抗癫痫与惊厥药.ppt

第第1717章章抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药定义定义：是大脑局部病灶神经元兴奋性过高,产 生异常高频电,并向周围扩布而引起的大脑功能失调综合征。癫痫是一种什么样的疾病？癫痫是一种什么样的疾病？概述表现：运动、感觉和精神异常等，发作时易导致意外事故。并伴有异常脑电图。清醒状态和癫痫状态的脑电波比较清醒状态和癫痫状态的脑电波比较癫痫癫痫状态状态安定安定清醒清醒状态状态n 类型类型n 1 部部分分性性发发作作:仅仅限限于于一一侧侧大大脑脑的的某某一一部部分分,表表现现大大脑脑局局部部功功能能紊紊乱乱症症状状.n (1)单单纯纯部部分分性性发发作作:局局灶灶性性癫癫痫痫(或或局局限限性性发发作作),只只表表现现为为局局部部肢肢体体运动或感觉障碍运动或感觉障碍,发作不超过发作不超过1分钟分钟,意识多不受影响意识多不受影响;n (2)复复杂杂部部分分性性发发作作:精精神神运运动动性性发发作作,主主要要表表现现为为阵阵发发性性精精神神失失常常,伴有意识障碍伴有意识障碍,发作持续时间长短不一。发作持续时间长短不一。n2 全身性发作全身性发作:异常放电累及全脑异常放电累及全脑,意识丧失。意识丧失。n (1)强强直直阵阵挛挛性性发发作作:又又称称大大发发作作。病病人人突突然然意意识识丧丧失失,摔摔到到在在地地,口口吐吐白白沫沫,牙牙关关紧紧闭闭,四四肢肢抽抽搐搐,出出现现全全身身肌肌肉肉强强直直性性痉痉挛挛,约约20秒秒后后转转入入阵阵挛挛,持持续续数数分分钟钟。如如发发作作频频繁繁,间间歇歇期期短短,患患者者持持续续昏昏迷迷,则则称称为为癫癫痫痫持续状态。持续状态。n (2)失失神神性性发发作作:即即小小发发作作,以以突突然然神神志志丧丧失失为为主主要要表表现现,持持续续530秒秒钟钟,不出现抽搐不出现抽搐,清醒后对发作无记忆。清醒后对发作无记忆。n (3)肌肌阵阵挛挛性性发发作作:突突然然、短短暂暂、快快速速的的肌肌肉肉收收缩缩,可可遍遍及及全全身身,也也可可局局限于面部、躯干或四肢。限于面部、躯干或四肢。治疗策略：治疗策略：抑制癫痫灶突发的异常的放电抑制癫痫灶突发的异常的放电防止异常放电往皮层周围扩散防止异常放电往皮层周围扩散药物治疗目的：药物治疗目的：减少或防止发作减少或防止发作药物的作用方式药物的作用方式1.1.作用于离子通道：稳定细胞膜、抑制去极化作用于离子通道：稳定细胞膜、抑制去极化2.2.加快加快GABAGABA能神经元递质的转运能神经元递质的转运3.3.抑制兴奋性氨基酸能神经元递质的转运抑制兴奋性氨基酸能神经元递质的转运抗癫痫药和抗惊厥药分类抗癫痫药和抗惊厥药分类作用于离子通道作用于离子通道提高提高 GABA转运转运 Na+:苯妥因钠苯妥因钠,酰氨咪嗪酰氨咪嗪,拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯丙戊酸钠丙戊酸钠Ca+:乙琥胺乙琥胺丙戊酸钠丙戊酸钠苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类丙戊酸钠丙戊酸钠 GabapentinVigabatrin托吡酯托吡酯Felbamate Na+:针对肌阵挛性与针对肌阵挛性与局限性发作局限性发作Ca+:针对失神性发作针对失神性发作对大发作、部分性发作，对大发作、部分性发作，肌阵挛发作有效肌阵挛发作有效苯妥英钠苯妥英钠 Phenytoin Sodium药理作用与应用药理作用与应用1抗癫痫：抗癫痫：n是治疗大发作、局限性发作的是治疗大发作、局限性发作的首选药；对首选药；对小发作无效小发作无效n 起效慢（连用起效慢（连用610天才达有效血浓度）天才达有效血浓度）作用机制作用机制1.1.