病历处方书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊病历、门诊处方、住院病历规范,庞芳河,门诊初诊病历的质量要求,一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。,主诉,主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况,发病时间要与主诉时间相符,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；,伴发症状；,诊治过程和疗效；,即往史,特殊即往病史,与本次病变有关的病史,无特殊需注明,专科检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）,与本病有鉴别意义的阴性体征,必要的辅助检查项目和结果,诊断,诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；,处理过程、处理效果；,药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；,处理后注意事项等；,签名,全名；,字体清楚，易辨认；,门诊病历格式,2000-11-17 *科 初诊,*（主诉内容，顶格书写）,*（现病史内容第一行空两格书写）,*（第二行起顶格书写）,既往史：*（既往史内容顺序书写）,检查：*（顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,*（辅助检查一内容，顶格书写）,*（辅助检查二内容，顶格书写）,诊断：1、*,2、*,处理：1、*（顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,2、*（顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,*（签名，在右下方书写,）,复诊病历的质量要求,内容：,就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。,注意事项,病历一律用蓝黑水笔书写,日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；,书写不得越格，跨线,门诊中、西药处方的质量要求,一般项目填写完整，规范；,年龄（成年用,XX,岁，小儿用天、月表示）,必须用蓝黑水笔书写,诊断名称,须有“,R”,或“,RP”,标记。,药名可用中文、拉丁文或英文书写,必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名,药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，,用药恰当，配伍合理。,签全名，易于辨认。,处方书写规范,RP,Tab,Metronidazol,0.220,Sig,0.2,tid,Sol 0.1%,Hibitane,500ml1,瓶,Sig,15ml,含,漱,qid,牙周康片 50,mg100,Sig,100mg,qid,住院病历的质量要求,内容包括：,主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史,体格检查、实验室和器械检查,摘要,诊断,病历书写注意,现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）,体格检查生命征四项齐全,肺、心、腹应有四诊，顺序正确,病程记录,入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录,首次病程记录有诊断依据和诊疗计划,入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称,病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据,手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录,手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名,出院病历在7天内整理好送病案室,有,下列情况之一为丙级病历,1、无病程记录,2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录,3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者,死亡病历无死亡记录。,