抗癫痫阻止阻止Na通道；通道；2、抗神经性疼痛、抗神经性疼痛3、能增强中枢的去甲肾上腺素活性、能增强中枢的去甲肾上腺素活性4、抗中枢性尿崩症：促进、抗中枢性尿崩症：促进ADH的分泌或提高效应的分泌或提高效应器对器对ADH的敏感性的敏感性临床应用临床应用1、抗癫痫、抗癫痫2、三叉神经痛和舌咽神经痛、三叉神经痛和舌咽神经痛精神运动性发作精神运动性发作-首选首选全身强直全身强直-阵挛性发作、混合性发作阵挛性发作、混合性发作有效有效失神发作失神发作无效无效疗效优于疗效优于苯妥英钠苯妥英钠3、中枢性尿崩症、中枢性尿崩症4、躁狂、躁狂-抑郁症抑郁症不良反应不良反应1、常见中枢神经系统反应：、常见中枢神经系统反应：视力模糊，复视，视力模糊，复视，眼球震颤。眼球震颤。2、水潴留和低钠血症、水潴留和低钠血症3、少见的变态反应：中毒性表皮坏死溶解症、少见的变态反应：中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、麻疹等。皮疹、麻疹等。4、罕见有腺体病、心律失常等、罕见有腺体病、心律失常等严重：骨髓抑制、肝损害严重：骨髓抑制、肝损害乙琥胺乙琥胺 ethosuximide1 1、抗癫痫作用与阻断、抗癫痫作用与阻断T T型型CaCa2+2+通道有关；通道有关；2 2、临床主要用于治疗癫痫小发作；、临床主要用于治疗癫痫小发作；3 3、副作用为胃肠道反应，中枢神经系统症、副作用为胃肠道反应，中枢神经系统症状。状。丙戊酸钠丙戊酸钠SodiumValproate1、临床应用、临床应用：失神性发作失神性发作强直痉挛性发作强直痉挛性发作2、作用机制：、作用机制：1）增加脑内）增加脑内GABA的含量（抑制的含量（抑制GABA转氨酶的活性）；转氨酶的活性）；2）抑制）抑制Na通道的活性；通道的活性；3）抑制）抑制Ca2+通道的活性；通道的活性；3、主要不良反应是损伤肝脏、主要不良反应是损伤肝脏 40%用药患者有无症状性肝功异常，用药患者有无症状性肝功异常，12岁以下岁以下儿童易发致死性肝损害，儿童易发致死性肝损害，12岁以上耐受较好。岁以上耐受较好。苯二氮卓类苯二氮卓类 1、地西泮（、地西泮（diazepam）是控制癫痫持续状是控制癫痫持续状态的态的首选药首选药。显效快且较其它药安全，缓慢静。显效快且较其它药安全，缓慢静注。注。2、硝西泮、硝西泮(nitrazepam)对肌阵挛性癫痫、对肌阵挛性癫痫、失神发作和婴儿痉挛有较好疗效。失神发作和婴儿痉挛有较好疗效。3、氯硝西泮（、氯硝西泮（clonazepam）对各型都有效。对各型都有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；但易耐受性。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；但易耐受性。4、氯巴占（、氯巴占（clobazam）对各型都有效。对失对各型都有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；用于其他药物无效时。神发作、肌阵挛发作尤佳；用于其他药物无效时。二、新型抗癫痫药二、新型抗癫痫药拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）药理作用药理作用：抑制电压依赖性抑制电压依赖性钠离子通道钠离子通道，防止异常放电，防止异常放电稳定突触前膜，阻止兴奋性递质释放稳定突触前膜，阻止兴奋性递质释放抑制电压门控性抑制电压门控性钙通道钙通道临床作用：临床作用：1.广谱的抗癫痫药：对全身强直一广谱的抗癫痫药：对全身强直一阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作等有较好疗效等有较好疗效2.与其他药联用用于难治癫痫与其他药联用用于难治癫痫儿童癫痫的一线治疗药物儿童癫痫的一线治疗药物不良反应：不良反应：较少，主要有较少，主要有皮疹皮疹，发生率较高，发生率较高，个别患者出现严重的、致命危险的皮疹（重型多个别患者出现严重的、致命危险的皮疹（重型多形红斑）。形红斑）。用时不能突然停药，用时不能突然停药，2周内逐渐减量。周内逐渐减量。