膜稳定作用膜稳定作用 阻断阻断Na+、Ca2+通道通道抑制抑制Na+、Ca2+内流内流稳定膜电位稳定膜电位阻止阻止 癫痫病灶异常放电向皮层的癫痫病灶异常放电向皮层的扩散扩散抗癫痫发作抗癫痫发作PTN苯妥因苯妥因CTRL对照对照EPSP兴奋性突兴奋性突触后电位触后电位2治疗中枢疼痛综合征治疗中枢疼痛综合征n抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的高频放电所致疼痛高频放电所致疼痛n如三叉神经痛、舌咽神经痛等如三叉神经痛、舌咽神经痛等3抗心律失常抗心律失常n主要通过阻滞主要通过阻滞Na+通道所引起通道所引起体内过程体内过程口服吸收慢而不规则，达峰时间为口服吸收慢而不规则，达峰时间为312 h，连续服药（连续服药（0.30.6g/日）日）610天才达有效浓天才达有效浓度（度（10g/ml）本品于血中浓度个体差异大，故剂量要个别化本品于血中浓度个体差异大，故剂量要个别化本品针剂（本品针剂（pH10）仅能）仅能iv，不能，不能im血药浓度血药浓度10g/ml，恒量消除，恒量消除，t1/22060 h血药浓度不成比例地升高，易中毒，应血药浓度不成比例地升高，易中毒，应作血药浓度监测作血药浓度监测不良反应不良反应1、刺激性：、刺激性：PO：胃肠症状：胃肠症状 iv：静脉炎：静脉炎2、牙龈增生：、牙龈增生：多见于儿童少年，发生率多见于儿童少年，发生率20%。n与刺激牙龈结缔组织增生有关，停药与刺激牙龈结缔组织增生有关，停药36月月自行消退自行消退3神经系统反应：神经系统反应：血药浓度血药浓度20g/ml时发生时发生n小脑小脑前庭神经功能失调前庭神经功能失调n眩晕、共济失调、眼球震颤眩晕、共济失调、眼球震颤n40g/ml，精神错乱，精神错乱n50g/ml，严重昏睡、昏迷，严重昏睡、昏迷4巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血n久用抑制叶酸吸收与代谢，抑制二氢叶酸还久用抑制叶酸吸收与代谢，抑制二氢叶酸还原酶所致原酶所致n防治：甲酰四氢叶酸防治：甲酰四氢叶酸5.过敏反应过敏反应n 皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再障等皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再障等药物相互作用药物相互作用苯妥英钠为苯妥英钠为肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂，能加速多种药物代谢，能加速多种药物代谢，使其疗效下降使其疗效下降苯妥英钠本身被肝药酶代谢，与药酶抑制剂或诱苯妥英钠本身被肝药酶代谢，与药酶抑制剂或诱导剂合用时都会影响其疗效导剂合用时都会影响其疗效卡马西平（酰胺咪嗪）卡马西平（酰胺咪嗪）Carbamazepine1抗癫痫作用抗癫痫作用n抑制癫痫病灶高频放电往周围脑组织扩散（机抑制癫痫病灶高频放电往周围脑组织扩散（机制与苯妥因钠相似）制与苯妥因钠相似）n广谱抗癫痫药广谱抗癫痫药n为单纯性局限性发作和大发作的首选药之一，为单纯性局限性发作和大发作的首选药之一，还用于复合性局限性对大发作和小发作还用于复合性局限性对大发作和小发作2治疗三叉神经痛与舌咽神经痛治疗三叉神经痛与舌咽神经痛n 优于苯妥英钠优于苯妥英钠3抗抑郁、狂躁作用抗抑郁、狂躁作用 苯巴比妥苯巴比妥抑制其异常放电和冲动扩散抑制其异常放电和冲动扩散n增加增加GABA介导的介导的Cl-内流，降低膜兴奋性内流，降低膜兴奋性n阻断阻断Na+和和Ca2+（L和和N），较高浓度），较高浓度n阻断突触前膜阻断突触前膜Ca2+的摄取，减少的摄取，减少Ca2+依赖性的依赖性的神经递质（神经递质（NE、Ach和谷氨酸等）的释放和谷氨酸等）的释放除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态状态因中枢抑制作用明显，均不作为首选药因中枢抑制作用明显，均不作为首选药临床应用临床应用乙琥胺乙琥胺 Ethosuximide仅对失神性发作有效仅对失神性发作有效能选择性阻断丘脑神经元中能选择性阻断丘脑神经元中T T型型CaCa2+2+通道，从而通道，从而抑制失神性发作的起搏电流抑制失神性发作的起搏电流丙戊酸钠丙戊酸钠 Sodium