妥泰（妥泰（topiramate,TPM）又名托吡酯又名托吡酯体内过程体内过程：口服吸收迅速，具有理想的药代：口服吸收迅速，具有理想的药代动力学特征，临床应用不需血浆浓度监测。动力学特征，临床应用不需血浆浓度监测。药理作用药理作用：阻断钠离子通道；阻断钠离子通道；增加增加氨基丁酸氨基丁酸A受体的活性；受体的活性；阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用；阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用；阻滞阻滞T型钙离子通道。型钙离子通道。临床应用临床应用：多种类型癫痫，如成人及儿童：多种类型癫痫，如成人及儿童的部分性和全身性发作。难治性癫痫的辅的部分性和全身性发作。难治性癫痫的辅助用药。助用药。不良反应不良反应：TPM安全性高。肾结石为突出安全性高。肾结石为突出的不良反应。的不良反应。奥卡西平奥卡西平（oxcarbazepine,OXC）1.卡马西平的酮基类似物，但无肝药酶诱导作用卡马西平的酮基类似物，但无肝药酶诱导作用2.阻断钠离子通道；阻断钠离子通道；3.可用于可用于5岁以上儿童局限性发作、伴或不伴继发岁以上儿童局限性发作、伴或不伴继发全面性发作及全面性强直全面性发作及全面性强直-阵挛发作。阵挛发作。氨己烯酸氨己烯酸（vigabatrin,VGB）1.化学结构与化学结构与GABA类似，为类似，为GABA转氨酶抑制剂，转氨酶抑制剂，使脑内使脑内GABA水平增加。水平增加。2.不影响肝药酶；不影响肝药酶；3.用于局限性发作和继发性全面性发作的辅助治用于局限性发作和继发性全面性发作的辅助治疗，在儿科对疗，在儿科对婴儿痉挛婴儿痉挛有较为突出的疗效。有较为突出的疗效。4.特殊不良反应是可导致视野缺损。特殊不良反应是可导致视野缺损。加巴喷丁加巴喷丁（gabapentin,GBP）1.促进促进GABA合成与释放、减少其降解。合成与释放、减少其降解。2.与其他抗癫痫药合用时不发生相互作用；与其他抗癫痫药合用时不发生相互作用；3.主要用于成人和儿童主要用于成人和儿童局限性局限性发作和局限继发全发作和局限继发全面性发作的添加治疗。面性发作的添加治疗。抗癫痫药的应用原则：抗癫痫药的应用原则：1.1.选药：根据发作类型选。选药：根据发作类型选。(每年发作少于每年发作少于1212次者可不用药次者可不用药)2.2.剂量：一般从小量开始，剂量：一般从小量开始，注意剂量个体化，注意剂量个体化，有条件宜进行血药浓度检测。有条件宜进行血药浓度检测。3.3.换药、停药：换药、停药：宜用逐步过渡法。宜用逐步过渡法。抗癫痫药的应用原则：抗癫痫药的应用原则：4.4.联合用药：联合用药：一般单用，只在疗效不佳或纠正一般单用，只在疗效不佳或纠正副作用或混合发作时才考虑。副作用或混合发作时才考虑。5.5.疗程：疗程：一般需用至完全无发作后再用一般需用至完全无发作后再用2-32-3年，年，再用再用1-21-2年来停药。年来停药。6.6.不良反应检测：不良反应检测：定期查肝、肾功，血常规，定期查肝、肾功，血常规，神经系统。神经系统。抗癫痫药的应用原则抗癫痫药的应用原则对症选药对症选药剂量渐增剂量渐增过渡交替过渡交替久用慢停久用慢停抗癫痫药的选择抗癫痫药的选择发作类型发作类型选用药物选用药物大发作大发作和局限性发作局限性发作小发作小发作精神运动性发作精神运动性发作癫痫持续状态癫痫持续状态苯妥英钠苯妥英钠、苯巴比妥、苯巴比妥、丙戊酸钠、丙戊酸钠、卡马西平卡马西平丙戊酸钠、丙戊酸钠、乙琥胺乙琥胺、地西泮、氯硝西泮、地西泮、氯硝西泮卡马西平卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、苯妥英钠、苯巴比妥地西泮地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、苯巴比妥、苯妥英钠抗惊厥药抗惊厥药惊厥（惊厥（eclampsiaeclampsia）：各种原因引起的中枢神经）：各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。的强烈收缩。巴比妥类、水合氯醛、地西泮。巴比妥类、水合氯醛、地西泮。神经化学传递和骨骼肌收缩均需神经化学传递和骨骼肌收缩均需CaCa2+2+参与。参与。MgMg2+2+与与CaCa2+2+由于化学性相似，可以特异地竞争由于化学性相似，可以特异地竞争CaCa2+2+受点，拮抗受点，拮抗CaCa2+2+的作用，抑制神经化学传递和骨骼的作用，抑制神经化学传递和骨骼肌收缩，从而使肌肉松弛。肌收缩，从而使肌肉松弛。药理作用药理作用过量过量呼吸抑制、血压骤降呼吸抑制、血压骤降死亡。死亡。静注氯化钙静注氯化钙拮抗拮抗MgMg2+2+作用作用硫酸硫酸镁1.中枢神经系统中枢神经系统:抑制中枢抑制中枢2.抗惊厥作用抗惊厥作用:阻断神经阻断神经-肌肉接头的传递肌肉接头的传递,骨骼肌松弛。骨骼肌松弛。3.心血管系统心血管系统:抑制心脏，舒张外周血管平滑肌抑制心脏，舒张外周血管平滑肌,可使血可使血压下降。压下降。用于用于：子痫、破伤风致的惊厥：子痫、破伤风致的惊厥高血压危象高血压危象口服导泄口服导泄也作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失。过也作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失。过量时，引起呼吸抑制、血压骤降以至死亡。量时，引起呼吸抑制、血压骤降以至死亡。作用和用途作用和用途 目的要求熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应。戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应。了解硫酸镁的作用、应用和不良反应。了解硫酸镁的作用、应用和不良反应。1、目前用于癫痫持续状态的首选药为、目前用于癫痫持续状态的首选药为A、三唑仑、三唑仑B、苯巴比妥、苯巴比妥C、水合氯醛、水合氯醛D、地西泮、地西泮E、奥沙西泮、奥沙西泮2、大仑丁抗癫痫作用的机制、大仑丁抗癫痫作用的机制A、抑制癫痫病灶向周围高频放电、抑制癫痫病灶向周围高频放电B、稳定膜电位，阻止癫痫病灶异常放电的扩散、稳定膜电位，阻止癫痫病灶异常放电的扩散C、加速、加速Na+、Ca2+内流内流D、高浓度激活神经末梢对、高浓度激活神经末梢对GABA的摄取的摄取E、以上均不是、以上均不是3、对癫痫复杂部分性发作的首选药是、对癫痫复杂部分性发作的首选药是A、乙琥胺、乙琥胺B、苯巴比妥、苯巴比妥C、卡马西平、卡马西平D、硝西泮、硝西泮C、戊巴比妥、戊巴比妥4、对癫痫小发作的首选药是、对癫痫小发作的首选药是A、乙琥胺、乙琥胺B、苯巴比妥、苯巴比妥C、卡马西平、卡马西平D、硝西泮、硝西泮E、戊巴比妥、戊巴比妥5、对惊厥治疗无效的药物是、对惊厥治疗无效的药物是A、苯巴比妥、苯巴比妥B、地西泮、地西泮C、氯硝西泮、氯硝西泮D、口服硫酸镁、口服硫酸镁E、注射硫酸镁、注射硫酸镁6、在抗癫痫药物中具有抗心律失常作用的是、在抗癫痫药物中具有抗心律失常作用的是A、苯妥英钠、苯妥英钠B、卡马西平、卡马西平C、三唑仑、三唑仑D、苯巴比妥、苯巴比妥E、乙琥胺、乙琥胺（一）填空题（一）填空题1、抗癫痫药物中还具有抗心律失常作用的药物是、抗癫痫药物中还具有抗心律失常作用的药物是。2、癫痫持续状态的首选药是、癫痫持续状态的首选药是。3、苯妥英钠是肝药酶、苯妥英钠是肝药酶。4、失神小发作的首选药是、失神小发作的首选药是。5、硫酸镁的抗惊厥作用主要是由于拮抗了、硫酸镁的抗惊厥作用主要是由于拮抗了的作用。的作用。思考题：思考题：1.1.抗癫痫药物作用机制是什么？抗癫痫药物作用机制是什么？2.2.常见抗癫痫药物有哪些？各适合于何种类型的癫痫常见抗癫痫药物有哪些？各适合于何种类型的癫痫病病3.3.苯妥英钠抗癫痫的机制、应用及不良反应。苯妥英钠抗癫痫的机制、应用及不良反应。抗癫痫药的选用抗癫痫药的选用控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。精神运动性发作，卡马西平是主药。精神运动性发作，卡马西平是主药。局限发作大发作，苯妥英钠鲁米那；局限发作大发作，苯妥英钠鲁米那；小发作选乙琥胺，持续状态推安定。小发作选乙琥胺，持续状态推安定。慢加剂量停药渐，坚持用药防骤停。慢加剂量停药渐，坚持用药防骤停。