Valproate为广谱抗癫痫药为广谱抗癫痫药n对大发作不及苯妥英钠及苯巴比妥对大发作不及苯妥英钠及苯巴比妥n对失神性发作优于乙琥胺，但因肝毒性而不对失神性发作优于乙琥胺，但因肝毒性而不作为首选作为首选n对复杂部分性发作与卡马西平相似对复杂部分性发作与卡马西平相似是大发作合并小发作时的是大发作合并小发作时的首选药首选药作用机制作用机制与增强与增强GABA能能N的功能有关的功能有关根据：根据：n用药阻断用药阻断GABA受体或阻断受体或阻断GABA合成均可诱合成均可诱发动物惊厥发动物惊厥n分别给大鼠予丙戊酸钠（分别给大鼠予丙戊酸钠（VPA）200及及400 mg/kg 脑内脑内GABA（30%及及46%）n给小鼠给小鼠ip上述剂量上述剂量VPA脑内脑内GABA有相似有相似n 脑内脑内GABA与其抗声源性发作强度相平衡与其抗声源性发作强度相平衡n用用VPA的癫痫病人血浆及脑脊液内的癫痫病人血浆及脑脊液内GABA以上结果提示：以上结果提示：GABA抗惊厥抗惊厥现已证明：现已证明：VPA GABA转氨酶活性转氨酶活性GABA破坏破坏 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性GABA生成生成苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮地西泮 癫痫持续状态癫痫持续状态(首选）首选）iv(1mg/min)iv(1mg/min)硝西泮硝西泮 肌阵挛性癫痫、不典型失神性发作肌阵挛性癫痫、不典型失神性发作氯硝西泮氯硝西泮 各型癫痫各型癫痫氟桂利嗪：氟桂利嗪：强效钙拮抗药，选用于各型癫痫，强效钙拮抗药，选用于各型癫痫，尤其对局限性发作、大发作效果好。其优点是尤其对局限性发作、大发作效果好。其优点是毒性小毒性小抗痫灵：抗痫灵：广谱抗癫痫药，对大发作效果明显广谱抗癫痫药，对大发作效果明显拉莫三嗪拉莫三嗪：对其他药物不能控制的局限性发作、：对其他药物不能控制的局限性发作、大发作、非典型失神性发作以及儿童肌阵挛性大发作、非典型失神性发作以及儿童肌阵挛性发作有不同程度的疗效发作有不同程度的疗效托吡酯：托吡酯：难治性癫痫，作为辅助治疗药物难治性癫痫，作为辅助治疗药物抗癫痫药应用注意抗癫痫药应用注意除去病因：如对脑瘤、脑寄生虫病作手术治疗除去病因：如对脑瘤、脑寄生虫病作手术治疗越早治疗越好越早治疗越好对症下药，单一型发作先试用一种药，混合型对症下药，单一型发作先试用一种药，混合型发作合并用药发作合并用药从低剂量开始，逐步增到合适剂量从低剂量开始，逐步增到合适剂量要长期用药，不能将要替换的药物突然停用要长期用药，不能将要替换的药物突然停用勿突然停药（大发作减药过程至少一年，其他勿突然停药（大发作减药过程至少一年，其他66个月）个月）注意药物不良反应的发生注意药物不良反应的发生 n 常用的抗惊厥药有：常用的抗惊厥药有：n 巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药惊厥：惊厥：是由于多种原因引起的中枢神经系统过度是由于多种原因引起的中枢神经系统过度 兴奋的一种症状。兴奋的一种症状。表现表现 ：全身骨骼肌不自主的强烈收缩。全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中和中 枢兴奋药中毒枢兴奋药中毒硫酸镁硫酸镁（Magnesium Sulfate）PO：1导泻：导泻：20g/次次2利胆：利胆：33%10ml tid 胆囊炎胆囊炎im或或iv：1抗惊厥：中枢抑制、肌肉松弛抗惊厥：中枢抑制、肌肉松弛竞争性对抗竞争性对抗Ca2+，从而抑制，从而抑制Ach的释放的释放2舒张血管、舒张血管、BP适应症适应症子痫、破伤风子痫、破伤风高血压危象高血压危象不良反应不良反应过量呼吸抑制、过量呼吸抑制、BP解救：解救：CaCl2 iv 慢注慢注思考题思考题抗癫痫药物作用机制是什么？抗癫痫药物作用机制是什么？常见抗癫痫药物有哪些？各使用于何种类型的癫常见抗癫痫药物有哪些？各使用于何种类型的癫痫？痫？硫酸镁抗惊厥的机制是什么？硫酸镁抗惊厥的机制是什么？